Насилието над деца и ролята на педиатрите за справяне с него

Б. Томова,

Консултант на УНИЦЕФ в България по въпросите за насилието над деца

УНИЦЕФ вярва, че всяка една форма на насилие над дете може да бъде предотвратена. Цикълът на насилието над деца може да бъде прекъснат и ние имаме моралното задължение да защитим човешките им права и да предприемем незабавни действия. Можем да спрем насилието и трябва да започнем още днес.

Насилието над деца е феномен, който съществува във всяка държава, общество, етническа или религиозна група, независимо от социалния статус на детето или семейството. Закрилата на детето срещу „всички форми на физическо или умствено насилие, посегателство или злоупотреба, липса на грижи или небрежно отношение, малтретиране или експлоатация, включително сексуални престъпления“ е основно право, гарантирано от Конвенцията на ООН за правата на детето (Член 19, КПД).

Република България ратифицира Конвенцията с решение на ВНС от 11.04.1991 г., а от юни 1991 г. тя е в сила за страната и е част от вътрешното право. С присъединяването си към КПД, страната ни се ангажира да спазва правата на децата и да предоставя закрила от всички форми на насилие на всяко дете на територията на РБ.

Насилието може да бъде физическо, психическо, сексуално, и още – неглижиране, тормоз, трафик и експлоатация на детски труд.

Епидемиология на проблема

В последните години темата за насилието над деца е изключително дискутирана в световен план. Принос за това има натрупването на статистически данни за сериозността на проблема, както и клиничните и лонгитюдните изследвания, които допринасят за по-пълното разбиране на краткосрочните и дългосрочните последици за физическото, емоционалното и когнитивното развитие на децата, преживели насилие.

Според статистика на УНИЦЕФ („Скрити пред очите ни“, Ню Йорк, 2014 г.) на всеки пет минути някъде в света умира дете вследствие на насилие, а шест от всеки десет деца споделят, че са жертви на насилие. Докладът на СЗО „Global status report on violence prevention“ (2014 г.), който анализира данни от 133 държави, 6.1 милиона души и представителна извадка за 88% от световното население, твърди че ¼ от запитаните хора споделят, че са били жертви на насилие, докато са били деца. Една от всеки пет жени, взели участие в изследването, са станали жертва на сексуално посегателство в детска възраст, а между 133 000 000 и 275 000 000 деца в световен план стават жертви и/или свидетели на домашно насилие.

В България темата за насилието над деца е все още слабо изследвана. За това основна роля играят фактори, които се коренят както в нагласите на обществото, така и в слабата осведоменост на професионалистите, които работят с деца.

По статистика на Агенцията за социално подпомагане 68% от родителите смятат, че е допустимо да използват леки форми на физическо насилие (шамар) във възпитанието на децата си. Професионалистите в различни сфери не притежават достатъчно умения за разпознаване и реакция в случаите на деца-жертви на насилие. Дори и специализирани услуги като Кризисни центрове функционират без специалист-психолог. Едва под 50% от лекарите и учителите в страната биха сигнализирали полиция или социални работници, ако знаят за дете, което е жертва на насилие.

През 2013 г. случаите на насилие над деца, по които системата за закрила в страната е работила, са 1989. От тях жертви на физическо насилие са станали 710 деца, на сексуални посегателства – 216 деца, жертви на психически тормоз са били 412 деца, 518 деца са станали жертва на неглижиране, а жертви на трафик и експлоатация са 133 деца.

Ролята на педиатрите и семейните лекари

Педиатрите и семейните лекари са ключови в разпознаването и превенцията на деца и семейства, които са в риск от насилие. Още през 1962 г. проф. Кемп и неговите колеги от Медицинския университет в Колорадо публикуват студия, която в детайли разглежда случаи на бебета и малки деца, които са станали жертва на физическо насилие в семейството, но причините за страданието на децата не са били разпознати от медицинския персонал и са довели до последващи травми, увреждания, а в някои от случаите и до смърт. Те определят явлението като синдром на пребитото дете (The battered child syndrome).

