Ползи за здравето, свързани с кърменето (продължение)

Становище на Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ЕSPGHAN)

 

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 49, 2009, 112-125.

Извадки от публикация на Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ЕSPGHAN).

 

Профилактика на инфекциите

Профилактичният ефект спрямо инфекциите е най-важната полза за здравето, свързана с кърменето, особено в развиващите се страни. Мета-анализите на Холандския държавен институт по хранене и здраве (ХДИХЗ) и на Агенцията за изследване на медицинското обслужване и качество (АИМОК) категорично доказват, че при кърмените деца рискът от стомашно-чревни инфекции и остър среден отит е значително по-нисък. За защитния ефект на кърменето срещу инфекциите на дихателните пътища обаче няма толкова категорични доказателства.

Мета-анализът показва, че изключителното кърмене винаги се свързва с по-нисък риск от остър среден отит в сравнение с този при децата на изкуствено хранене, като отношението на шансовете (OR) е 0.77 при доверителен интервал от 95% – 0.64-0.91. Намаляването на риска от остър среден отит е още по-голямо, когато изключителното кърмене е с продължителност от 3 до 6 месеца.

Според неотдавна проведено проучване в Англия при кърмените бебета има намален риск от диария в сравнение с бебетата, които не са кърмени (OR е 0.36 при доверителен интервал от 95% – от 0.18-0.74). Защитният ефект от кърменето обаче не продължава повече от 2 месеца след прекратяването му.

Липсва ясно изразен предпазващ ефект от кърменето върху появата на заболявания на долните дихателни пътища. Кърменето обаче може да играе профилактична роля при риск от тежки инфекции на долните дихателни пътища, като тежестта се определя от нуждата от хоспитализация. Мета-анализът на 7 кохортни проучвания показва намаление със 72% на риска от хоспитализация поради респираторни заболявания при здрави доносени бебета на възраст под една година, които са изключително кърмени поне в продължение на 4 месеца в сравнение с онези, които са хранени с мляко за кърмачета.

 

Сърдечно-съдово здраве

 

Кръвно налягане. Въпреки липсата на категорични данни по отношение на това дали приемането на натрий в кърмаческата възраст оказва влияние върху кръвното налягане в по-късна възраст, възможно е по-ниското съдържание на натрий в кърмата да играе роля за намаляване на кръвното налягане. Високото съдържание на дълговерижни полиненаситени мастни киселини (ДВПНМК) в майчиното мляко също може да е фактор, защото те се включват в клетъчните мембрани на съдовия ендотел и има свидетелства, че добавянето им намалява кръвното налягане при болни с хипертония. Рандомизирано контролирано проучване показва, че добавката на ДВПНМК към храната от раждането до 6-месечна възраст се свързва със значимо намаляване на средното и диастолното кръвно налягане на 6-годишна възраст. Друго рандомизирано интервенционално проучване свидетелства, че при бебета, на които от 9- до 12-месечна възраст е давана добавка от рибено масло, систолното кръвно налягане на 12 месеца е с 6.3 mm Hg по-ниско от това на тези, които не са приемали.

Степента на въздействие на кърменето върху кръвното налягане е подобна на ефекта от ограничаването на солта (-1.3 mm Hg) и загубата на тегло (-2.8 mm Hg) при хора с нормално кръвно налягане и вероятно има съществени последици за общественото здравеопазване. Намаляването на стойността на средното кръвно налягане на населението с 2 mm Hg може да понижи честотата на хипертонията сред възрастните със 17%, а на риска от коронарна сърдечна болест, мозъчен инсулт и преходни нарушения на мозъчното кръвообращение – съответно с 6% и 15%.

В заключение – макар да съществуват данни за влиянието на кърменето върху кръвното налягане и кръвните липидни нива на по-късен етап, понастоящем не съществуват убедителни доказателства, че кърменето влияе върху заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания.

 

Липиден метаболизъм. Мета-анализ на 37 проучвания показва, че общият холестерол в кръвта (ОХ) се различава според възрастта. Концентрациите на ОХ са по-високи при кърмените бебета, отколкото при бебетата, хранени с млека за кърмачета (<1 година). Средният ОХ в детството или юношеството (1-16 години) не се свързва с начините на хранене в кърмаческата възраст. При възрастните обаче данните сочат, че ОХ е по-нисък при хората, които са кърмени като бебета. Мета-анализът на СЗО също потвърждава, че при възрастните (>19 години), които са били кърмени като бебета, средният ОХ е по-нисък с 0.18 mmol/L при доверителен интервал от 95% – от 0.06-0.30 mmol/L, в сравнение с тези, които са хранени изкуствено в кърмаческия период.

