Ренална тубулна ацидоза: диагностично-терапевтичен алгоритъм

Петя Маркова¹, Димитър Русинов²

¹ УМБАЛ „Св. Георги”, Клиника по педиатрия и генетика, МУ – Пловдив

² СБАЛДБ „Проф. Ив. Митев”, Клиника по нефрология и диализа, МУ – София

Физиологично в организма всеки ден се образуват 1 ммол/кг Н+ йони от метаболизма и храната. Те се буферират вътре- и извънклетъчно с цел регулиране на хомеостазата в организма. Ако буферите не се регенерират в процеса на поддържане на алкално-киселинното равновесие, те биха се изчерпали (особено бикарбонатният) и организмът би изпаднал в метаболитна ацидоза. Основна роля в този процес има бъбрекът чрез два основни механизма:

• реабсорбция на филтрираните бикарбонати, главно в проксималния тубул;
• екскреция на Н+ йони под формата на амониеви йони или чрез филтрираните буфери – фосфатни (в по-малка степен). Процесът се осъществява в дисталния тубул.

При нарушение на всеки от двата процеса в организма настъпва метаболитна ацидоза от бъбречен произход, която се нарича „ренална тубулна ацидоза” (РTA) [2, 3].

При РTA се наблюдава запазена гломерулна филтрация (ГФ), хиперхлоремия, нормален анионен гап. За разлика от нея при уремичната ацидоза има намалена ГФ, нормо – или хипохлоремия, повишен анионен гап.

Клинически РTA се изявява с ненаддаване и/или загуба на тегло, отказ от храна, изоставане в ръста, мускулна слабост, рахит, остеопения, полиурия, нефрокалциноза или нефролитиаза. В еволюцията на заболяването може да се развие и бъбречна недостатъчност.

Класификация на РTA (в зависимост от тубулния дефект)

Тип 1. Дистална тубулна ацидоза:

• генетични форми – АР форми, без или със сензоневрална глухота;
• наследствени форми – при елиптоцитоза, нефронофтиза, медуларна кистична болест, фамилна хиперкалциурия;
• вторични форми – при хиперкалциурия с нефрокалциноза (първичен хиперпаратироидизъм, интоксикация с витамин Д, автоимунни заболявания – болест на Сьогрен, лупус, първична билиарна цироза, лекарства/амфотерицин В, НСПВС, литиум, фоскарнет и др.).

Тип 2. Проксимална тубулна ацидоза (ПТА):

• първична изолирана ПТА – рядка форма с АД унаследяване, АР с очни аномалии;
• вторични форми – синдром на Фанкони, генетични заболявания като цистиноза, галактоземия, тирозинемия, болест на Уилсон, Lowe синдром, фруктозна непоносимост;
• лекарства и токсини – ифосфамид, меркаптопурин, тетрациклини с изтекъл срок на годност, аминоглюкозиди, карбоанхидразни инхибитори – топирамид, ацетазоламид, сулфаниламид.

Тип 3. РТА – комбинация на тип 1 и 2:

Комбинация на тип 1 и 2 при дефицит на карбоанхидраза две, намираща се в тубулните клетки на проксималния и дисталния тубул. АР форма в комбинация с остеопетроза, мозъчни калцификати и ментална ретардация – среща се по-често в Северна Африка и арабските страни.

Тип 4. РTA – протича с хиперкалиемия:

При обструктивни аномалии на отделителната система, при псевдохипоалдостеронизъм тип 1 и 2.

Диагностичен алгоритъм

Установяване на РТА:

1. Наличие на хронична хиперхлоремична метаболитна ацидоза.
2. Нормален анионен гап Na- (CL+ HCO3), норма 8-16 [2, 3, 4]. Наличието на увеличен анионен гап насочва към процес, свързан с натрупване на органични аниони-кетотела при ДКА, органични аминоацидурии.
3. Позитивен уринен анионен гап – (Na+ К-CL). В урината количеството на катионите е еквивалентно на количеството на анионите. Основните катиони са натрий, калий и амониеви йони (калцият, магнезият и др. са в много малко количество), а анионите, с които се екскретират, са хлоридните. Затова при РTA, ако сборът от Na+К е по-малък от тази на CL, то разликата показва количеството на амониевите йони (не могат да се измерят в урината). Негативният уринен гап при наличие на хиперхлоремична метаболитна ацидоза с нормален анионен гап показва екстраренална загуба на бикарбонати – най-вече от гастроинтестиналния тракт. Позитивният уринен гап (Na+К > CL) е показател за намалена екскреция на амониеви йони в урината (нарушена ацидификация).

