Остра и хронична болка в тазобедрената става в детска възраст: диагностичен подход
М. Дикова
СБАЛО, МУ – София
Болката в тазобедрена става e тревожен симптом в детска възраст. Понякога тя създава сериозни диагностични затруднения, които произтичат от това, че:
- тазобедрената става е дълбоко разположена анатомично, което предполага възможности за засягане на различни структури – кост, хрущял, синовия и серозни бурси;
- болката по правило ирадиира към коляното;
- ставата е трудна за изследване;
- патологичният процес се появява върху една става в развитие;
- забелязва се промяна в походката до невъзможност за самостоятелно ходене, което е мъчително безпокойство за родителите и проблем за дететo
Елементи на клиничната диагноза
Възрастта, в която се появява болката, е един от ключовите анамнестични фактори. Нейната характеристика – сутрешна или нощна, постоянна или при натоварване, е важна за изграждане на диагностичното поведение. Температурата е другият съществен показател. Търси се и анамнеза за травма, остро или постепенно начало на симптомите, локализация, системни прояви, постоянно или периодично накуцване.
Общият клиничен преглед и прегледът на опорно-двигателната система се осъществяват, като детето се изследва в право (при възможност), седнало и легнало положение, по гръб и по корем, двустранно и сравнително, търсят се ограничения в активните и пасивните движения на засегнатата става, прави се преглед на гръбначния стълб и се изследва походката.
Лабораторните тестове, които включват изследване на показателите за възпаление, са общоприето правило. Ставната ехография и рентгенологичното изследване на тазобедрените стави са доказана ежедневна практика. ЯМР, костна сцинтиграфия и компютърна томография са следващите клинични решения при работна диагноза.
Възпалителна патология на тазобедрената става при остра болка
Септичен артрит
Септичният артрит на тазобедрената става има типична клинична картина, която се характеризира с внезапна поява на силна нощна болка, накуцване, ограничени движения в ставата и висока температура. Ставната ехография открива ставен излив. Правилното поведение изисква хоспитализация със ставна пункция, изследване на ставен пунктат, покой и приложение на парентерални антибиотици. Най-честите причинители са стафилококус ауреус, стрептококи, хемофилус инфлуенца. Клиничната картина може да има субклинични протичания, което да затрудни поставянето на точна диагноза и да забави лечението. Това би могло да доведе до неблагоприятен изход от терапията като например бързо разграждане на ставните структури и ранна инвалидизация.
Транзиторен синовит
Различни автори предлагат следните диагностични и терапевтични подходи при остра болка в тазобедрена става при дете, като някои продължават да използват термина „Irritable hip” за случаите, когато липсва температура (таблица 1).
За да поставят диагноза транзиторен синовит на ставата, всички тези автори извършват клинични, лабораторни и образни изследвания. Това е най-честата диагноза при деца на възраст между 3 и 10 години. Тя е диагноза на изключването, с възможна повторяемост при 0-26.3% от случаите и риск от аваскуларна некроза на главата на бедрената кост при 0-10% от тях.
Възпалителна патология на тазобедрената става при подостра и хронична болка
Ювенилeн идиопатичен артрит
Ювенилният идиопатичен артрит може да включи тазобедрената става или кокситът може да бъде първа проява при спондилоартропатии, като обикновено са засегнати момчета във възрастта 10-12 години. Болката има постепенно начало и променлив интензитет, наблюдават се сутрешна скованост и накуцване. В началото на оплакванията стандартните рентгенографии и лабораторни показатели са нормални. При ставна ехография и/или ЯМР ще се потвърди коксит с излив и/или задебеляване на синовията. При дебют на болестта сакроилиачните стави обикновено са нормални. Диагнозата се основава на диагностични критерии.
Хроничен рецидивиращ мултифокален остеомиелит
Хроничният рецидивиращ мултифокален остеомиелит е с основен симптом болка и най-често локализацията е в проксималната бедрена метафиза. Кожните признаци като например пустулозен псориазис са редки при деца. Сцинтиграфията обективизира мултифокалната природа на костните лезии. Биопсията е необходима, за да се изключи инфекциозна или туморна патология.
