Бронхиална астма и съпътстващи заболявания

Татяна Стоева,

УБ „Лозенец“, Център по детски белодробни болести „Южен парк” – София

 

 

Бронхиалната астма (БА) е социално значимо заболяване. Tя е най-разпространеното хронично респираторно страдание в детска възраст, като честотата й непрекъснато нараства. Съвременното лечение на БА цели постигане и поддържане на контрол над болестния процес чрез използване на противовъзпалителни медикаменти.

 

В последните години бе установено, че детската астма нерядко се съпътства от други патологични състояния и заболявания, които оказват модулиращ ефект спрямо тежестта на заболяването и неговия контрол. Коморбидните състояния при деца с БА не са така добре проучени, както при възрастните. По-важните от тях са посочени на фиг. 1.

 

 

 

Фиг. 1. Бронхиална астма и коморбидни състояния

 

Астма и алергичен ринит (АР)

Честота на АР нараства значително сред детската популация, като в последните десетилетия е между 0.8 и 39.7%. В сравнение с общата популация честотата на АР при деца с БА е значително по-висока – от 60 до 80% [1, 2]. Причините за това са сходните анатомични, физиологични и имунологични механизми на двете заболявания, както и наличието на атопия. При децата с един атопичен компонент (астма, АР, екзема) се наблюдава 3 пъти по-висок риск от възникване на второ атопично заболяване [3]. През последните години  бяха разработени хипотезата „единен дихателен път” и концепцията, че и БА, и АР са манифестации на един и същи възпалителен процес. АР не само съпътства БА, но и повишава риска от възникване на БА. Фактът, че в голям процент от случаите на неатопична астма се установява и съпътстващ ринит, означава, че единствено атопията не може напълно да обясни връзката между двете заболявания и че са налице допълнителни и по-сложни механизми [4]. При децата с БА нерядко АР остава неразпознат и нелекуван. Наличието на съпътстващ АР е една от най-честите причини за незадоволителен контрол на БА и по-тежкото й протичане, а в болшинството от случаите ерадикацията на симптомите на АР доказано подобрява нивото на астма-контрола [5, 6].

 

 

Астма и гастроезофагеален рефлукс (ГЕР)  

При децата с БА се наблюдава значително по-висок риск от ГЕР, а при децата с ГЕР астмата много по-често е съпътстващо заболяване в сравнение с тези без ГЕР [7, 8]. Симптоми на ГЕР се наблюдават при  50-80% от децата с астма,  а случаите с абнормна pH-метрия варират в широк диапазон – между 12 и 85% [9].

 

ГЕР води до по-тежко протичане на заболяването, като повишава бронхиалната хиперреактивност (БХР) посредством  вагус-индуцирана бронхоконстрикция в хода на характерните за заболяването микроаспирации. От друга страна, бронхообструктивните епизоди по време на астма екзацербации и медикаментите, използвани за лечение на БА, предразполагат за развитието на ГЕР [10]. На практика става дума за порочен кръг, в който астмата може да доведе до ГЕР, а ГЕР да отключи и утежни протичането на заболяването. Съвременните терапевтични препоръки в случай на астма-съпътстващ ГЕР е внимателно и индивидуално оптимизиране на контролиращите медикаменти и допълнително антирефлуксно лечение [10].

 

 

Астма и затлъстяване

През последните десетилетия затлъстяването сред децата се превърна в сериозен здравен проблем, а многобройни изследвания сочат, че при адипозните деца се наблюдава повишена честота на БА. Интересна е връзката между индекса на телесна маса (БМИ) и наличието на астма и астмаподобни симптоми [11]. Високите стойности на БМИ между 1- и 2-годишна възраст се асоциират със значително по-висока честота на астма симптоми на 3 години, а тези между 3- и 5-годишна възраст – с персистиране на симптомите след 6-тата година. Ефектът е по-силно изразен сред женския пол – при момичетата с наднормено тегло или затлъстяване между 6 и 11 години се наблюдава 7 пъти по-висок риск от астма [12 ,13].

