Кърменето и ползите от него: становище на ЕSPGHAN, част 1

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 49, 2009, 112-125.

Извадки от публикация на Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ЕSPGHAN).

Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ЕSPGHAN) – Комисия по хранене¹, признава кърменето за естествен и препоръчителен начин на хранене, който подпомага здравословния растеж и развитието на малките деца. Значението на здравните ползи от кърменето е по-голямо в развиващите се страни в сравнение с  развитите, и е обратнопропорционално на социално-икономическото равнище на населението. Данните от развиващите се страни показват, че в условия на изключително лоша хигиена, кърменето се превръща във въпрос на живот и смърт. Установено е, че от 1.3 до 1.45 милиона смъртни случаи в 42 страни с висока смъртност могат да бъдат предотвратени, ако бъде повишено нивото на кърмене. Скорошен анализ на здравните последици от детското недохранване показва, че субоптималното кърмене е причина за смъртта на 1.4 милиона деца и за Кърменето е пряко свързано и с детската заболяемост в индустриалните страни, като води до намаляване например на стомашно-чревните инфекции и острия среден отит. Липсва обаче категорично доказателство, че то има значим ефект върху нивото на детска смъртност в индустриалните страни. Но съществуват доказателства, че кърменето се отразява положително върху здравето на детето в по-късен етап от живота. Ефектите на кърменето върху здравето на майките не са предмет на тази статия, но въпреки това ще споменем, че анализът на резултатите от скорошни проучвания ни дава основание да заключим, че кърменето намалява риска от развитие на диабет тип 2, от рак на гърдата и рак на яйчниците при жени, които са кърмили.

Педиатрите имат изключително важна роля по отношение на детското здраве като специалисти, консултанти, обучители и хора, които формират мнение. Затова е жалко, че мнозина здравни специалисти ограничават подкрепата си за кърменето с простата фраза: „То е най-доброто“. Скорошно проучване в САЩ показва, че когато здравните специалисти ясно заявяват позитивното си отношение към кърменето, майките са много по-мотивирани да започнат да кърмят бебетата си. Същото се отнася и за продължителността на кърменето. Ето защо здравните специалисти, работещи в областта на детското здраве, би трябвало активно да защитават, насърчават и подкрепят кърменето.

Освен това е необходимо да се работи за създаване или подобряване на социалните стандарти и правните регулации, които улесняват кърменето – например осигуряване на отпуск по майчинство поне в продължение на 6 месеца и защита на работещите майки.

Данните показват, че степента и практиката на кърменето не отговарят на онова, което се смята за желателно от много професионални организации и научни дружества.

Положението в момента

Данните за честотата на кърменето в Европа бяха оповестени през 2003 г. въз основа на проучване в 29 европейски страни. Прави впечатление, че резултатите са доста разнородни. Така например честотата на започване на кърмене е по-голяма или равна на 90% в 14 от европейските страни. В 6 други същият показател варира от 60% до 80% . Най-ниска честота на започване на кърмене (<60%) е регистрирана във Франция, Ирландия и Малта. Честотата на каквото и да е по тип кърмене на бебето на 6-месечна възраст надвишава 50% само в 6 от европейските страни.

Тъй като изнесените резултати се базират на самостоятелно съобщени данни от отделни експерти в различните страни, трябва да се проявява предпазливост при тълкуването им, поради липса на единен стандартизиран подход при събирането им. Заедно с това разбирането на дефинициите  за „изключително“, „преобладаващо кърмене“ и „смесено хранене“ се различава значително в различните европейски страни. Очевидно е, че създаването на обща система за мониторинг трябва да бъде първостепенен приоритет.

От изключително значение за повишаване на честотата на започване на кърмене и за продължителността на изключителното кърмене и смесеното хранене е осъществяването на адекватна здравна политика, подкрепяща кърменето. Наличните данни показват, че честотата и практиките на кърмене не отговарят на онези, които се смятат за желателни от много професионални организации и научни дружества. Например Международният кодекс за маркетинг на заместителите на майчиното мляко, приет през 1981 г., не се прилага изцяло и не се подлага на независим мониторинг. Законодателството за работещите майки пък отговаря в средна степен на стандартите на Международната организация на труда. Заедно с това от него са изключени жените с неофициална заетост. Много страни могат да подобрят политиките и практиките си, за да защитят, насърчат и подкрепят по-ефективно кърменето, а педиатрите трябва да играят активна роля в този процес.

