Концепция за ранно детско развитие
Проф. Иван Иванов,
Катедра по педиатрия и медицинска генетика, МУ – Пловдив
Концепцията за ранно детско развитие е разработена през последните 20 години от Центъра за детско развитие на Харвардския университет и предоставя научно-базирана основа за действие. Позовавайки се на съвременните научни данни за невробиологията на нервно-психическото развитие (НПР) и неговото значение за индивидуалния живот, концепцията предоставя важни препоръки за подобряване на когнитивните, социо-комуникативните и емоционално-поведенческите компетентности на детето и на бъдещия зрял индивид. Основните акценти в нея са два. Първо, голямото значение на мозъчното развитие през първите 5 години от живота за бъдещото индивидуално развитие в невропсихологическо, социално и икономическо отношение. И второ – значението на житейския опит след раждането за мозъчното развитие в морфологичен и функционален план и определящата роля на околната среда за способностите за обучение, психическо здраве и поведение.
Морфологичен субстрат на НПР
Развитието на мозъка е основната структурна основа на НПР. То може да бъде разгледано на няколко нива.
На макроскопско ниво се установява нарастване на мозъка по обем, увеличаване на мозъчната повърхност и задебеляване на мозъчната кора. Тези процеси се развиват с най-голяма скорост интраутеринно и продължават по-бавно постнатално.
На микроскопско ниво към края на бременността невроналната миграция е завършена, но оформянето на шестслойната мозъчна кора продължава и през първата година от живота. Глиалните клетки обаче продължават да нарастват по брой и да се диференцират. Миелинизацията, започнала пренатално в мозъчния ствол, е най-интензивна в първите две години след раждането.
На ултрамикроскопско ниво най-важният процес, свързан с когницията и неврологичното и психическо функциониране, е образуването на синапси. Синапсите са морфологичен субстрат на познанието. Те се образуват при активиране на невроните под действие на сензорни стимули от околната или вътрешната среда. Скоростта на формиране на синапси е най-висока през първите две години след раждането – до 40 000 синапса в секунда!
След двегодишна възраст едновременно с образуването на синапси започва и противоположен процес на физиологично намаляване на синапсите (т. нар. синаптично окастряне, pruning). Този процес привършва към 10-годишна възраст (фиг. 1), когато общият брой синапси е около половината от този на 2-годишна възраст. Окастрят се неактивните, неизползваеми, слаби синапси, поради което процесът е известен още като „неврален дарвинизъм”. Позитивният ефект от окастрянето е увеличаване на ефективността на невроналните мрежи, а негативният – намаляване на обучаемостта.
Фиг. 1. Схематично представяне на синаптична гъстота при раждане, на 7- и 15-годишна възраст.
На биохимично ниво ранното развитие е свързано с увеличена активност на възбудната медиация и понижение на инхибиторната, което продължава до 1-2-годишна възраст (фиг. 2). В невропсихологичен аспект този баланс улеснява обучението, но увеличава риска от гърчове.
Фиг. 2. Възрастова динамика на нивата на рецепторна активност като процент от тази на възрастен. Щрихованият период от раждане до 1-2-годишна възраст е означен като критичен период на възрастово-зависима синаптогенеза и пластичност.
Описаните процеси на съзряване на мозъчните структури са морфологична основа на НПР. На фиг. 3 са представени възрастовите периоди на най-интензивно развитие на някои важни мозъчни функции. В първите месеци след раждането най-бързо съзряват зрението и слухът, към края на първата година – речта, а през първите години от живота – когницията. Благодарение на незавършените процеси на растеж и развитие мозъчните функции при малкото дете се характеризират с пластичност (способност за реорганизация и адаптация), която е по-голяма в сравнение с тази при възрастния. С възрастта обучаемостта и възможността за реорганизация намаляват за сметка на увеличаване на ефективността на мозъчната дейност и нарастване на знанията и уменията.
Фиг. 3. Схема на процесите на морфологичното и функционално съзряване на ЦНС. Представени са времевите рамки на основните процеси на морфологично съзряване – клетъчна миграция, миелинизация, съзряване на префронталната кора и синаптогенеза. Представена е и динамиката на три основни области на НПР (сензориум, реч и когниция) заедно с основните части на мозъчната кора, с които те са свързани (Grantham-McGregor et al., 2007).
Роля на външната среда за НПР
Стимулиращата външна среда е в основата на концепцията за ранно детско развитие. Тази среда трябва да осигури сензорно стимулиране, адекватно на възрастта по качество и обем, и възможност за активна двигателна комуникация, изразяваща се в движения на тялото, жестове, мимика и реч (фиг. 4).
Фиг. 4. Необходими условия за нормално нервно-психическо и интелектуално развитие.
