Вродена кистична аденоматозна малформация на белите дробове

Проф. П. Переновска

Клиника по педиатрия към УМБАЛ „Александровска“, МУ – София

Аномалиите на дихателната система включват широк спектър от малформации, които възникват вследствие на нарушената ембриогенеза на белодробния зародиш. Те представляват 5-18.7% от всички вродени аномалии, но в много случаи остават недиагностицирани поради асимптомното си протичане. Познанията за тях датират още от 1762 г. Вродените аномалии на дихателната система – нарушенията в структурата и функцията на трахеобронхиалното дърво, белодробния паренхим и/или белодробните съдове, могат да бъдат причина за формиране на хроничен възпалителен процес. Срещат се при 1.4%-14% от пациентите с респираторна симптоматика. Въпреки приложението на съвременни методи в детската пулмология, все още редица аспекти, свързани с класификацията, диагностиката и лечението на вродените аномалии на дихателната система, не са уточнени.

Вродената кистична аденоматозна малформация (ССАМ) на белите дробове е аномалия, която се характеризира с разрастване на терминалните бронхиоли и образуване на кисти с различен размер, без да се засягат алвеолите. Представлява рядка аномалия в развитието на белия дроб – честотата е 1:25 000 до 1:35 000 при пациентки-майки, подложени на пренатална диагностика. Размерите на кистите превишават диаметъра на непроменените бронхи от аналогичната генерация повече от 10 пъти. При 95% от случаите е засегнат единия лоб, а при 5% се наблюдава по-обширно животозастрашаващо заболяване. Аномалията е описана за пръв път от Chin и Tang (1949 г.), по-честа е у мъже (1.8:1) и е предимно едностранна. Един от най-големите обзори в литературата, посветени на патогенезата на ССАМ, е този на J. T. Stacker и съавт. (1977 г.). Според него до 1975 г. в литературата са описани 70 случая на ССАМ (вкл. тези от K.Y Chin и M.Y Tang).

Интересни са изследванията на F. Gornall и съавт., които анализират регистъра на вродените и наследствени заболявания за 5 години при около 57 000 раждания годишно. От 42 случая, съмнителни за ССАМ, след щателно пренатално и постнатално изследване диагнозата е потвърдена при 26 деца – т.е. 9 случая на 100 000 живородени. При включване на наблюденията, при които в пренаталния период промените са изчезнали, честотата е 13.6 на 100 000.

Счита се, че ССАМ възниква като последица от блок в ембриогенезата на белия дроб, настъпил през 5-та до 8-ма гестационна седмица (г.с.). Имунохистологични изследвания показват, че в поразените участъци на белите дробове съществува несъответствие между активната епителиална пролиферация и бедната васкуларизация на белодробната тъкан. Първичната бронхиална атрезия или липсата на нормална бронхиална сегментация водят до развитие на диспластична бронхопулмонална тъкан дистално от засегнатите сегменти. При голяма киста още интраутробно се стига до повишено налягане в медиастинума, притискане на сърцето, v. сavainferior и хранопровода, със затруднения на венозното връщане и гълтането. Като последица може да се развият неимунен хидропс на плода и полихидрамнион. Логично при раждането се изявява тежък RDS.

Асоциирани аномалии се наблюдават рядко – диафрагмална херния, вродени аномалии на костите, на отделителната система, на сърцето, на централната нервна система и на гастроинтестиналния тракт. Вродени аномалии се срещат и в семействата на болните.

Класификация на CСAM

Промените се класифицират в три вида:

• Тип I лезии – съставляват 50% от постнаталните случаи. Наблюдават се множество кисти, пълни с въздух и течност, с размер от 3 до 10 см, с нормални алвеоли между тях. Обикновено доминира една от тях. Изходът е благоприятен – в 90% от случаите пациентите преживяват (фиг. 1).