Според проф. Кемп всеки лекар, който преглежда дете с травми (фрактура, на която и да е кост), субдурален хематом или дете, което не наддава и не се развива в нормата за възрастта си (дори без наличието на други физиологични причини като оток по меките тъкани и/или сини), трябва да изследва хипотезата за евентуално насилие. Това важи и за случаите на внезапна смърт на бебе/дете, както и когато обяснението за причините за нараняванията на детето не съвпадат с вида на травмата. Студията завършва с послание, което гласи, че практикуващите медицина носят пълна професионална отговорност към децата с травми – да изискат по-комплексни изследвания на причините за нараняването и да гарантират, че няма да се появят по-нататъшни възможности за последващо страдание на децата, жертви на насилие.

Освен медицинските познания, които играят изключително важна роля в разпознаването на насилие над деца, педиатрите и семейните лекари имат и предимството да познават семействата и да наблюдават динамиките и взаимоотношенията между родител и дете, както и между самите партньори. Деца, които живеят в ситуация на домашно насилие и стават свидетели на насилие между родителите си, също са жертви на насилие и са изложени на токсичен стрес. Психиатричното страдание, злоупотребата с алкохол и психортопни субстанции от родителите, ранната възраст на майката, нежеланата бременност, родители, които са били жертви на насилие като деца, са фактори, които също се асоциират с насилието над деца. И още – структурата на семейството, липсата на подкрепа за родителите, изолираност, бедност, деца от друг биологичен родител, нагласите на общността…

Освен познаването на семейната ситуация, педиатрите и семейните лекари имат поглед и над характеристиките на детето. Децата с увеждания, преждевременно родените бебета и тези от многоплодни раждания са в по-висок риск от насилие поради интензивността на родителската грижа, която изискват.

Поради засиления интерес към темата за насилие над деца и съвременното разбиране за негативните дългосрочни последици за физическото, емоционалното и познавателното развитие на децата, жертви на насилие, в много държави са разработени въпросници, които да подкрепят медицинския персонал в превенцията и разпознаването на деца и семейства в риск. В Нова Зеландия, Австралия и Обединеното кралство например, ранното идентифициране на насилието в семейството е подкрепено със скрининг за домашно насилие. В Англия веднага след раждането семейният лекар разговаря с майката, за да установи каква подкрепа й се предлага от бащата на детето и разширеното семейство в грижата за новороденото и дали тя има възможност да си почива, докато някой от членовете на семейството се грижи за бебето. Американската педиатрична асоциация (АПА) разработва въпросник за деца, който ще следи за деца и семейства в риск от токсичен стрес.

Една от стратегиите, които биха могли да помогнат на медицинския персонал в Българя за разпознаване и превенция на деца и семейства в риск от насилие, е дискусия с родителите за семейната ситуация и  как например се разрешават конфликтите в семейството. Други подходящи теми за разискване са източниците на стрес, на които са подложени родителите (безработица, бедност, междупоколенчески конфликти, пренаселеност на семейния дом), каква е употребата на алкохол в семейството, има ли подкрепа от разширеното семейство в грижата за децата. Особено внимание трябва да се отдели на темата как се справят родителите, когато бебето плаче, какви форми за дисциплиниране и възпитание се използват в семейството, какви са подходите за приучаване на детето към хигиенни навици. Семейства, които отглеждат деца с увреждания и специфични нужди, би следвало да бъдат подкрепени с допълнителни съвети.

Последици от преживяно насилие в детска възраст

Насилието има редица негативни последици за детето-жертва, които зависят както от вида, степента и продължителността на самото насилие, така и от индивидуалните характеристики на самото дете – на каква възраст е детето, разбира ли акта на насилие, каква е връзката му с извършителя на насилието, дали детето е било подложено на комбинация от различни видове насилие, дали детето е било адекватно подкрепено, след като насилието е било разкрито.