Под понятието външна среда се включват всички лица и организации, които имат значение за детето. В биоекологичния модел на детското развитие на U. Bronfenbrenner външната среда е представена като концентрично разположени системи:
- микросистема, включваща семейство, здравни служби, училище, приятели;
- мезосистема, която осъществява връзката между микро- и екзосистемата;
- екзосистема, включваща индустрия, социални служби, масмедии и др.;
- макросистема, основана на културата и идеологията.
Взаимодействието дете – родител е основният начин, чрез който въздейства външната среда. Чрез това взаимодействие се развиват когнитивни и психосоциални процеси, които водят до изграждане на функционални компетентности от различен вид – когнитивна, емоционална, комуникативна и социална. От изключителна важност за изграждането на посочените компетентности са два елемента (интуитивни и поради това недооценени) от връзката дете – родител:
- Интеракциите майка – дете поставят основите на бъдещото комуникативно и социално развитие. Взаимодействието протича като продължителен процес на подаване на стимули и отговор на отсрещния. Например, детето се усмихва, сричкува, жестикулира или плаче, а майката съответно му се усмихва, говори и успокоява с думи, след което детето подава нови сигнали и майката отново отвръща. Всяко от тези взаимодействия води до образуване на нови синапси и заздравяне на образуваните вече синапси.
- Изграждането на сигурна привързаност (secure attachment, според теорията на Ainsworth и Bowlby) има важно значение за мозъчното развитие и психическото състояние в по-късна възраст. Наличието на такава здрава връзка с възрастен в кърмаческа и ранна детска възраст е необходимо условие за изграждане на устойчивост на характера към бъдещи неблагоприятни събития. Нарушението в привързаността се свързва с повишен риск от психопатология в детска и зряла възраст.
Правилно структурираното целенасочено обучение в семейството, а по-късно и в детските заведения е изключително важно за развитието на екзекутивните функции. Тези функции са способностите на детето да решава задачи – ежедневни, математически, комуникативни и др. За успешното им изпълнение са необходими знания, внимание и самоконтрол. Развитието на тези функции е много по-зависимо от обучаващата среда в сравнение с други мозъчни функции като зрение, слух, моторика и реч. Обучението е под формата на игри.
Фиг. 5. Изследване на активирането на фронталния лоб при четене на приказка в скута на майката чрез близкочестотна инфрачервена спектроскопия (NIRS).
Инвестициите в ранно детско развитие се възвръщат многократно в зряла възраст. Доказано е, че възвращаемостта е много по-голяма, когато са насочени към обучението на децата до 5-годишна възраст, отколкото в училищна възраст. Например, посещението на бедни семейства с малки деца в Ямайка веднъж седмично от здравен работник, който дава съвети за отглеждането на децата и подкрепя интеракциите майка – дете, целящи развитието на когнитивни и социо-емоционални способности, води до увеличаване с 25% на приходите, които тези деца изработват след 20 години като възрастни.
Неблагоприятни фактори на средата
Неблагоприятният ефект от институционализацията е добре известен и борбата срещу него е част от държавната политика.
Ранната и продължителна експозиция на телевизизонния екран е фактор с нарастващо значение по света, а вече и у нас. Телевизионната програма, дори да е предназначена за деца, не може да замести интеракцията с майката или с друг възрастен. Доказано е достоверно по-голямата активация на фронталния лоб на мозъка при четене на приказка с картинки в ръцете на майката в сравнение с гледане на същата приказка по телевизията (фиг. 5). По-дългото време, прекарано пред телевизионния екран преди тригодишна възраст, има неблагоприятен ефект върху речевото развитие и върху когнитивните показатели в училищна възраст и се свързва с увеличен риск от дефицит на внимание и хиперактивност. Поради тези причини е уместно припомняне на препоръките на Американската педиатрична асоциация за гледане на телевизия от деца: не повече от 1-2 ч. гледане на телевизия на ден, без телевизия за деца до двегодишна възраст, без телевизор в спалнята на детето, без програми с насилие, гледане на предимно образователни програми, родителите да гледат телевизия заедно с децата и да обсъждат видяното, родителите да следят за евентуални вредни ефекти от телевизионните програми върху децата като агресивно поведение, ранна сексуална активност, затлъстяване, нехаресване на собственото тяло или влошаване на успеха в училище.
Компютърните игри и съвременните електронни комуникации създават сходни на телевизията проблеми и зависимости.
Непълнолетните майки също са част от проблема – дори и да осигуряват сигурна привързаност за детето си, те имат по-ниска самооценка, изпитват повече стрес и осигуряват по-ниско качество на семейната среда. При тях се наблюдава и повишен риск от малтретиране на детето.