Състав на майчиното мляко

Биологичните характеристики на майчиното мляко не са обект на тази статия, но все пак няма как да не бъде изнесена полезна информация. Майчиното мляко не е еднородна телесна течност, а секреция на млечната жлеза с променлив състав. Първоначалното мляко се различава от крайното мляко, а коластрата е поразително различна от преходното и зряло мляко. Млякото се променя в течение на деня и в течение на целия процес на лактация. Кърмата съдържа протеини, липиди, въглехидрати, минерали, витамини и микроелементи, които са от огромно значение за удовлетворяване на хранителните потребности на бебето и за осигуряване на нормалния му растеж и развитие. Майчиното мляко включва в състава си многобройни съставки, свързани с имунитета като секреторен имуноглобулин sIgA, левкоцити, олигозахариди, лизозим, лактоферин, интерферон-гама, нуклеотиди, цитокини и др. Някои от тези съединения предоставят пасивна защита на стомашно-чревния тракт (до известна степен и на горните дихателни пътища), предотвратявайки прикрепването на патогени в лигавицата, като по този начин предпазват кърменото бебе от инвазивни инфекции. Майчиното мляко съдържа и есенциални мастни киселини, ензими, хормони, фактори на растежа, полиамини и други биологично активни съединения, които играят важна роля по отношение на ползите за здравето.

Храненето на майката има голямо значение за производството и/или състава на кърмата. В млякото на майките, които не се хранят пълноценно, има приблизително същото съотношение на протеини, мазнини и въглехидрати както в кърмата на майките, които се хранят пълноценно, но тяхната кърма е в по-малко количество. Осигуряването на допълнителна храна на тази група жени може да увеличи количеството на майчиното мляко и продължителността на изключителното кърмене. При жените, които се хранят пълноценно, липсват ползи от енергийните или протеинови добавки. Категорично обаче се отбелязва пряка връзка между съдържанието в кърмата на някои съставки (витамин D, витамин А и водноразтворимите витамини, йод, мастни киселини) и храненето на майката. Кърмените бебета на майки, които спазват стриктна вегетарианска диета, са изложени на голям риск от тежка мегалобластна анемия и неврологични аномалии поради недостиг на витамин В₁₂. Комисията по хранене препоръчва добавка на витамин В₁₂ за кърмените бебета (или за техните кърмещи майки), ако майките спазват вегетарианска диета.

Препоръки за продължителността на кърменето

Преди 2001 г. Световната здравна организация (СЗО) препоръча бебетата да бъдат изключително кърмени в продължение на 4 до 6 месеца, след което да се въвеждат захранващите храни (всяка течност или твърда храна, различна от кърма). Въпросът за оптималната продължителност на изключителното кърмене, сравняващ последствията за майката и бебето при изключително кърмене в продължение на 6 месеца с кърмене с продължителност от 3 до 4 месеца, се анализира в систематичен обзор на наличната литература, възложен от СЗО в началото на 2000 г. Само 2 от 20-те подходящи идентифицирани изследвания са рандомизирани проучвания на изключителното кърмене с различна продължителност, като и двете са проведени в развиващата се страна Хондурас. Всички проучвания, проведени в индустриалните страни, са само наблюдателни. Обзорът показва, че при бебетата, които продължават да бъдат изключително кърмени в продължение на 6 месеца, не се наблюдава дефицит по отношение на наддаването на тегло или увеличаването на ръста в сравнение с бебетата, които са изключително кърмени в продължение на по-кратък период (3-4 месеца). Данните са противоречиви по отношение на нивото на желязо, но подсказват, че поне в развиващите се страни, където запасите от желязо при новородените може да са под оптималното ниво, изключителното кърмене без добавка на желязо по време на първите 6 месеца от живота може да компрометира хематологичния статус. В обзора се прави заключението, че „се препоръчват големи рандомизирани проучвания както в развитите, така и в развиващите се страни, за да се гарантира, че изключителното кърмене през първите 6 месеца не увеличава риска от недохранване (колебания в растежа), за да се потвърдят съобщенията за ползите за здравето и да се изследват други потенциални въздействия върху здравето и развитието, особено в дългосрочен план”. Проучване, проведено в Беларус, пък показва, че през периода между 3-ия и 6-ия месец заболеваемостта от стомашно-чревни инфекции е значително по-ниска при бебетата, кърмени изключително в продължение на 6 месеца, отколкото при тези на смесено хранене до достигане на възрастта от 3 или 4 месеца. Може обаче да се оспори степента, до която условията и практиките в Беларус наподобяват тези в европейските индустриални страни.