Вилонодуларен синовит
Вилонодуларният синовит е много рядко заболяване, наблюдава се във възрастта между 12-45 години, проявява се с болка, скованост и накуцване. ЯМР позволява да се подозира заболяването, като диагнозата е хистологична. Лечението се основава на синовектомия и изисква редовни последващи ЯМР-проверки за откриване на евентуални рецидиви.
Остеоид остеома
Болката е предимно нощна, оплакванията персистират, наблюдават се накуцване и хипотрофия на бедрената мускулатура. Рентгенологичната картина се характеризира с нидус, локализацията е извънставна, в субтрохантерната област или вътреставна. Възможен е реактивен артрит, който симулира възпалителна увреда на ставата. Лечението е хирургично.
Малигнени костни тумори и хемопатии
Срещат се рядко, съпроводени са с постоянна и интензивна болка. Болезнена тазобедрена става и накуцване се срещат при Ewing-sarcoma и остеогенна саркома. Рентгенологичната картина не е специфична. Точната диагноза се поставя посредством хирургична биопсия и хистологично изследване.
Ортопедични заболявания
Болест на Perthes
Заболяването е характерно за възрастта между 3 и 10 години, като преобладаващо засяга мъжкия пол. Детето страда от болка в тазобедрената става и накуцване при умора, което се задълбочава прогресивно до достигане на „блокирана тазобедрена става“. Клиничният преглед показва ограничение на всички движения в ставата и най-вече на абдукцията и вътрешната ротация. В самото начало на болестта липсват рентгенологични белези, което при еволюция на клиничните признаци налага повторяемост на фасовите графии и сцинтиграфското изследване. ЯМР задълбочава изображението, като отчита контура на главата и ставната конгруентност. Последната техника позволява да се прецени увреждането едновременно във физиологичен и морфологичен аспект. Рентгенологичните изменения (в следващите стадии на заболяването) са специфични и биват ранни, късни и резидуални.
Епифизиолиза на главата на бедрената кост
По правило заболяването се проявява в юношеска възраст и се придружава от затлъстяване. Представя се с болка в тазобедрената става с прогресиращ характер. Характерни признаци на заболяването са походка с изразена външна ротация на засегнатия долен крайник и ограничена флексия и вътрешна ротация в ставата. Ключът към диагнозата е рентгенологична картина на тазобедрената става в профил.
Хондролиза на тазобедрената става
Хондролизата се описва като вторична при епифизиолиза на главата на бедрената кост и представлява значителна загуба на ставен хрущял на бедрената глава и ацетабулума. В тази възраст причини за заболяването могат да бъдат инфекция на ставата, ревматоиден артрит, травма. Идиопатичната хондролиза е описана от Jones през 1971 г. като „заболяване при подрастващи, черни момичета”. Клинично се наблюдават флексо-аддукторна контрактура и фиброзна анкилоза.
Апофизит на растежа
Свързва се с минимална, но повтаряща се травма, водеща до исхемия. Проявява се с болезнено накуцване, като най-често засегнати от заболяването са спортисти във възрастта 11-15 год. Наблюдават се локализирана болка върху малкия трохантер, инсерция на адукторите или върху криста илиака. Диагнозата е рентгенологична. Лечението се състои в ограничаване на спорта за период от 3 до 12 месеца.
Femoroacetabular impingement при подрастващи
Фините аномалии във формата на бедрената глава, наречена femoroacetabular impingemen, могат да доведат до симптоматично увреждане на меките тъкани и да са начало за развитието на остеоартрит. Това съвременно познание повдига въпроса за възможността за идентифициране и лечение на млади хора с „предварителни” артритни симптоми – тазобедрена става в риск.
Заключение
Болката в тазобедрената става се наблюдава във всяка възраст. Най-характерни за ранната детска възраст са септичният артрит и транзиторният синовит. Транзиторният синовит е диагноза на изключване. При спондиоартропатиите може да има изолирано засягане на тазобедрената става. Ортопедичните заболявания се наблюдават във всяка възраст, като при тях характеристиката на болката и накуцването са специфични и обикновено се наблюдават в състояние на пълно здраве и извън инфекция.
N/A: Пета мултифасетна конференция върху детското развитие