Бронхиална астма и качество на живот
В. Опаранова, К. Памукова
Детска гръдна хирургия, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, МЦ „Първа детска консултативна клиника“
Детска коремна хирургия, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, МЦ „Първа детска консултативна клиника“
Бронхиалната астма е хетерогенно заболяване, характеризиращо се с хронично възпаление на дихателните пътища. Основната цел на лечението е постигане на добър контрол върху болестта.
Дефиницията на добър контрол на заболяването включва:
- липса на симптоми на астма през деня и нощта;
- неизползване на облекчаващи медикаменти или прилагането им максимум до два пъти седмично;
- поддържане на нормална физическа активност;
- белодробна функция – максимално близка до нормалната (нормален ВЕД или вариабилност по-малка от 20%);
- сведени до минимум странични или нежелани ефекти от лечението.
Добрият контрол на бронхиалната астма се измерва със степента на редуциране на симптомите или пълно преодоляване на тяхната поява чрез провежданото лечение. От значение за постигане на този контрол са добрата колаборация между лекар и пациент, както и индивидуалните критерии за контрол на отделния пациент, които трябва да бъдат съобразени с неговата възраст, социална, здравна и културна среда.
Задача на наблюдаващия лекар е да изработи индивидуален план за лечение, който да включва терапевтично поведение, режим на живот и определяне на критериите за контрол на заболяването.
Основният критерий за контрол на бронхиалната астма на пациента е качеството на живота, който води. Налице е зависимост между контрола на бронхиалната астма и качеството на живот, като добрият контрол на заболяването оказва положително влияние върху качеството на живот. Няма общоприета дефиниция за връзка между контрол и тежест на заболяването. Приема се, че контролът на астмата се модифицира от различни фактори (лечение, околна среда, съпътстващи заболявания и др.).
Медицинската наука се стреми да намери обективен и сравнително точен критерий за оценка на контрола на астмата. Това включва клинична оценка на състоянието, функционални тестове за измерване на дихателна функция, тестове за възпаление на дихателните пътища, тестове за бронхиална хиперреактивност и други. Няма златен стандарт за оценка на контрола на астмата. Препоръките на GINA предлагат въпросник за настъпили инциденти и екзацербации през последната година. Резултатите от тестовете на белодробната функция се добавят към тази дефиниция. Въпреки че са препоръчителни, изследванията на белодробната функция не са широкодостъпни в повечето клинични центрове.
Субективната оценка на качество на живот е по-сложна от прост сбор на оценки на физически, социални и психологични фактори. Health-related quality of life (HRQoL) се изчислява посредством различни методи, като измерванията му имат за цел да оценят превенцията, морбидността и хоспитализма като критерии за тежест на заболяването.
Връзката между качество на живот и здраве включва определяне не само на здравен статус – физическо състояние, тежест на заболяването, терапевтични проблеми, но и всички психологични, социални, икономически и емоционални фактори, оказващи влияние върху здравето на пациента. Именно затова използването на стандартизирани тестове (скали, въпросници и др.) за оценка на качеството на живот се налага като стандарт и в измерване на контрола на заболяването на пациенти с астма, включително и при деца. Показателите на HRQoL трябва да отговарят на критериите валидност, надеждност (коефициент на Cronbach’s alpha), достоверност, чувствителност, както и да са приложими за различни възрастови групи и да са лесни за възприемане (педиатрична популация) и интерпретация. Нито един от въпросниците не е с достатъчно висока оценка по критерий „тежест“ спрямо отговорите.
Изработването на скали за оценка на качеството на живот при деца е предизвикателство поради специфичните промени на подрастващия детски индивид и тясната връзка с родителите. Създадените оценъчни скали често са сложни и с дълги въпроси, което ги прави трудни за приложение в детска възраст. Най-големият проблем при създаването на детска и младежка скала е да се отчетат физическите, социалните и емоционални фактори, които рефлектират върху здравословното състояние на детето.