Токсиченият стрес е сравнително нов термин, който се нарежда сред неблагоприятните фактори на детското обкръжение. Той се отличава от позитивния психичен стрес, който е умерен, краткотраен и се дължи на краткотрайни неприятни външни въздействия, напр. ваксинации. Позитивният стрес е полезен за развитието на детето, тъй като изгражда устойчивост (resilience) към неблагопирятни събития. Токсичният стрес е хроничен. Дължи се на екстремна бедност, малтретиране или майчина депресия, съчетани с липсата на протекция от възрастен. Той е увреждащ за развиващия се мозък, тъй като води до постоянно активиране на стресовите системи в организма, което предизвиква структурни промени – намаляване на дендртитите в хипокампуса и префронталната кора, т. е. в областите, отговорни за познанието и поведението (фиг. 6).
Фиг. 6. Намаляване на дендритите в префронталната кора и хипокампа при токсичен стрес.
Препоръки на Центъра за детско развитие на Харвардския университет
Съзнателният научно-структуриран и балансиран подход към детското емоционално, социално, когнитивно и езиково развитие създава предпоставки за успех в училището, професията и обществото.
Детският мозък изисква стабилна, грижовна и интерактивна връзка с възрастни. Предоставянето на такава подкрепящата и обучаваща среда започва у дома, но продължава в детските заведения. Семейната среда може да бъде заместена от множество други структури и програми.
При токсичен стрес е необходима максимално бърза интервенция за отстраняване на стреса и предпазването на детето от неговите последици.
Невронауките доказват, че ранните превантивни интервенции са по-ефикасни от лечението в по-късна възраст, както и че инвестициите в обучението преди 5-годишна възраст имат по-висока възвращаемост, отколкото направените в училищна възраст.
Изводи
Не можем да променим генетичния код и съответните заложби на детето, но можем да изградим оптимална външна среда – интраутеринно, а след това и постнатално. Тя включва: психически комфорт, правилно хранене и опазване от инфекции на бременната; правилно хранене, отглеждане и опазване от травми и инфекции на детето; емоционален комфорт с изграждане на привързаност и предпазване от токсичен стрес; ранно обучение – структурирано и индивидуализирано; родителска интелигентност – да се разбира поведението на детето и да се управлява в границите на детската индивидуалност.
Литература:
- Center on the Developing Child. Harvard University. http://developingchild.harvard.edu. [multiple sites] [Last accessed on: June 12, 2016]
- Йорданова-Козарева Р. Нервно-психическо развитие на пет-годишни деца – определяне на нормативи и изработване на тест (дисертация). МУ-Пловдив, 2016г.
- Santos E, Noggle CA. Synaptic pruning. In: Goldstein S, Naglieri JA. Encyclopedia of Child Behavior and Development, New York, Springer 2011: pp 1464-1465.
- An Overview of Child Developmentand Early Literacy Skills. In: Early literacy. http: http://breitlinks.com/earlyliteracy/ [multiple sites] [Last accessed on: June 12, 2016]
- Rakhade SN,Jensen FE. Epileptogenesis in the immature brain: emerging mechanisms. Nat Rev Neurol.2009; 5(7):380-91.
- Sharma A. Developmental examination: birth to 5 years. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2011 Oct;96(5):162-75.
- Пискова Й, Търтова Д. Ролята на интеракционната диагностика в продромалната фаза на аутистичното разстройство. В: Пилософ В, Иванов И (ред.). Педиатричви аспекти на аутизма в светлината на медицината на доказателствата. Доклади от Втората мултифасетна конференция върху детското развитие, 3-4.4.2015, Пловдив. Под печат. ISBN: 978-619-189-035-4.
- Hardy LT. Attachment theory and reactive attachment disorder: theoretical perspectives and treatment implications. JChildAdolesc Psychiatr Nurs. 2007;20(1):27-39.
- Gander M,Buchheim A. Attachment classification, psychophysiology and frontal EEG asymmetry across the lifespan: a review. Front Hum Neurosci.2015;9:79.
- Gertler P, Heckman J, Pinto R, Zanolini A, Vermeersch C, Walker S, Chang SM, Grantham-Mcgregor S. Labor market returns to an early childhood stimulation intervention in Jamaica. Science 2014;334 (6187):998-1001.
- Heckman J. The economics of inequality. The value of early childhood education. American Educator, Spring 2011:31-47.
- Christakis DA. The effects of infant media usage: what do we know and what should we learn? Acta Pædiatrica 2009;98:8–16.
- Ohgi S, Loo KK, Mizuike C. Frontal brain activation in young children during picture book reading with their mothers. Acta Pædiatrica 2010; 99: 225–229.
- Amrican Academy of Pediatrics (Committee on Public Education). Children, Adolescents, and Television. Pediatrics 2001;107;423-426.
- Andreozzi L,Flanagan P,Seifer R, Brunner S, Lester B. Attachment classifications among 18-month-old children of adolescent mothers. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156(1):20-26.
N/A: Национална научна конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието