Астма при деца в предучилищна възраст

Сирма Милева,

Детска клиника, УМБАЛ „Александровска“ – София

 

В еволюционен план диагностиката на детската астмата е преминала през няколко етапа. Първата фаза е била на отричане и с поставяне на долна граница за диагноза астма между 7 и 10 години. През втория етап (началото на 80-те години на миналия век) астмата при деца е била диагноза на изключването и се е поставяла след отхвърляне на всички други диференциално диагностични възможности. С нарастване на честотата на заболяването в световен мащаб диагностицирането на астмата навлиза в третата еволюционна фаза, според която астмата е диагноза, която се доказва. За съжаление, това не важи за малката възрастова група под 5 години.

 

 

Все още липсва надежден, специфичен и селективен тест, позволяващ диагностицирането на астмата в ранната детска възраст. Същевременно в 50% от случаите първите астматични изяви настъпват във възрастта до 3 години, а в 80% – до 5 години. Поставянето на дефинитивна диагноза и свързаната с нея прогноза при деца с „рецидивиращо свиркащо дишане” под 5-годишна възраст е неизяснен до момента въпрос, решаването на който е предизвикателство за педиатрите. Допълнително затрудняващи обстоятелства през този период са високата честота на бронхообструктивни прояви с различна етиопатогенеза, породени от диспропорционалния фетален растеж на белите дробове,  физиологичната ваготония, която персиситира през първите няколко години от живота, и повишеният нервно-мускулен тонус на бронхите.

 

 

Астмата е хетерогенно заболяване, съвкупност от различни астматични фенотипове. Изявата на астматичния фенотип е следствие от действието на генетичната предиспозиция и факторите на околната среда. Резултатът от тяхното взаимодействие определя дали ще се развие астма и на кой етап тя ще се манифестира.

 

 

 

Рискови фактори за астма в детска възраст

• Мъжкият пол се асоциира с по-чести бронхообструктивни епизоди и изява на астма в ранна детска възраст. Рискът от астма при момчетата остава по-висок до 10-годишна възраст, към 15-годишна възраст се изравнява с този при момичетата, а след 15 год. е по-висок при момичетата.
• Ранното начало на бронхообструктивните прояви е индикатор за повишен риск от повторни, но транзиторни епизоди на бронхиална обструкция, докато децата с по-късно начало на клиничните прояви са потенциални астматици. Следователно отчитането на възрастта при първи пристъп не е достатъчен показател за разграничаване на астматиците от тези с „транзиторно свиркане”.
• Наследствената обремененост за астма участва като основен фактор във всички скали за оценка на риска от астма. Фамилната обремененост за астма и атопия по майчина линия се асоциира с двойно по-висок риск за астма.
• Собственият атопичен терен, по-специално наличието на атопичен дерматит в кърмаческа възраст, е вторият основен рисков фактор за астма.
• Доказано е, че експозицията на тютюнев дим още вътреутробно оказва влияние върху растежа и развитието на белите дробове и дихателните пътища, а малкият диаметър на бронхите е рисков фактор за бронхообструктивни прояви. Децата на майки, пушили по време на бременността, са с четири пъти по-висок риск от „свиркащо дишане”, спрямо родените от непушачки, но това е фактор с влияние само през първите 5 години от живота.
• Сезонът на раждане също е от значение – при деца, родени между юли и декември, се установява повишен риск от астма, докато при родените през периода януари–март рискът е по-нисък. По време на бременността майчиният имунен отговор е от тип Th2. Все още няма яснота дали персистирането на този Th2 имунен отговор при някои от кърмачетата води до развитие на хиперреактивност към алергени от околната среда и предиспозиция към астма. Приема се, че през първите няколко месеца от живота имунната система е силно възприемчива за развитието на Th2 тип имунен отговор към инхалаторни алергени, като определящо е времето на алергенната експозиция.

 

 

 

Протективни фактори за изява на астма

 

• Естественото хранене е с доказан протективен ефект спрямо рецидивиращите бронхообструктивни прояви в детска възраст. Това се дължи на придобития чрез кърмата през първата година от живота имунитет към инфекциозни заболявания, който предпазва от вирусни инфекции и свързаното с тях „свиркащо дишане”. Захранването преди 4-тия месец повишава рискa от „свиркащо дишане”, но продължителността на естественото хранене няма отношение към диагнозата астма
• Витамин D е модулатор на вродения и придобития имунен отговор и играе ключова роля в Тh1-Тh2 баланса. Активната форма 1.25 ОН витамин D е паракринен фактор, който модулира феталното белодробно развитие, диференциацията и пролиферацията на гладкомускулните клетки в долните дихателните пътища поради което се препоръчва субституция с витамин D по време на бременността. Приемането на 500 IU витамин D дневно през периода септември – юли намалява честотата на астматичните пристъпи, провокирани от инфекциозни агенти.

