Ваксините срещу човешки папилома вирус – позиция на Световната здравна организация

През април 2014 година Стратегическата консултативна група на експертите по имунизация (SAGE) към Световната здравна организация обобщи най-новите проучвания в областта на ваксините срещу човешките папилома вируси (HPV) и промените във ваксиналните програми за жени. Което послужи за основа за изработване на позицията на СЗО относно прилагането на ваксини срещу заболявания, причинени от човешки папилома вирус. Документът се фокусира предимно върху превенцията на рака на маточната шийка, но също така разглежда и по-широк спектър от ракови и други заболявания, предотвратими чрез HPV ваксинация.

Ето и обобщението на Стратегическата консултативна група на експертите по имунизация.

HPV-свързан цервикален рак при жени

Продължителните инфекции, причинени от онкогенен, високорисков HPV щам, са пряко свързани с развитието на рак на маточната шийка. Рискът от развитие на плоскоклетъчен карцином на шийката на матката нараства около 400 пъти след инфекция с HPV-16 и около 250 пъти след инфекция с HPV-18, в сравнение с риска при незаразени жени. В периода 1940-2007 г. при диагностициране на инвазивен цервикален рак най-често установяваните типовете човешки папилома вирус са 16 и 18 (HPV-16 – от 61.5% до 62.1%, и HPV-18 – от 6.9% до 7.2% ).

HPV типове 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 са изолирани в приблизително 90% от случаите на плоскоклетъчен карцином, показали положителен резултат при анализ за установяване на папилома вирусна ДНК.

Заразяването с някои специфични HPV типове, се приема за причинител на рак на ануса, орофаринкса, вулвата, вагината и пениса. Честотата на тези онкологични заболявания е много по-ниска в сравнение с честотата на рака на шийката на матката (заболеваемостта от рак на ануса в световен мащаб е 1 на 100 000 души или около 27 000 случая годишно). 80% от случаите на плоскоклетъчен анален рак се дължат от заразяване с HPV-16.

Имунен отговор след заразяване с HPV

Средното време за сероконверсия след заразяване с HPV е приблизително 8-12 месеца, тъй като времето за имунологичен отговор зависи от индивидуалните особености на организма и от типа на HPV. Обикновено HPV инфекциите се ограничават до вътреепителния слой на лигавицата и не предизвикват бурен имунен отговор. Образуват се антитела срещу L1-вирусния протеин.

Обикновено при 70%-80% от жените след заразяване бавно се повишава нивото на антителата към попадналия в организма антиген.

Но засега няма ясни данни, които да доказват, че след заразяване с HPV се изгражда защита срещу повторно заразяване. Заразяването с попилома вирус и самоочистването на организма намалява риска от повторна инфекция със същия тип HPV, но не създава имунитет срещу други HPV типове.

При жени с продължителна HPV инфекция, гениталните вътреепителни неоплазии на маточната шийка стават клинично забележими в рамките на няколко месеца или най-късно до една година.

Ваксини

Към момента се прилагат два вида профилактични ваксини за предотвратяване на заболявания, свързани с HPV: четиривалентна ваксина и двувалентна ваксина. И двата вида ваксини са насочени срещу онкогенните типове на човешкия папилома вирус.

Серологичният отговор след ваксинация е много по-силен (от 1 до 4 пъти) в сравнение с отговора след естествена инфекция с НРV. Причините за различния имунен отговор все още не са напълно изяснени, но се предполага, че след прилагане на парентерална ваксина се получава по-добро активиране на клетките в лимфните възли, в сравнение с активирането при реална инфекция на лигавицата.

Кръстосана защита

Когато всички дози от HPV ваксината са приложени в съответствие с имунизационния график, се наблюдава и появата на т.нар. кръстосана защита срещу типове НРV, които не са включени във ваксината.

Двувалентната ваксина индуцира силен имунен отговор (> 50%) срещу HPV типове 31, 33, 45 и 52, а четиривалентната – срещу типове 31, 33 и 35.