 

Сърдечно-съдови заболявания. Макар че съществуват данни за влиянието на кърменето върху кръвното налягане и кръвните липидни нива в по-късен етап от живота, понастоящем не съществуват убедителни доказателства, че кърменето влияе върху заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания.

 

 

Наднормено тегло, затлъстяване и захарен диабет тип 2

Според мета-анализ, реализиран наскоро и включващ 33 проучвания, рискът от наднормено тегло и/или затлъстяване е значително по-нисък при кърмените деца (OR е 0.78 при доверителен интервал от 95% – от 0.72-0.84). Няма обаче доказателства за връзката между кърменето и наднорменото тегло в зряла възраст.

Профилактичният ефект на кърменето по отношение на наднорменото тегло и затлъстяването може да се свърже с това, че кърмените бебета контролират количеството на консумираното мляко и така се научават да регулират по-добре енергийния прием. Друга причина е, че майчината кърма е с по-ниско съдържание на протеини и калории в сравнение с млеката за кърмачета, а както се знае, заниженият прием на протеини допринася за намаленото освобождаване на инсулин, което пък влияе върху складирането на мазнините и затлъстяването.

Обзорът на 7 проучвания, включващи 76 744 лица, подсказва, че до някаква степен кърменето може да осигури дългосрочна защита срещу развитието на захарен диабет тип 2 (OR е 0.61 при доверителен интервал от 95% – от 0.41-0.85).

В заключение – възможността кърменето да допринася за намаляването на риска от затлъстяване и да действа превантивно върху захарния диабет от тип 2 трябва да се изследва по-подробно.

 

Нарушения на имунната система

Aлергия. Още през 30-те години на миналия век обширно проучване, включващо повече от 20 000 кърмачета, установява впечатляващо седемкратно намаляване на честотата на екзема при бебетата на естествено хранене. Макар че оттогава влиянието на кърменето върху възникването на алергии непрекъснато се изследва, проблемът остава спорен. С днешна дата се налага схващането, че ползите от кърменето се ограничават до рисковите бебета (с алергични роднини по първа линия – баща, майка, роден брат или сестра), които имат потвърдено атопично заболяване. Мета-анализите сочат преходен протективен ефект на изключителното кърмене най-малко в продължение на 4 месеца върху атопичния дерматит, бронхоспазъма и астмата в кърмаческа и ранна детска възраст. Малко вероятно е изключителното кърмене да предотврати алергии, особено техните респираторни прояви. Какъвто и да е този защитен ефект, препоръчително е майките с фамилна обремененост за алергии да кърмят бебетата си поне до 6-месечна възраст.

 

Захарен диабет тип 1. В два мета-анализа се предполага, че кърменето поне до 3-месечна възраст намалява с 19% риска от захарен диабет тип 1 в детска възраст в сравнение с кърменето, продължило по-малко от 3 месеца. Мета-анализите на ХДИХЗ и АИМОК също навеждат на мисълта за възможно защитно въздействие на кърменето върху появата на захарен диабет тип 1 по-късно през живота. Ранното въвеждане на протеините от кравето мляко в храната на бебето може да бъде главен допринасящ фактор. Очакват се резултатите от нови проучвания в областта.

 

Цьолиакия . В един неотдавнашен обзор на 6 наблюдателни проучвания се предполага, че кърменето може да предпазва от развитието на цьолиакия. Мета-анализът показва, че рискът от цьолиакия отчетливо намалява при бебетата, кърмени по време на въвеждането на глутен, в сравнение с некърмените бебета. Изследванията обаче не са категорични, че кърменето осигурява постоянна защита срещу цьолиакия, а по-скоро, че забавя появата на симптомите й.

Въз основа на сегашните данни Комисията смята за разумно да се избягва както ранното (преди 4-месечна възраст), така и късното (след 7 и повече месеца) въвеждане на глутен и препоръчва включването му в хранителния режим да става постепенно, докато бебето все още се кърми.

 

Възпалителни чревни заболявания. Един мета-анализ показва предпазващ ефект на кърменето по отношение на риска от възпалителни чревни заболявания (ВЧЗ) – рискът от болестта на Крон (БК) и от улцерозен колит (УК) намалява съответно с 33% и 23%. Мета-анализът на ХДИХЗ обаче посочва доказателства за защитен ефект на кърменето спрямо БК и недостатъчно доказателства спрямо УК. Необходими са още проучвания, за да се изясни напълно връзката между кърменето и ВЧЗ.