Въпросниците в детска възраст се разделят на три групи според годините: 4-7 год., 8-11 год., 12-16 год. Този подход оценява, че проблемите са различни в различните възрастови периоди. При изработката на скалите се включват визуални компоненти, отговори по телефона, въпроси за деца без бронхиална астма и адаптация на такива от различни географски региони. Отделните въпроси съответстват на точки, а сумирането им прави сбор, който съответства на дадена оценка.
Въпросници за контрол на астмата:
- Asthma Control Questionnaire (ACQ) съдържа поредица от въпроси, които могат да бъдат прилагани само на регулярни интервали от 1 до 4 на седмици. Въпросите са 7 на брой – кратки, но не включват различни домени като например психо-социални фактори.
- Pediatric asthma quality of life questionnaire (PAQLQ) е специфичен въпросник за качеството на живот при деца.Той съдържа 23 въпроса, отнема около 10 минути, има нисък рейтинг на критерий за тежест и е по-кратък от повечето скали за деца. Предимство е широката възраст – от 7 до 17 години. Адресира физически, социални и психологически аспекти на здравето с оценка за симптоми, ограничаващи физическа активност и емоционална функция. Детето може да попълни въпросника само или посредством интервю. Въпреки по-тежкия си дизайн, този въпросник е предпочитан избор за педиатричната популация, тъй като обхваща по-широка възрастова група.
- Childhood asthma control test (CACT) е тест за определяне на степента на контрол на астмата при деца, има възрастови варианти и позволява попълването със или без участието на родител. Резултатите се оформят при сумиране на точките от отговорите въз основа на съвкупност от показатели – собствена оценка за здравословното състояние, физическа активност, симптоми, нощна симптоматика, честота на използване на облекчаващ медикамент. Тестът дава възможност за категоризация на пациентите – пациенти, при които е постигнат „пълен контрол“, „частичен контрол,“ и „лош контрол“ през последния месец от лечението. Резултатите от този тест съответстват на определението на GINA за добър контрол. CACT покрива коефициента на надеждност на Cronbach, като това е основание да се приеме като метод за оценка на контрола на бронхиалната астма.
- Child attitude toward illness scale (CATIS) определя отношението на детето към заболяването и отражението на астмата върху емоционалното му състояние. Съдържа 13 въпроса с по 5 алтернативни отговора, разделени в девет възрастови групи. Този тест също покрива коефициента на надеждност на Cronbach.
- ITG-GAFS е с най-нисък рейтинг за тежест. Има интегрирана терапевтична кратка форма само с 8 въпроса, като в случая са застъпени само здравословни и социални фактори.
В заключение:
Голямото разнообразие на въпросниците за оценка на здравето, при които се използват различни домени, засягането на различни възрастови групи и краткият период от време, за което отразяват промените, затрудняват изработването на златен стандарт за оценка. Налага се лекарят да прецени кой от въпросниците е най-подходящ според нуждите на конкретния пациент и индивидуалния му терапевтичен план. В този смисъл идеалният инструмент за оценка на качеството на живот е индивидуалният подход, защото само той може да долови промените при растящия индивид. Бъдещето на тестовете за контрол на астмата най-вероятно ще е микс от стари и нови технологии. Основните посоки, които изискват целенасочена и усилена работа, са две – опростяване на въпросниците за контрол на астмата и разработване на унифицирана скала за ежедневен контрол на астмата.
Библиография:
- Global Initiative for asthma /GINA/, 2015.
- Jean Bousquet, Arnaud Bourdin, and Pascal Demoly. Eur Respir J. 2014.
- Juniper, E. F., O’Byrne, P. M., Guyatt, G.H., Ferrie, P. J., King, D. R. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control, Eur Respir J 14, 1999.
4. Nathan, R. A., Sorkness, C. A., Kosinski, M., Schatz, M., Li, J. T., Marcus, P. et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control, J Allergy Clin Immunol 113, 2004.
5. Juniper, E. F., Guyatt, G. H., Ferrie, P. J., Griffith, L. E. Measuring quality of life in asthma, Am Rev Respir Dis 147, 1993. - Australian Centre for Asthma Monitoring, Woolcock Institute of Medical Research, Measuring the impact of asthma on quality of life in the Australian population, AIHW cat. no. ACM 3, 2004.
N/A: Пета мултифасетна конференция върху детското развитие