Доказване на типа РТА:

Проксимална тубулна ацидоза

1. Показател рН на урината – под 6.2 (дори под 5.5) в условията на системна ацидоза (показател, че дисталният нефрон функционира).
2. Нивото на цитратите в урината е нормално или високо – нарушена е тяхната реабсорбция, която се осъществява в проксималния тубул. Цитратите са инхибитори на образуването на конкременти, затова при ПРTA не се наблюдават нефрокалциноза или нефролитиаза (с изключение при синдрома на Фанкони).
3. Серумният К е нормален или нисък.

4 Уринната NH3+ екскреция е нормална или гранична.

5. Потвърждаващ тест за ПРTA. Прилага се NaHCO3 8.4% 1 ммол/кг/и.в. – при нарушена функция на проксималния тубул рН на урината нараства над 7, докато нивото на серумните бикарбонати остава под 22. При нормализиране на нивото на серумните бикарбонати може да се изчисли и фракционираната екскреция на HCO3, която в случая е над 15% (това обаче се прави в много малко лаборатории). При генерализирана увреда на проксималния тубул (синдром на Фанкони) – наличие на нискостепенна тубулна протеинурия, глюкозурия, фосфатурия, аминоацидурия.

Дистална тубулна ацидоза

1. Намалена амониева екскреция – силно позитивен уринен гап.
2. рН на урината в условия на системна ацидоза е над 6.2 (нарушена ацидификация).
3. Ниска концентрация на цитратите в урината – наличие на нефрокалциноза или нефролитиаза.
4. Серумният К е нисък или нормален.
5. Фракционираната екскреция на HCO3 е над 5% и под 15%.
6. Потвърждаващ тест – прилага се Фуроземид 1мг/кг и.в. – при нормално функциониращ дистален нефрон след 120-180 минути рН на урината пада, а нивото на К в серума намалява.

Тип 3 РТА. Данни за дистален дефект – ниска екскреция на амониеви йони, високо рН на урината; данни за проксимален дефект – висока фракционирана екскреция на бикарбонатите, високо ниво на цитратите в урината.

Тип 4 РТА. Хиперхлоремична метаболитна ацидоза с нормален анионен гап с хиперкалиемия; данни за артериална хипертония (при псевдохипоалдостеронизъм тип 2 – синдром на Гордон).

Лечение на RTA

Целта на лечението при реналната тубулна ацидоза е не само да се коригират биохимичните нарушения, но и и да се подобри растежът при децата и да се забави прогресията към бъбречна недостатъчност.

Субституиращата терапия е с бикарбонати под формата на NaHCO3 8.4% или под формата на калиев цитрат (при хипокалиемия), като при ДРТА е най-добре да бъде микс от натриев и калиев цитрат. Дозата на бикарбонатите е между 2-4 ммол/кг/ден при дисталната тубулна ацидоза и до 10-15 ммол/кг/ден при проксималната тубулна ацидоза, като най-добре е приемът да бъде разделен на 3-4 равни интервала през денонощието. При синдром на Фанкони (с данни за хипофосфатемия) субституция с фосфати 25-35 мг/кг/дневно.

Прогноза

Прогнозата при проксималната тубулна ацидоза зависи основно от подлежащата етиология, особено в случаите на синдром на Фанкони. При децата с изолирана ПРTA с времето тубулният дефект се подобрява и би било възможно терапията да се прекрати след 3-5 години [2]. Първичната дистална тубулна ацидоза е постоянно състояние и терапията се приема през целия живот. При ранно поставена диагноза и правилно провеждана терапия, прогнозата е добра – подобрява се растежът, а прогресията на нефрокалцинозата намалява. При закъсняло диагностициране и късно започване на терапията заболяването прогресира до хронична бъбречна недостатъчност [2].

Библиография:

1. Fernando Santos, Flor A. Ordóñez, Débora Claramunt-Taberner, Helena Gil-Peña. Clinical and laboratory approaches in the diagnosis of renal tubular acidosis. J Pediatr Nephrol, 2015.
2. Juan Rodriguez Soriano – Renal Tubular Acidosis: The Clinical Entity. J Am Soc Nephrol, 13:2160-2170, 2002.
3. Manjula Gowrishankar and Maury Pinsk. Renal Tubular Acidosis. Comprehensive Pediatric Nephrology, (477- 487), 2008, by Mosby.
4. Raymond Quigley. Renal Tubular Acidosis. Pediatric Nephrology sixth edition (979-1003), Springer, 2009.