Затлъстяване и бъбречна увреда в детската възраст

Св. Маринова,

Клиника по нефрология и диализа, Катедра по педиатрия, МУ – София

В последните три десетилетия в световен мащаб се наблюдава трикратно епидемично увеличаване на честотата на затлъстяване. В момента около 1/5 (10%) от децата и юношите в индустриалните страни са с наднормено тегло или затлъстяване. Прогнозите за 2020 г. са още по-тревожни – наднормено тегло и затлъстяване се очакват при >35% от децата в Европа, >45% от децата в Америка и 20% в югозападна Азия.

През последното десетилетие се наблюдава и двукратно увеличаване на честотата на хроничното бъбречно заболяване (ХБН), свързано с епидемичното затлъстяване. Бъбречната дисфункция се характеризира с умерена протеинурия, рядко от нефротичен тип, висок серумен албумин, по-нисък холестерол, леко изразени отоци, това е т. нар. гломерулопатия, свързана със затлъстяване. Морфологичната характеристика е гломеруломегалия със или без фокално сегментна гломерулосклероза (ФСГС) [4]. Наднорменото тегло и затлъстяването, особено висцералното, се съчетават с кардиоваскуларни рискови фактори като хиперинсулинемия, нарушен глюкозен толеранс, артериална хипертония (АХ), хиперлипидемия и метаболитен синдром, които са и независими рискови фактори за развитието на ХБЗ [1, 3]. Затлъстяването се съчетава с гломерулна хиперперфузия и хиперфилтрация [4].

През последните 20 години при децата се наблюдава и нарастваща честота на свързаната със затлъстяването гломерулопатия в резултат на нарушена адаптация на гломерулите към затлъстяването, което увеличава риска от смъртност в резултат на ХБЗ. Наблюдават се по-големи размери на бъбреците и другите вътрешни органи в сравнение с деца с нормално тегло.

Затлъстяването е проблем и за болните, подлежащи на трансплантация, и има странични действия върху трансплантата и преживяемостта на пациента [4].

Метаболитни и кардиоваскуларни усложнения се наблюдават при предпубертетното затлъстяване, а през пубертета те могат да се задълбочат. Хиперинсулинемията повлиява кръвното налягане и липопротеиновата синтеза и води до АХ и дислипидемия и играе ключова роля в патогенезата на последващата гломерулопатия [4]. Rosner et al. намират, че при деца с ВМІ >90р вероятността за развитие на АХ е 2.5-3.7 пъти по-голяма. В резултат на затлъстяване при юношите се увеличава честотата и на предхипертонията. Стойности на RR в границите на предхипертония и хипертония се приемат като рискови фактори. Намалената инсулинова чувствителност е предиктор за развитие на АХ, независимо от ВМІ. Затлъстяването в детската възраст проявява страничния си ефект при възрастните, независимо от телесното им тегло [4].

При децата със затлъстяване Csernus et al. установяват повишени нива на албуминурия и β2 микроалбуминурия, което говори за ранна гломерулна и тубулна дисфункция [1, 5].

Ранното затлъстяване оказва влияние върху предразположението за развитие на затлъстяване, диабет, кардиоваскуларни заболявания и ХБЗ в по-късна възраст.

Ниското тегло при раждането (НТР) сe характеризира с намален брой нефрони и нарушен контрол на ренин ангиотензиновата система (RAS). Окончателната нефрогенеза завършва до 34-36-та гестационна седмица (г.с.), като 60% от нефроните се формират през третия триместър. Постнатално настъпва съзряване с увеличение на размера на гломерулите и удължаване на тубулите с включване на RAS. Намаленият брой нефрони при децата с НТР води до намаляване на филтриращата повърхност в бъбрека, задръжка на Na, АХ и намален адаптивен капацитет на бъбрека при увреда [6]. Бъбречното увреждане прогресира по-бързо при деца с НТР и затлъстяване. Barker et al. наблюдават обратна връзка между НТР и повишената смъртност от коронарни заболявания, завишения риск от АХ, Т2ЗД, кардиоваскуларни заболявания и ХБЗ. Нископротеиновата диета на бременната, дефицитът на витамин А и желязо или приемът на КС водят до интраутеринна ретардация на плода и намаляване на броя на нефроните с 20-50% [6].

Високото тегло при раждането (ВТР) и диабетът при майката също увеличават риска от развитие на ХБЗ по-късно.

Пренаталният и ранният неонатален период са критични за детерминиране на теглото по-късно. Усиленото хранене при деца с НТР води до бързо наддаване и повишено отлагане на мастна тъкан в по-късен етап от живота. Последните проучвания в областта показват, че дори при нормално тегло при раждане, бързото постнатално наддаване на килограми до 2-годишна възраст се съчетава с повишение на RR, ВМІ и обиколката на талията при възрастни [6].

ВТР, диабет при майката и ранното и бързо наддаване на тегло след раждането са рискови фактори за затлъстяване, развитие на протеинурия и бъбречно засягане по-късно в живота. Наблюдава се връзка между ВТР и риска от ХБЗ [6]. Така че НТР и ВТР са важни за бъбречното програмиране. Установено е, че наднорменото тегло в ранното детство и в интервала между пубертета и 20-годишна възраст се съчетава с ХБЗ във възрастта 60-64 год. [5].

Храненето в кърмаческа възраст е важно за бъбречното и сърдечно здраве. Ранното затлъстяване има незабавен и траен ефект върху бъбречната и сърдечната структура, както и върху метаболитните и функционалните промени.

Библиография:

1. Ding W., R. H. Mak, Early markers of obesity – related renal injury in childhood, Ped. Nephrol, 2014, 30 (1):1-4.
2. Ding W., W.W. Cheung, R. H. Mak, Impact of obesity on kidney function and blood pressure in children, W.J. Nephrol, 2015, 4 (2):223-229.
3. Gunta S.S, R. H. Mak, Is obesity a risk factor for chronic kidney disease in children, Ped. Nephrol, 2013, 28:1949-1956.
4. Savino A, P. Pelliccia, F. Chiarelli et al., Obesity – related renal injury in childhood, Horm Res Paediatr. 2010, 73:303-311.
5. Spencer SJ, Early life programming of obesity: the impact of the perinatal environment on the development of obesity and metabolic dysfunction in offspring, Curr. Diabetes. 2012, 8:55-68.
6. Yim, E, Yoo, K. H. Early life obesity and chronic kidney disease in later life, Ped. Nephrol. 2014, 30 (8):1255-1260.