 

Лептинът (пептиден хормон, отделян от мастните клетки и участващ в регулацията на апетита и метаболизма) е в повишени количества в кръвта на индивидите с наднормена телесна маса. При деца с астма и наднормено тегло неговите стойности са два пъти по-високи, отколкото при деца само със свърхтегло. Астмата при деца със затлъстяване протича значително по-тежко. Касае се за отделен фенотип на заболяването, характеризиращ се с лош контрол, бърза увреда на белодробната функция, нееозинофилно белодробно възпаление и субоптимален отговор спрямо медикаментозното лечение, в частност с инхалаторни кортикостероиди (ИКС). Отново става дума за порочен кръг, в който астмата и затлъстяването взаимно си влияят. Наскоро проведени проучвания при деца с наднормено тегло и БА доказват, че намаляването на телесното тегло дори само с 2 кг значително подобрява честотата на симптомите, белодробната функция и контрола на заболяването. Макар че данните при деца относно връзката между двете заболявания са значително по-малко в сравнение с тези при възрастни, понижаването на телесната маса следва да се стимулира при всяко дете с наднормено тегло [14].

 

 

Астма и обструктивна сънна апнея

Обструктивната сънна апнея (ОСА) е състояние, което често се наблюдава в хода на затлъстяване. Напоследък са налице нарастващ брой доказателства, че ОСА може да предизвика повишена БХР и че е чест спътник на децата с БА и затлъстяване [15]. Механизмите, по които ОСА повлиява БА и БХР, са няколко. Тя предизвиква оксидативен стрес и възпалителни промени от неутрофилен тип както в горните, така и в долните ДП [16,17]. При затлъстели пациенти с ОСА и астма се наблюдава повишена серумната концентрация на интерлевкин 6 (ИЛ6) – проинфламаторен цитокин,отделян от Т-лимфоцити и макрофаги [18]. Същият води до покачване на острофазовите протеини (какъвто е С-реактивния протеин), т. е. до индуциране не само на локален, но и на системен възпалителен процес. ОСА стимулира серумната концентрация на тумор некротизиращ фактор алфа – цитокин, участващ в системните възпалителни реакции, който е и един от ключовите медиатори в патогенезата на БА [18]. ОСА нерядко предизвиква и прояви на ГЕР.

 

Лечението на това заболяване, подобно на останалите коморбидни заболявания при деца с БА, намалява броя на екзацербациите, нуждата от бронходилататори и подобрява качеството на живот [18, 19].

 

 

Астма и дисфункция на гласните връзки (ДГВ)

ДГВ, известна още като псевдо-астма, е функционално заболяване на гласните връзки, характеризиращо се с неправилна аддукция на връзките по време на инспириум. Съществуват две форми на заболяването. Първата възниква спонтанно при различни обстоятелства и се придружава от инспираторен стридор (често описван като „свирене” ) и диспнея, имитиращи астма. Втората се наблюдава само при физическо усилие. Флексибилната бронхоскопия е златен стандарт за поставяне на диагнозата.

 

При всички деца с тежка и неконтролирана астма се препоръчва търсене на ДГВ като коморбидно състояние [20, 21].

 

 

Астма и психологични проблеми

По статистически данни в Европа детската депресия засяга от 0.14% до 2.5% от децата и 0.45 до 8.3% от юношите [22]. Проучване, проведено през 2007 г., изследва психологичните проблеми на 781 деца с астма на възраст между 11 и 17 год., като ги сравнява със здрави деца на същата възраст [23]. Данните показват, че16.3% от децата с астма отговарят на диагностичните критерии за неспокойствие и депресия, докато при здравите този процент е едва  8.6%. Повишеното неспокойствие при децата с астма обикновено се изразява със свръхперцепция за астма симптоми, докато депресията по-често води до подценяване на проблема. И при двете състояния обаче се наблюдават незадоволителен контрол и лош комплайънс към терапията за астма, както и по-чести хоспитализации [24, 25].

 

 

Макар и оскъдни, данните относно астма свързаната депресия при деца предполагат, че тя често остава неразпозната и нелекувана. Доказано е, че дори при разпознати случаи, само 1 на всеки 5 деца получава адекватно антидепресивно лечение или психологическа консултация, независимо от риска и възможностите за превенция на този тип коморбидни състояния [23].