При двувалентната ваксина се наблюдава по-висока кръстосана защита в сравнение с четиривалентната.

Безопасността на ваксините

Глобалния експертен съвет по безопасността на ваксините (GACVS) към СЗО редовно разглежда доказателствата за безопасността на HPV ваксините.

Според становище на Глобалния експертен съвет по безопасността на ваксините от март 2014, и двете ваксини имат отличен профил на безопасност.

След поставяне на HPV ваксина най-често срещаната нежелана реакция е болка на мястото на инжектирането, докладвана при 80% от имунизираните, както с двувалентна, така и с четеривалентна ваксина.

За силна болка (спонтанна болка или болка, която пречи на нормалната активност) съобщават около 6% от ваксинираните.

При предлицензионните плацебо-контролирани клинични изпитвания на четиривалентната ваксина се наблюдават следните реакции на мястото на инжектирането: болка (84%), еритема (<25%) и подуване (25%). За болка се съобщава и в плацебо-групата, като след инжектиране на физиологичен разтвор от болка се оплакват 49%, а след инжектиране на плацебо, съдържащо алуминий – 75%.

За подобни локални нежелани реакции се съобщава и при тестовете с двувалентната HPV ваксина – 78% от ваксинираните изпитва болка на мястото на инжектирането в сравнение с 52% от тези, на които е инжектиран само адювант или 59% от тези, които са ваксинирани срещу хепатит А.

В предлицензионните проучвания не се съобщава за сериозни нежелани реакции след имунизация нито при дувалентната, нито при четиривалентната ваксина.

Постлицензионното клинично изпитване на ваксините включва рандомизирано сравнително кохортно проучване върху безопасността на четиривалентната и на двувалентната ваксини при жени на възраст от 18 до 45 години.

Появата на системни нежелани реакции е отчетена на седмия и на трийсетия ден след поставяне на ваксината. Не са открити клинично значими разлики между ваксинираните групи (четиривалентна срещу двувалентни) по отношение на нова поява на хронични заболявания, в това число и на автоимунни заболявания.

Проследяване на кохортата 18 месеца след последната доза на HPV ваксина също показва сходни резултати и при двете групи.

Анализът на данните от постлицензионното проучване за безопасност на двувалентната ваксина показва, че четири години след поставянето на ваксината не се наблюдава тенденция за повишаване на честотата на имуномедиирани заболявания. Наблюдаваните случаи на парализа на Бел и потвърдените случаи на синдром на Гилен-Баре са в очаквания диапазон в общата популация. Въпреки че наличната информация относно безопасността и имуногенността на HPV ваксините при лица с HIV инфекции е ограничен, ваксинирането с HPV изглежда не усложнява състоянието им.

Първични и вторични целеви групи

За профилактика на рака на маточната шийка СЗО посочва като първична целева група за ваксинация всички момичета на възраст между 9 и 13 години. Желателно е имунизацията да бъде направена на момичетата преди да станат сексуално активни, тъй като HPV ваксините са най-ефективни преди организмът да е бил изложен на атака на вируса. HPV ваксинацията на мъжете като профилактична мярка спрямо рака на маточната шийка не се приема за приоритет, особено в региони с ограничени финансови ресурси.

Експертите определят като приоритети в превенцията на рака на маточната шийка навременната ваксинация на младите жени, високото ваксинално покритие и поставянето на всички дози от ваксината.

Промени във ваксиналните програми за жени

На базата на доклада на Стратегическата консултативна група на експертите по имунизация СЗО промени своята предишна препоръка за тридозов прием на ваксината на двудозов, с по-голям интервал между дозите, което ще улесни изпълнението на ваксиналната програма.

И за двете HPV ваксини – двувалентната и четеривалентната, сe препоръчва двудозов прием с интервал между дозите 6 месеца, когато се ваксинират момичета по-млади от 15-години. За жени на възраст над 15 години, както и за тези с имунодефицит или налична HIV инфекция (независимо от това дали са подложени на антиретровирусна терапия), се препоръчва тридозов прием (0, 1-2 месеца, 6 месеца).