Фиг. 1

• Тип II лезии – представляват 40% от постнаталните случаи. Наблюдават се множество малки кисти с размер под 2 cм. Този тип по-често (50%) се свързва с други вродени аномалии, включително на пикочно-половата, сърдечно-съдовата и опорно-двигателната системи, както и с хидроцефалия, диафрагмална херния и ректална атрезия. Прогнозата на тип II зависи от тежестта на свързаните аномалии.
• Тип III лезии – среща се при 10% от постнаталните случаи. Наблюдават се големи лезии, които причиняват изместване на торакалните органи – трахеята, сърцето и незасегната част от белия дроб са избутани и компресирани. В резултат на това сърцето не е в състояние да функционира добре. Това може да доведе до развитието на хидропс​ в поне две от кухините на плода – например в областта на корема, около сърцето или белите дробове или под кожата. Прогнозата за тип III е лоша, особено при наличието на хидропс.

Диагностика

Клиничните симптоми на вродената кистична аденоматозна малформация са вариабилни. Заболяването може да се диагностицира ехографски пренатално още през 16-22-ра г.с. При новородените и кърмачетата малформацията се представя с хидропс, респираторен дистрес, сърдечна недостатъчност и разнообразна белодробна физикална находка. При по-големите деца водеща е клиниката на белодробната инфекция, която рентгенологично се представя като абсцес или рецидивиращи пневмонични изменения на едно и също място. ССАМ най-често засяга един лоб, по-често вляво. На рентгенография се визуализират тънкостенни кисти с различна големина и хидроаерични нива. КТ дава по-добри диагностични възможности (фиг. 2 и 3).

Фиг. 2 и 3

Бронхоскопското изследване най-често обективизира гноен ендобронхит с голямо количество гной в лумена на бронхите. В болшинството от случаите (98%) ССАМ е едностранен процес, като в 80-95% от наблюдаваните случаи е бил засегнат един лоб. По данни на J. Roelotsen и съавт. ССАМ е бил регистриран вдясно при 47%, вляво – при 49%, двустранно – при 4%.

Клиничната картина при ССАМ най-често се обуславя от наслоената инфекция. При немалък брой пациенти обаче клинична симптоматика може да липсва напълно или да има незначителни признаци при плач и хранене. Обикновено болестта се изявява още в периода на новороденото, като най-често диагнозата се поставя през първите 2 години, а по-изключение – в зряла възраст.

В периода на новороденото диагностиката се основава на клинични прояви и рентгенологични методи. Обзорната рентгенография (фиг. 4) позволява да се видят макро- или микрокистозни изменения в белодробния паренхим. Необходимо е да се обръща особено внимание на техниката на извършване на рентгенологичното изследване – строго във вертикално положение! Възможно е в първите дни от живота големите кисти в паренхима на белия дроб да са запълнени с амниотична течност.

Фиг. 4

При безсимптомно протичане на заболяването рентгенограмата на гръдния кош може да не е информативна, но в 100% от случаите компютърната томография с контраст е достатъчно чувствителен метод за поставяне на диагнозата и позволява да се изключи белодробна секвестрация (фиг. 5 и 6).

Фиг. 5 и 6

Първите симптоми на заболяването се появяват обикновено в детска възраст, с чести екзацербации на възпалителния процес, като нерядко се наблюдават непрекъснати рецидиви на болестта. При децата до 1-годишна възраст водещ в клиниката е респираторният дистрес, докато при по-големите се наблюдават остри и рецидивиращи белодробни инфекции. Инфектирането на кистите води до формирането на хроничен възпалителен процес. Наблюдава се изоставане във физическото развитие, нокти „часовниково стъкло“, деформации на гръдния кош. В някои случаи продължителността на анамнеза в момента на установяване на диагнозата може да е 5-10 години. В по-леките случаи болните или техните родители нерядко свързват началото на заболяването с пневмония или други остри респираторни инфекции. При функционално изследване на дишането (ФИД) най-често се установяват вентилаторни нарушения от обструктивен тип. Окончателната диагноза често е трудна, в някои случаи тя се поставя едва интраоперативно. Приблизително при 10% от болните заболяването дълго време протича безсимптомно.

Пренаталната диагноза на вродената кистична аденоматозна малформация се основава на ехографска находка (фиг. 7 и 8). Ехографски образ на голяма кистична маса, двустранно засягане на белия дроб, както и хидропс на плода са лоши прогностични белези. Диференциалната диагноза включва вродена диафрагмална херния, белодробна секвестрация и бронхогенни кисти.