Практиката показва, че видовете насилие, упражнявани над едно дете, често са повече от един. В резултат се проявяват по-задълбочени краткосрочни последици – различни по степен и сериозност физически наранявания, емоционална травма, загуба на апетит, промени в съня, проблеми с вниманието и концентрацията, понижаване на посещаемостта и успеха в училище, отчуждение от приятелите и семейството, сексуално предавани болести, агресия, промяна в поведението, нежелана бременност, смърт. В дългосрочен план могат да се наблюдават физически и когнитивни увреждания, емоционални затруднения, злоупотреба с психотропни вещества, сексуална дисфункция, проблеми, свързани с репродуктивното здраве, криминални прояви, рисково поведение, смущения на съня и хранителни разстройства, опити за самоубийство. И двете групи имат сериозни последствия както за самото дете, така и за семейството и общността.

Има ли по-уязвими групи деца?

През различните етапи от живота си децата са уязвими в различна степен към това да станат жертва на различните видове насилие. По правило най-уязвимите групи деца са децата с увреждания и децата от 0 до 3 години. Това е така, защото децата с увреждания имат специфични потребности, които изискват пряк физически контакт от страна на възрастните, които полагат грижи за тях, и защото за голяма част от тези деца представлява трудност да вербализират това, което са преживели. При децата до 3-годишна възраст причините също са свързани с непосредствения физически контакт с възрастните в процеса на обгрижване, ограничените езиковите способности, невъзможността да се предпазят от опасни за тях ситуации.

Насилието в ранна детска възраст

Изследванията сочат, че насилието, преживяно в ранното детство, има опустошителни последици за развитието на мозъка поради факта, че мозъчната структурата и умения са построени в йерархична, отдолу нагоре последователност. По-висшите нива на мозъчните вериги са базирани на изграждането на по-ниските нива на връзки. Казано по-простичко, уменията създават умения. Развитието на по-комплексни умения е много по-сложно, ако по-низшите вериги в мозъка не са „записани“ адекватно. Пластичността на мозъка се понижава с времето, тъй като мозъчните вериги се стабилизират, което прави промените много по-трудни. Адекватните за детската възраст стимули и грижовните емпатични отношения са в основата на здравословната структура на мозъка. Когато в семейството съществува дисфункция, нивото на стрес-хормоните се покачва, което пречи на създаването на здравословни нервни вериги и променя структурата на мозъка (Shonkoff & Phillips, 2000).

Освен стимулацията и качеството на грижата, които детето получава в първите години от живота си, според АПА основна роля за развитието на мозъка и поведенческите модели играе и средата, в която детето израства. Задълбочени изследвания в сферата на детското развитие сочат, че детето може да бъде негативно повлияно от продължително излагане на токсичен стрес и свързаното с това активиране на механизмите в мозъка и тялото. Според класификацията на The National Scientific Council on the Developing Child (2014 г.) децата, подложени на токсичен стрес, изпитват затруднения в училище, в поведенческите си прояви, в създаването на привързаност и чувство за принадлежност, имат ниско самочувствие и занижена способност за адаптация, както и по-висок риск от заболеваемост.

Видове насилие

Физическо насилие. Физическото насилие се определя като всяко неслучайно физическо посегателство над дете от родител или друг възрастен. В тази категория попадат например действия като удряне, ритане, щипане, болезнено раздрусване, изгаряне, хапане, душене, давене и други посегателства над детето, които причиняват болка, оставят следа, синина, охлузвания по кожата, фрактури или предизвикват страх у детето. В групата на физическото насилие попадат крайните форми на родителски контрол и използването на физическа сила с цел „дисциплиниране“ на детето. Това включва използването на физическа сила, която има за цел да предизвика болка и дискомфорт у детето. Най-често използваните форми на физическо насилие с цел дисциплиниране на детето са шамаросване, пердашене, пляскане, шляпване и други – било то с ръка или с предмети. Физическото насилие включва също преднамерено даване на детето на отровни вещества, неподходящи лекарства или алкохол. Възможно е да е налице използването на ненужна сила при хранене, смяна на пелените или дрехите. Вредите от физическото насилие може да не са причинени умишлено и/или да са следствие на прилагане на свръхстроги мерки за дисциплина или физически наказания.

