Неинвазивни кардиологични методи и тяхното приложение в амбулаторната практика
А. Дашева-Димитрова
НКБ – София; МЦ “Първа детска консултативна клиника“ – София
Рутинните неинвазивни изследвания, които спомагат за диагностичното уточняване на педиатричните пациенти в амбулаторни условия, са електрокардиограма (ЕКГ), 24-часов ЕКГ холтер, ехокардиография (ЕхоКГ), рентгенография, измерване на артериално налягане (АН) и 24-часов холтер за проследяване на АН.
Електрокардиограма
Представлява графично изображение на усилени електрически потенциали, генерирани от сърцето и регистрирани на движеща се хартия. В този аспект ЕКГ е предаване на волтажно- времеви сигнали. Във физиологичните основи на ЕКГ стои разбирането, че електрическата деполяризация се разпространява през мускулатурата. Сърцето се разглежда като голям дипол, разположен в проводна среда – тялото.
Стандартните ЕКГ отвеждания са 12, като от тях І, ІІ, и ІІІ са двуполюсни (фиг.1), aVR, аVL, аVF са еднополюсни периферни и 6 са еднополюсни прекордиални (гръдна програма).
ЕКГ в детската възраст се променя в зависимост от промените, които настъпват при израстването на детето. При новороденото спада белодробното съдово съпротивление, а се повишава системното съпротивление при неподготвена лява камера. Периодът на детството представлява преход от деснокамерно към левокамерно преобладаване. Едва в юношеството се установява възрастовият тип ЕКГ.
Фиг.1 Отвеждания от крайниците (по M.Park, 2008)
ЕКГ дава информация за ритъмни и проводни нарушения, както и за обременяване на предсърдия и камери. 24-часовият ЕКГ холтер регистрира честотните вариации за денонощието, съобразно възрастта на пациента (табл.1) и двигателното натоварване, наличието на ритъмни и проводни нарушения, базирайки се на основните ЕКГ параметри (фиг.2).
Интерпретацията на резултатите от изследването позволява да се определят патологичните отклонения и да се прецизират препоръките за двигателна активност, активен спорт, необходимост от медикаментозна терапия, контрол и проследяване.
Информацията от ЕКГ обаче не позволява специфична диагностика и затова е необходимо провеждането и на други неинвазивни тестове с цел диагностично уточняване на пациентите.
Табл.1 Нормални стойности на сърдечната честота според възрастта
| Възраст | Сърдечна честота: вариации, средна честота |
| 0-3 мес. | 100–180 (120) |
| 3-12 мес. | 100-180 (150) |
| 1-9 год. | 70-120 (100) |
| 9–16 год. | 50–100 (75) |
| над 16 год. | 50-90 (70 ) |
Фиг. 2 Основни ЕКГ параметри
Ехокардиография
През 1953 г.Edler и Herz за пръв път прилагат ултразвуково изследване в кардиологията. Масово клинично приложение ЕхоКГ придобива едва след 1962 г., като заслугата за това е на Sohn, Nanda, Feigenbaum, Keith и др. Навлизането на ЕхоКГ при деца става през 60-те години на миналия век и е свързано с името на Lundstrom.
Eхокардиографията може да бъде едно- и двуразмерна. Едноразмерната ЕхоКГ позволява оценка на сърдечните размери и на камерната функция. Най-същественото предимство на едноразмерната ЕхоКГ е прецизното измерване във времето и високата разрешителна способност в аксиална посока. Основният недостатък е липсата на пространствени изображения на изследваните структури. Това пък е основното предимство на двуразмерната ЕхоКГ – възможността за множество достъпи в различни срезове. Стандартните позиции на трансдюсера са: парастернален (вляво от стернума), апикален (от сърдечния връх), субксифоидален или субкостален (под процесус ксифоидеус), супрастернален (от фоса югуларис). Срезовете са ориентирани най-общо по анатомичната надлъжна и напречна ос на сърцето. Сегментарният подход в детската ЕхоКГ изисква последователен и системен анализ на предсърдия, камери и големи съдове.
Чрез двуразмерната ЕхоКГ е възможно диагностицирането на вродени и придобити сърдечни малформации, възпалителни заболявания на перикарда, миокарда и ендокарда на сърцето, по-редки заболявания – тумори, съединително-тъканни заболявания, твърде често съпроводни с малформативни синдроми – Marfan, Turner и др. Цветният доплер заедно с пулсовият и континуален доплер позволяват прецизиране на диагнозата и определяне на поведението.
Доплеровата ЕхоКГ е неинвазивен метод за утразвуков анализ на кръвотока в сърдечно-съдовата система. Във физиката е известно явлението доплеров ефект. То стои в основата на доплеровата ЕхоКГ. През 1842 г. Doppler описва закономерност за „изместване” на честотната характеристика на отразения от движещ се обект сигнал.