 

 

Клиничен алгоритъм

С цел определяне на рискa oт развитие на астма е разработен клиничен алгоритъм (Asthma Predictive Index, Castro Rodriguez, 2000), използващ прости, клинично базирани параметри:

 

Децата с положителен API са с 2.6 до 5.5 пъти по-висок риск от развитие на астма между 6- и 13-годишна възраст, същевременно над 95% от тези с отрицателен API нямат астма.

През 2004 г. е направената модификация от Guilbert (modified Asthma Predictive Index mAPI). Според нея епизодите на „свиркащо дишане” трябва да са ≥4 през първите 3 години от живота, към големите критерии е добавен трети – „алергия към инхалаторни алергени“, а при малките критерии алергичният ринит е заменен с алергия към мляко, яйца и ядки. Положителния mAPI на 3 год. е със 99-100% специфичност за астма между 6- и 8-годишна възраст, но само 19% сензитивност.

34% от децата са с поне един епизод на „свиркащо дишане” до третата си година. Приблизително 60% от тях са асимптомни на 6-годишна възраст, когато честотата на бронхообструктивният синдром е около 29%, от които 12% са с поставена диагноза астма на 7 години.

 

 

Фенотипни изяви на астма в детска възраст

Данните от епидемиологичните проучвания сочат наличие на няколко фенотипни изяви на астма в детската възраст, отразяващи хетерогенна група от състояния, характеризиращи се с рецидивиращи епизоди на обструкция на долните дихателните пътища. Първото класифициране на отделните астматични фенотипове е въведено през 1995 г. от Martinez (Tucson Children’s Respiratory Study, 134), който ретроспективно описва 3 фенотипа на „свиркащо дишане” (фиг. 1).

 

Фиг. 1. Фенотипни варианти на астма според Martinez, F. D. (137). Asthma and wheezing in the first six years of life, NEJM 1995

 

• Транзиторни ранни свиркачи. Клиничните прояви са ограничени до първите три години от раждането. Децата от тази група са без фамилна анамнеза за астма и собствен атопичен терен (отрицателни КАП и общи IgE в норма), с първоначално ниски функционални белодробни показатели, които достигат до норма в рамките на няколко години, т. нар. „израстване”. Тези деца, проследени на 11-годишна възраст, са с отрицателен метахолинов тест. Приема се, че механични фактори като намалена резистентност или повишен комплайънс, а не повишената реактивност играят основна роля в патогенезата на „транзиторното свиркане”. Рискови фактори за „транзиторно свиркане” са недоносеността, честите респираторни инфекции при деца от многочленни семейства и такива, посещаващи детски заведения, както и експозицията на тютюнев дим анте- и постнатално.

 

• Неатопична, вирус-индуцирана астма. Характерна за деца, които продължават да имат „свиркащо дишане” след 3-тата си година. Рецидивиращите бронхообструктивни прояви се разглеждат като следствие на повишена реактивност на дихателните пътища след прекарана RSV инфекция в първите години от живота. „Неатопичното свиркане” след третата година и в ранна училищна възраст е асоциирано с вариабилност във ВЕД и негативен метахолинов тест.

 

 

• IgE-асоциирано свиркане/атопична астма. Наблюдава се „свиркащо дишане”, персистиращо извън кърмаческа и ранна детска възраст, при деца с фамилна анамнеза за астма или други алергични заболявания. Налице са повишена метахолинова реактивност, ВЕД вариабилност и маркери за атопия. Тези деца, с нормална белодробна функция при раждането си, са с бързо и необратимо влошаване на белодробните показателите най-изразено през първите пет години от живота, с прогресиращ ход до 18-годишна възраст.

 

 

През 2008 г. експертна комисия от Европейската алергологична асоциация (EAACI) и Американската асоциация по алергология и астма (AAAAI) – PRACTALL, публикува препоръки за детската астма, в които бе добавен нов фенотип „тежко интермитентно свиркане” при деца с атопичен терен, но епизодични прояви, без симптоматика между тях.

Поради трудното разпознаването на описаните фенотипове, които изискват оценяване на продължителността на симптоматиката във времето, с цел подпомагане и облекчаване на клиницистите Европейското респираторно дружество (ERS) предложи нов подход, който акцентира върху честотата, продължителността на симптомите и провокиращия фактор. Въз основа на тези показатели се класифицират две групи:

• Епизодично (вирус-индуцирано) свиркане – ЕVW (episodic (viral) wheeze). Дискретно „свиркащо дишане” в хода на вирусна инфекция, без симптоматика между епизодите до 6 год., което може да продължи като епизодични пристъпи в училищна възраст или да премине в MTW.
• Многофакторно обусловено свиркане – MTW (multiple–trigger wheeze). Екзацербации, провокирани от алергени, физическо усилие, мъгла и др., с прояви между епизодите.