 

 

В заключение

Връзката на детската астма с различни коморбидни заболявания все още не е напълно изяснена. Съществуват демографски и полови различия, както и патогенетични механизми, които предстои да бъдат изследвани. При всяко дете, чиято астма протича необичайно тежко и не може да бъде оптимално контролирана с медикаментозно лечение, трябва да се търсят съпътстващи заболявания. Следователно, насоченото търсене на коморбидитет е интегрална част от диагнозата, лечението и проследяването на детската астма.

 

 

Литература:

1. Hamouda, S., Karila C,Connault T, et al Allergic rhinitis in children with asthma: a questionnaire-based study. Clin Exp Allergy 2008; 38: 761–766.
2. Masuda S, Fujisawa T, Katsumata H, et al High prevalence and young onset of allergic rhinitis in children with bronchial asthma. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 517–522.

3. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltev N, Aria Workshop Group, World health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108 (5 Suppl):S 147-334
4. Meltzer EO. The relationships of rhinitis and asthma. Allergy Asthma Proc. 26, 336–340 (2005).
5. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2) LEN and AllerGen). Allergy 63(Suppl. 86), 8–160 (2008)
6. de Groot H, Brand PL, Fokkens WF, et al Allergic rhinoconjunctivitis in children. BMJ 2007; 335: 985–988
7. Sontag SJ, O’Connell S, Khandelwal S et al. Asthmatics with gastroesophageal reflux: long term results of a randomized trial of medical and surgical antireflux therapies. Am. J. Gastroenterol. 98, 987–999 (2003);

8. Tsai MC, Lin HL, Lin CC et al. Increased risk of concurrent asthma among patients with gastroesophageal reflux disease: a nationwide population-based study. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 22, 1169–1173 (2010).
9. Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastrooesophageal reflux disease and asthma: a systematic review. Gut 56, 1654–1664 (2007)
10. McCallister JW, Parsons J, Mastronarde JG. The relationship between gastroesophageal reflux and asthma: an update. Ther. Adv. Respir. Dis. 5(2), 143–150 (2010
11. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, et al. Body mass and glucocorticoid response in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 682–687

12. Schaub B, von Mutius E. Obesity and asthma, what are the links? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5:185–193.
13. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ, et al. Increased incidence of asthmalike symptoms in girls who become overweight or obese during the school years. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1344–1349.
14. Kopel SJ, Klein RB. Childhood asthma and obesity. Med Health R I 2008; 91: 161–164.

15. Yigla M, Tov N, Solomonov A, Rubin AH, Harlev D. Difficult-to-control asthma and obstructive sleep apnea. J. Asthma 40, 865–871 (2003)
16. Kimoff RJ, Hamid Q, Divangahi M et al. Increased upper airway cytokines and oxidative stress in severe obstructive sleep apnoea. Eur. Respir. J. DOI: 10.1183/09031936.00048610 (2010) (Epub ahead of print)
17. Boulet LP, Hamid Q, Bacon SL et al. Symposium on Obesity and Asthma – November 2, 2006. Can. Respir. J. 14, 201–208 (2007).
18. Ciftci TU, Kokturk O, Bukan N, Bilgihan A. The relationship between serum cytokine levels with obesity and obstructive sleep apnea syndrome. Cytokine 28, 87–91 (2004).
19. Zanation AM, Senior BA. The relationship between extraesophageal reflux (EER) and obstructive sleep apnea (OSA). Sleep Med. Rev. 9, 453–458 (2005).
20. Weinberger M, Abu-Hasan M. Pseudo-asthma: when cough, wheezing, and dyspnea are not asthma.Pediatrics 2007; 120: 855–864.
21. Doshi DR, Weinberger MM. Long-term outcome of vocal cord dysfunction. Ann Allergy Asthma Immunol2006; 96: 794–799
22. Galil N. Depression and asthma in children. Curr Opin Pediatr 2000; 12: 331–335.
23. Katon W, Lozano P, Russo J, et al. The prevalence of DSM-IV anxiety and depressive disorders in youth with asthma compared with controls. J Adolesc Health 2007; 41: 455–463.
24. Chen E, Hermann C, Rodgers D, et al. Symptom perception in childhood asthma: the role of anxiety and asthma severity. Health Psychol 2006; 25: 389–395.

25. Eisner MD, Katz PP, Lactao G, et al Impact of depressive symptoms on adult asthma outcomes. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94: 566–574.