Днес доплер ЕхоКГ е неизменна част от протокола на ехокардиографското изследване. Използват се два вида доплер – пулсиращ и континуален. Пулсиращият доплер е с ограничена възможност за измерване на високи скорости, докато континуалният (непрекъснат) доплер е дълбочинно неселективен. Рядко в амбулаторни условия се прилага триразмерна ЕхоКГ, която е особено ценна при наличието на сложни комплексни сърдечни малформации.
Особено важен е изборът на трансдюсер. При новородени и кърмачета се използват високочестотни трансдюсери (7 и 5 MHz). Те са с повишена разделителна способност, но за сметка на намалено проникване през тъканите. При големи деца и възрастни е оптимален изборът на трансдюсер с честота 2.25-3 MHz.
Рентгенография
Дава информация за размера на сърдечната сянка и конфигурация, както и оценява белодробния рисунък – усилен или намален. Кардио-торакалният индекс (КТИ) в норма е 0.5. Изключение може да има при здрави новородени, където индексът е 0.6.
Кардио-торакалният индекс се изчислява по формулата:
КТИ = (A + B)/C, където А+В е най-големият хоризонтален диаметър на сърцето, а С – най-големият вътрешен диаметър на гръдния кош (фиг.3).
Фиг.3 Кардиоторакален индекс (по M. Park, 2008)
На профилната рентгенография при стесняване на ретростерналното пространство предполагаме дилатация на предно разположената, най-често дясна камера. При стеснено ретрокардиално пространство говорим за дилатация на задно разположената камера, най-често лява.
Холтер за 24 часа
Проследяването на АН се интерпретира въз основа на дефинирани пeрсентили на налягането, съобразно пола, възрастта и ръста на децата. Отчитат се средното АН за денонощието, дневният и нощният период, както и честотните вариации. За хипертония говорим при стойности на систолното и/или диастолното АН постоянно над 95-ти персентил (табл. 2). Според препоръките на европейското дружество по кардиология терминът прехипертония е заменен с „високо нормално” АН
Табл.2. Определение и класификация на артериалната хипертония при деца и юноши
| Клас | Персентил на САН и/или ДАН |
| Нормално | <90 персентил |
| Високо-нормално (или прехипертония) | >90 до <95 персентил*При юноши с АН >120/80 дори под 90 персентил от нормата |
| Хипертония 1-ва степен | 95 до 99 персентил +5 mmHg |
| Хипертония 2-ва степен | >99 персентил +5 mmHg |
*При юноши с АН >120/80 дори под 90 персентил от нормата
Артериалното налягане се измерва по два метода – аускултаторен и осцилометричен. При аускултаторния метод измерването на АН се основава на общоизвестния способ на Коротков за фазите на систолното и диастолно АН. Този метод се препоръчва в лекарския кабинет и трябва да се извършва при всички деца над тригодишна възраст. Използва се подходящ размер на маншета според ширината на ръката (40% от обиколката) и дължината й (4х8 см, 6х12 см, 9х18 см, 10х24 см), за да покрие 80-100% от обиколката на ръката.
Осцилометричният метод е въведен по-късно. При него систолното и диастолното АН не се измерват директно, а се изчисляват въз основа на алгоритъм, базиран на колебанията на АН. Стойностите на АН, установени по осцилометричния метод, обикновено са по-високи. Затова при установена по този начин хипертония, диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез аускултаторния метод. Осцилометричното мониториране трябва задължително да става чрез устройства, преминали сертифициране.
Амбулаторното мониториране на АН спомага за изключване на феномена „хипертония на бялата престилка” и обратното явление – „маскирана хипертония”.
Комплексната оценка на състоянието на пациента с възможност за извършване на някои от неинвазивните методики позволяват да се изгради правилно поведение.
В практически аспект при наличие на шумова находка при детето се препоръчва минимален набор от изследвания – ЕКГ и ЕхоКГ. Оплакванията от гръдна болка също изискват на първо време извършването на тези изследвания. Ако те не показват патологични отклонения, възможно е да се направи и рентгенография. При наличие на „прескачане” на сърцето, сърцебиене, неясни състояния на колапс или синкоп (кратковременна, бързопреходна загуба на съзнание) се препоръчва ЕКГ холтер. Оплакванията от главоболие може да са свързани и с повишено АН, налагащо измерване или мониториране.
Библиография:
- Велковски, И. Ехокардиография в детската възраст. Медицина и физкултура, под ред. на проф. Д. Величкова, София, 1992.13–19.
- Маринов, Л. Препоръки за поведение при деца и юноши с високо артериално налягане на Европейското дружество по хипертония, изд. График, Варна, 2012. 5–15.
- Kimball T., E. Michelfelder : Echocardiography. In: Allen H., D. Driscoll, R. Shaddy, T. Feltes: Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children and Adolescents: Including the Fetus and Young Adults, 7th Ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 96–164.
- Park M. Pediatric Cardiology for Practitioners 5th ed., Mosby, 2008. 70–126,133–158.
N/A: Пета мултифасетна конференция върху детското развитие