Фиг. 7 и 8

Ранната диагноза е от изключително важно значение, тъй като дава възможности за пренатални консултации, потенциални интраутробни операции, планиране на раждането и адекватни грижи. Когато торакалната маса съдържа въздух, се изследва в напречни срези с МРТ. Когато масата има плътност на мека тъкан и се намира близо до гръдната стена, необходимото изследване е Доплер и евентуално МРТ (диференциалната диагноза включва вродена диафрагмална херния, ВЛЕ, белодробна секвестрация и бронхогенни кисти).

Смъртността при пациенти с хидропс е по-висока (68%) в сравнение с тези, които го нямат (30%). Не е изключено да настъпи спонтанна интраутеринна смърт. Под ехографски контрол интраутробно може да се извърши торако-амниотичен шънт, чрез който да се източи течността от кистите и да се намали интраторакалното налягане (въпреки че след преустановяване на шънтирането течността отново бързо се набира). Смъртността на плода и новороденото може значително да бъде намалена (12.5%). Възможните усложнения са преждевременно спукан мехур, преждевременно раждане, кръвоизлив, инфекция и др.

Терапевтична тактика

При установена патология преди 32-ра г.с. е възможно прилагане на фетална хирургия или палиативни отбременяващи манипулации като амниоцентеза или торако-амниотичен шънт. Това се предприема при установена макрокистична форма, съпроводена с явление на компресия. В периода след 32-рата г.с. се препоръчва ранно родоразрешение и операция, която може да се извърши също и по метода EXIT (ex utero intrapartum therapy). Постнаталната диагноза се изгражда въз основа на клиничната симптоматика, която е разнообразна и възрастово променлива. Тактиката в постнаталния период е в пряка зависимост от клиничната проява на малформацията.

Прогнозата зависи от размера на кистите и патофизиологичните нарушения. Когато симптоматиката се изяви бързо, прогнозата е лоша. Новородени с проява на респираторен дистрес се оперират по спешност. Малък процент от кърмачетата проявяват дихателни затруднения в момента на раждането заради ССАМ. Наличието на симптоматика (дихателна и сърдечна недостатъчност) налага неотложна оперативна намеса – резекция на засегнатия паренхим. Целият ексцизиран паренхим трябва да бъде изследван хистологично.

При повечето деца в момента на раждането не се наблюдават проблеми. Ако тогава липсва симптоматика, има доста спорове около терапевтичното поведение. Определянето на срока за оперативно лечение на вродените кистични белодробни аномалии при деца до 1-годишна възраст е обект на дискусии. Новородените без респираторни проблеми се проследяват клинично и рентгенологично, при което се избира светъл период за извършване на ранна и щадяща хирургична резекция. Повечето автори препоръчват хирургичното лечение да се извърши в периода между 3 и 6 месеца, поради това че децата със ССАМ са предразположени към развитие на рекурентни пневмонии, дихателен дистрес, пневмоторакс, а също така и заради потенциалния риск от малигнизация. При асимптомните случаи Laberge и съавт. препоръчват оперативното лечение да се проведе между 6- и 12-месечна възраст. Възможно е изчакване, но с риск от развитие на възпалителен процес около малформацията и злокачествено израждане.

Хирургичното лечение на ССАM включва лобектомия или неанатомична (атипична) сегментектомия. Лобектомията се препоръчва поради риска от непълна резекция, която се наблюдава при 15% от случаите. Друг аргумент в полза на резекцията на всички лезии, без значение дали има проявени симптоми, е различието между образната и хистологичната диагностика, което се проявява при голям брой пациенти. Ранната резекция би позволила компенсаторно развитие на останалата здрава част от белодробния паренхим. КТ като част от предоперативната подготовка спомага за по-доброто определяне на големината на засегнатите участъци от белия дроб. В повечето случаи на ССАМ те могат да бъдат премахнати чрез мини-инвазивен достъп. Някои пациенти се проследяват дълго време, преди да се вземе решение за оперативна намеса. Оперират се и по-големи деца с често рецидивиращи белодробни инфекции или с големи малформации, които пречат на нормалния растеж и развитие на белия дроб. В литературата е описана и регресия на CСAM.