На 18 май 2001 г., по време на 54-та Световна здравна асамблея, СЗО подчерта, че „изключителното кърмене в продължение на 6 месеца е препоръка към глобалното обществено здравеопазване”. През последните няколко години проблемът за оптималната продължителност на изключителното кърмене е предмет на интензивни обсъждания, които са провокирани от ограничената наличност на научни доказателства от индустриалните страни за спазването на препоръката на СЗО, както и от факта, че ситуацията в тези страни е различна от ситуацията в икономически развиващите се страни.

Неотдавна въз основа на наличните данни Комисията направи заключение, че преобладаващото или изключителното кърмене в продължение на около 6 месеца е желана цел. Захранването с каквато и да е твърда или течна храна, различна от майчината кърма, или с млека за кърмачета не бива да се случва преди 17-та седмица (при бебетата на изключително кърмене или смесено хранене) или да се отлага за след 26-та седмица.

СЗО препоръчва кърменето да продължи най-малко две години, а Американската академия по педиатрия препоръчва то да продължи най-малко една година. За страните с ниска инфекциозна заболеваемост, каквито са страните в Европа, оптималната продължителност на кърменето е неопределена поради липсата на данни. Кърменето трябва да продължи дотогава, докогато майката и детето го желаят, и трябва да се основава главно на съображения, различни от здравните резултати.

Растеж на кърмените деца

Когато става дума за ползите от кърменето за здравето и храненето, правилното тълкуване на характеристиките на растежа на здравите кърмени бебета има голямо значение за общественото здравеопазване.

Бебета, при които са спазвани препоръките на СЗО за продължително и изключително кърмене, и които живеят при условия, благоприятстващи развитието на генетично заложените потенциали на растежа, показват намаляване на прогресията на растежа през първата година спрямо международните стандарти за растеж на Националния център за здравна статистика към СЗО, разработени на базата на данни за бебета, хранени предимно с млека за кърмачета. Наблюдателните проучвания, публикувани през 90-те години на миналия век, са съпоставими помежду си по отношение на идентифицирането на различия в растежа при кърмените бебета и при бебетата, хранени с млека за кърмачета, показващи забавен прираст, особено по отношение на теглото за възрастта от 3-ия до 12-ия месец от живота с частично компенсиране до възрастта от 24 месеца. Tези наблюдения доведоха до създаването на нови стандарти на СЗО за растежа, основаващи се на данните за бебета, отглеждани при спазване на препоръките на СЗО за кърменето, публикувани през 2006 г. Сравнението на тези стандарти с предишните референтни стойности на Националния център за здравна статистика към СЗО потвърди различията в характеристиките на растежа при кърмените бебета и бебетата, хранени с млека за кърмачета. При новите стандарти се намалява рискът от неправилна оценка на адекватността на растежа на кърмените бебета и от погрешно препоръчване на ненужно дохранване или спиране на кърменето.

Редица изследвания установиха връзка между високата растежна скорост през първите месеци от живота и увеличения риск от незаразни болести по-късно през живота. Подобни наблюдения са логични по отношение на характеристиките на растежа на кърмените бебета, представляващи идеалния вариант.

¹ Комисия по хранене на ЕSPGHAN: Carlo Agostoni, Christian Braegger, Tamas Decsi, Sanja Kolacek, Berthold Koletzko, Kim Fleischer Michaelsen, Walter Mihatsch,  Luis A. Moreno, John Puntis, Raanan Shamir, Hania Szajewska, Dominique Turck, Johannes van Goudoever