Наскоро тази класификация бе преразгледана и определена като „прекалено опростена  и неприложима в клиничната практика“, защото тежестта на симптомите и отговорът към различни провокиращи фактори могат да се променят във времето, което води до припокриване на двата фенотипа. В проучванията от последните години отново се връщат класическите астматични фенотипове.

ALSPC (Avon Longitudinal Study of Parents and Children) предлагат пет фенотипа, добавяйки два нови към трите първоначални („транзиторно ранно свиркане”, „свиркане с късно начало”, „персистиращо свиркане”) – „продължително ранно свиркане”, което се разглежда като тежка изява на първия фенотип, и „междинно свиркане” с начало около 18-месечна възраст и силна асоциация с астма, атопичен терен и повишена бронхиална реактивност в по-късна възраст.

 

 

Henderson. Associations of wheezing phenotypes in the first 6 years of life with atopy, lung function and airway responsiveness in mid-childhood. Thorax 2008

 

 

 

Голямата хетерогенност на астматичните фенотипове и тяхното припокриване във времето е причина и за неяснотите относно терапевтичния подход при деца с епизодична и рецидивираща респираторна симптоматика. За пръв път през 2009 г. в Global Initiative for Asthma (GINA) бе поместен отделен раздел за поведение при деца под 5-годишна възраст. В последната ревизия от 2015 г. се подчертава, че децата под 5 години имат клинични изяви на астма, но е трудно да се докажат поради невъзможността да се обективизира обратимостта на бронхиалната обструкция. Предишните класификации на астматични фенотипове са изместени от нов подход, основан на вероятността.
Според препоръките на GINA честотата, тежестта и продължителността на симптомите, наред с клиничните прояви и фамилната анамнеза за атопия са ключовите характеристики, които трябва да ръководят клинициста при вземането на диагностични и терапевтични решения. Деца с прояви на „свиркащо дишане” над 10 дни в хода на вирусна инфекция, с тежки или чести епизоди, с атопичен терен или фамилност за астма, е по-вероятно да бъдат диагностицирани като астматици или да отговорят на контролиращо лечение, спрямо тези с 2-3 пристъпа годишно.

 

 

Профилактика и лечение

Първа линия медикаменти за профилактика в тази възраст са инхалаторните кортикостероиди (ИКС), които доказано водят до намаляване на честотата на пристъпите, независимо от астматичния фенотип и атопичния статус. При всички деца с рецидивиращи епизоди на бронхиална обструкция се препоръчва стартиране на 3-месечен курс с ИКС, а след оценка на ефекта се определя и продължителността на контролиращото лечение.

Предпочитан метод на лечение в тази възрастова група е ежедневното приложение на  ниска доза ИКС. Прилага се и нов подход – използване на високи дози ИКС (интермитентно) само по време на пристъп и в комбинация с бронходилататор. Този алтернативен вариант се основава на факта, че докато противовъзпалителният ефект на ИКС е резултат от влияние върху генната експресия и последваща клетъчна активация, то „негеномното” бързо действие е на базата на вазоконстрикция и намаляване на кръвотока в дихателните пътища.

Основният постулат на GINA за детската възраст е, че диагнозата астма и необходимостта от контролиращо лечение трябва да се ревизират регулярно. Това е основа за индивидуализиране на терапевтичния подход.

 

 

В заключение ще цитираме американския педиатър Robert Strunk, според когото „Поставянето на диагноза астма при деца под тригодишна възраст с рецидивираща респираторна симптоматика е проява на изкуство в медицината”. Трябва да приемем това предизвикателство.

 

 

Библиография:

1. Castro-Rodríguez, J. A., Holberg, C.J. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000. 162:1403-6.

2. Martinez,F. D., Wright, A. L. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med, 1995. 19;332(3):133-8.

3. Guilbert, T. W., Morgan, W. J. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhoodasthma. J Allergy Clin Immunol, 2004. 114(6):1282-7.
4. Henderson, J., Granell, R. Associations of wheezing phenotypes in the first 6 years of life with atopy, lung function and airwayresponsiveness in mid-childhood. Thorax. 2008. 63(11):974-80. doi: 10.1136/thx.2007.093187. Epub 2008 Aug 4.

5. Bacharier, L. B., Boner, A., Carlsen, K. H. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. European Pediatric Asthma Group. Allergy, 2008. 63(1):5-34.

6. Brand, P. L., Baraldi, E., Bisgaard, H. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J., 2008. 32(4):1096-110.

7. Reddel, H. K., Bateman, E. D., Becker, A. A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control. Eur Respir J, 2015. 46(3):622-39.