Консервативното лечение на болни, неподлежащи на хирургично лечение поради тежестта или разпространението на процеса, при 1/3 от пациентите позволява да се постигне стабилизация. В останалите случаи състоянието постепенно се влошава до фатален изход. Пренатално диагностицираните белодробни малформации налагат прецизно обсъждане от интердисциплинарен екип с оглед определяне на по-нататъшния диагностично- терапевтичен план.

Библиография

1. Бранков, О., Шивачев, Хр., Панайотова, Т.,  Каменова, М. Срокове за оперативно лечение на вродените белодробни малформации – значение на пренаталната диагностика. Наука пулмология, 2 (31), 2014, година IX, 17-22.
2. Azizkhan, R. G., Crombleholme, T. M., Congenital cystic lung disease: contemporary antenatal and postnatal management. Pediatr Surg Int. 2008, 24:643-657.
3. Blau, H., Barak, A., Karmazyn, B. et al. Postnatal management of resolving fetal lung lesions. Pediatrics. 2002,109:105-108.
4. Davenport, M., Warne, S. A., Cacciaguerra, S. et al. Current outcome of antenally diagnosed cystic lung disease. J Pediatr Surg. 2004, 39:549-556.
5. Gornall, A. S., Budd, J. L., Draper, E.S. et al. Congenital cystic adenomatoid malformation: accuracy of prenatal diagnosis, prevalence and outcome in a general population. Prenat Diagn. 2003, 23:997-1002.
6. Gerald Mandell: Imaging in Congenital Cystic Adenomatoid Malformation. In: com. 23 Oktober 2013, abgerufen am 26. Dezember 2014.
7. Hulnick, D.H., Naidich, D.P., McCauley, D. I., Feiner, H. D. et al. Late presentation of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung Radiology 151:569-573, 1984.
8. Kim, Y.T., Kim, J.S., Park, J. D., Kang, C. H., Sung, S. W., Kim, J. H. Treatment of congenital cystic adenomatoid malformation – does resection in the early postnatal period increase surgical risk? Eur J Cardiothorac Surg. 2005, 27:658-61.
9. Knox, E. M., Kilby, M.D., Martin, W.L., Khan, K.S. In-utero pulmonary drainage in the management of primary hydrothorax and congenital cystic lung lesion: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006, 28:726-734.
10. Laje, P., Liechty, K.W. Postnatal management and outcome of prenatally diagnosed lung lesions. Prenat Diagn. 2008, 28:612-618.
11. Laberge, J-M., Puligandla, P., Flageole, H. Asymptomatic congenital lung malformations. Semin Pediatr Surg, 14, 1. 2005,16-33.
12. Maashiach, R., Hod, M., Friedman, S., Schoenfeld, A. et al. Antenatal ultrasound diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung: Spontaneous resolution in utero J Clin Ultrasound 21:453-457, 1993.
13. Priest, J. R., Williams, G. M., Hill, D. A. et al. Pulmonary cysts in early childhood and the risk of malignancy. Pediatr Pulmonol. 2009, 44:14-30.
14. Rempen, A., Feige, A., Wunsch, P. Prenatal diagnosis of bilateral cystic adenomatoid malformation of the lung. J Clin Ultrasound, 15:3-8, 1987.
15. Shanti, C. M., Klein, M. D. Cystic lung disease. Semin Pediatr Surg. 2008, 17:2-8.
16. Stocker, J. T., Madewell, J. E., Drake, R.M. Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Classification and morphologic spectrum. Hum Pathol. 1977, 8:155-171.
17. Stocker, J. T. Cystic lung disease in infants and children. Fetal Pediatr Pathol. 2009, 28:155-184.
18. Stanton, M., Njere, I., Ade-Ajayi, N. et al. Systematic review and meta-analysis of the postnatal management of congenital cystic lung lesions. J Pediatr Surg. 2009, 44:1027-1033.
19. Tsai, A. Y., Liechty, K. W., Hedrick, H.L. et al. Outcomes after postnatal resection of prenatally diagnosed asymptomatic cystic lung lesions. J Pediatr Surg. 2008, 43:513-517.