 

Злокачествени заболявания. Кърмата може да играе роля при профилактиката на злокачествените заболявания чрез стимулиране или модулиране на имунния отговор и съдействие за неговото развитие в ранен етап от живота. Един неотдавнашен мета-анализ показва, че продължителното кърмене (>6 месеца) се свързва с малко, но значимо намаляване на риска от остра лимфоцитна левкемия (OR е 0.80 при доверителен интервал от 95% – от 0.71-0.91), а мета-анализът на ХДИХЗ стига до заключение, че при кърмените бебета рискът от левкемия в детска възраст е по-нисък. Kwan и съавт. съобщават за намаляване на риска от остра миелогенна левкемия при дълготрайно кърмене, но не и при краткотрайно кърмене, тоест при кърмене по-малко или равно на 6 месеца. Доказателствата за причинната връзка между кърменето и защитата от злокачествени заболявания трябва да се смятат за слаби.

 

 

Развитие на нервната система

Многобройни проучвания показват, че кърменето се свързва с ускорено развитие на нервната система, но на този етап не са установени ясни причинни връзки. Мата-анализът на Аnderson и съавт. показва, че при кърмените бебета познавателната функция нараства с 3.2% в сравнение с бебетата, хранени с мляко за кърмачета. По-доброто когнитивно развитие е налице още на 6-месечна възраст и се задържа през детството и юношеството. Бебетата с ниско телесно тегло при раждането извличат още по-големи ползи (5.2%) в сравнение с бебетата, родени с нормално тегло (2.7%).

Голямо клъстърно рандомизирано проучване, реализирано в Беларус, показва, че насърчаването на кърменето води до значително увеличаване на вербалния коефициент на интелигентност.

Ползите от майчиното мляко могат да се свържат със съдържанието на докозахексаенова киселина (ДХК), която играе важна роля за развитието на мозъка и ретината. При кърмените бебета, подложени на аутопсия поради внезапна смърт, има по-голяма пропорция на ДХК в кората на мозъка, в сравнение с бебетата, хранени с млека за кърмачета.

Достъпните доказателства подсказват, че кърменето може да се свърже с малко, но измеримо предимство за когнитивното развитие, което продължава и в зряла възраст.

 

Изводи

Кърменето е естествен и препоръчителен начин за поддържане на здравословен растеж и развитие на малките деца. Доказателствата за ползите от него в кърмаческа възраст, а и по-късно през живота, са многобройни. На този етап обаче най-добре документирани са намаленият риск от инфекциозна диария и остър среден отит.

Изключителното кърмене в продължение на около 6 месеца е желаната цел, но смесеното хранене и кърменето за по-кратки периоди от време също са ценни. Продължаването на кърменето след въвеждането на захранването трябва да се стимулира, докато е взаимно желано от майката и от детето.

Макар че родителите са отговорни за това, дали детето да бъде кърмено, или не, ролята на здравните работници и педиатрите е да защитават, насърчават и подкрепят кърменето. Здравните работници трябва да бъдат обучавани по проблемите на кърменето и начините на консултиране. Трябва да се насърчават и обществените стандарти и правните регулации, които улесняват кърменето (осигуряването на поне 6-месечен отпуск по майчинство, защита на работещите майки и т.н).

 

 

Противопоказания за кърмене

• При инфекция на майката с HIV. Рисковите фактори са вирусното натоварване на майката, имунният статус на майката, здравословното състояние на гърдите, характерът и продължителността на кърменето. За да се намали до минимум рискът от предаване на HIV, СЗО препоръчва, „когато заместващото хранене е приемливо, допустимо, устойчиво и безопасно, да се избягва кърменето от страна на майки, заразени със HIV“.
• При майки, които са носители на човешкия T-клетъчен лимфотропен вирус (HTLV) тип I или II, както и за майки, които имат лезии от херпес симплекс на гърдите.
• При класическите случаи на галактоземия, при които бебетата не могат да метаболизират галактозата. При по-лекия вариант на заболяването, при който се наблюдава частично намаляване на количеството на gal-1-put, бебетата могат да бъдат изцяло или частично кърмени.
• При някои вродени метаболитни нарушения – при вродена лактазна недостатъчност и нарушения на окисляването на дълговерижните мастни киселини.
• При майки, които получават диагностично или терапевтично радиоактивни изотопи или са били изложени на действието на радиоактивни материали, както и при онези, които приемат специфични лекарствени средства. Медицинските специалисти и родителите трябва внимателно да избират лекарствата, които имат странични реакции. При адекватен избор на лекарства, кърменето може да бъде продължено, дори и майката да е на лекарствена терапия.