Психическо и емоционално насилие, тормоз/малтретиране. Като такива се  квалифицират системно критикуване, засрамване, унижаване, порицаване, заплахи, подигравки, предизвикване на страх и безпокойство у детето, постоянно недоволство от неговото поведение, както и неспособност за осигуряване на адекватна грижа за детето, съобразно неговите нужди и индивидуални характеристики. В групата на емоционалното насилие се включват и случаите, когато родителите или хората, които отглеждат детето, не са в състояние да предоставят подкрепяща и развиваща среда, или нагласите към детето са такива, че възпрепятстват неговите способности да развие пълния си потенциал. По смисъла на българското законодателство и на международните стандарти децата, които са свидетели на домашно насилие, са жертва на психически и емоционален тормоз.

Сексуално насилие/посегателство. Представлява въвличането на дете в сексуални действия, които то не разбира напълно и за които няма капацитет да даде съгласието си да участва поради когнитивната си незрялост и млада възраст. Сексуално насилие е и всяко действие, което има сексуален характер и включва участието на дете под 14 год. Като сексуално насилие се категоризират още: всяко разголване на детето, опипване/галене в интимните за него зони, подканването му да опипва възрастен или друго дете в тези зони, игра с половите органи, целуване на детето по сексуален начин, използването на неуместен език, който има сексуална конотация или подтиква детето към сексуални действия, склоняване на детето към игри със сексуален характер или имитирането на сексуален акт, въвличането на детето в създаването на порнографски материали или пък снабдяването му с такива. Сексуалната експлоатация на деца с цел облагодетелстване също представлява сексуално насилие, както и детските бракове (по дефиниция поне един от брачните партньори все още не е достигнал физическа, интелектуална и емоционална зрялост и следователно не е имал възможност да изрази пълно и ясно съгласие за сключване на брак).

Неглижиране. Представлява всяко действие или бездействие, което лишава детето от адекватно посрещане на неговите основни нужди от здравна грижа, образование, емоционална стимулация, адекватно за детската възраст хранене, подсигуряване на детето на дом и условия за живеене, които не застрашават неговото здраве, живот и развитие. Липсата на адекватна родителска грижа и надзор над детето също са съпроводени с небрежност и могат да бъде категоризирани като неглижиране. Според СЗО има четири типа неглижиране: физическо, образователно, здравно и емоционално.

Тормоз (булинг) и кибертормоз. Посегателство, което се извършва чрез интернет и други комуникационни технологии – sms-и, обаждания, електронна поща, чат съобщения, друг вид комуникация и/или клипове, които засягат достойнството на жертвата на тормоз и са изключително травмиращи, защото запечатват и популяризират акта на насилие.

Трафик и експлоатация на детски труд. В по-голямата си част представлява организирана престъпна  дейност, чиято цел е печалба чрез сексуална и/или трудова злоупотреба, както и чрез подтикване към просия, кражби и други противоправни деяния, които вредят на живота, здравето и достойнството на децата и са грубо нарушение на техните основни човешки права.

Сигнали за деца в риск или жертви на насилие може да се подават електронно или на следните телефонни номера в страната:

Национална телефонна линия за деца: тел. 116 111

Държавна агенция за закрила на детето: тел. + 359 2 9339011; факс + 359 2 9802415; еmail: stopech@sacp.government.bg

Зона ЗаКрила София, покрива областта: 0876692280, линията работи нонстоп 

Зона ЗаКрила Монтана, покрива областта: 0897011347, линията работи нонстоп 

Зона ЗаКрила Шумен, покрива и областта: 0893361104, линията работи нонстоп 

Гореща телефонна линия за пострадали от насилие: + 359 2 9817686 (на цената на градски разговор) или 0800 18676 (безплатен). Линията работи от 9 до 21.00 ч. Първият телефон на линията е достъпен и за хора извън страната.

Национално централно бюро Интерпол: + 359 2 9824351. Сигналите се подават в случай на престъпления от международен мащаб чрез Интернет и секс туризъм.

Общоевропейски номер за спешни обаждания: 112