Тревогите на майките или за вредата на майчината депресия върху детското здраве
К. Ханчева, СУ „Св. Климент Охридски”
„Ако за едно общество децата са ценност, то трябва да цени и полага грижи за техните родители”, Джон Боулби
Следродилната депресия е един от онези феномени, които като че ли със самото си название се приемат като нещо средно между неизбежно бедствие, самосбъдващо се предсказание и патологичност, доказваща нормалността на майката.
Въпреки категоричните препоръки на СЗО това състояние у майките да се лекува (психотерапевтично и/или медикаментозно), практиката показва, че то остава в периферното внимание на педиатрите, общопрактикуващите лекари, на самата майка и нейното обкръжение. Порочната практика на пренебрегване на този проблем има доказани негативни дългосрочни последици върху физическото и психично здраве на децата.
Данни от контролирани ретроспективни и проспективни изследвания от последните три десетилетия в областта на невро-психоанализата, неврологията, психологията на развитие и теорията на привързаността категорично показват пряката зависимост на развитието на мозъчните структури през първите две години след раждането от качеството на взаимодействието на детето с основния грижещ се и от майчините грижи. Емоционалната връзка между бебето и грижещия се за него се явява среда за мозъчното развитие, а по-късно – основно средство за адаптация към света. Емоционалното свързване и напасване между майката и бебето „оформя връзките между невроните и възникващата психика”, а „човешките връзки оформят невронните връзки и архитектурата на психичното”.
Всичко това налага следродилната депресия да бъде поставена във фокуса на вниманието. За бебето справянето с този проблем също е от важно значение и е своеобразна профилактика на физически и психо-емоционални заболявания, на антисоциални прояви и девиации.
Бебе и майчина грижа
„Няма такова нещо като бебе… без майчината фигура и функции“, казва Доналд Уиникът, педиатър, психоаналитик и един от големите изследователи на детското развитие и психично здраве. Дешифрирането на тази мисъл ни отвежда кам приемането на първоначалното единство – бебе и майчина грижа. Бебето зависи от майчината грижа много повече, отколкото би могло да бъде назовано с думи. Капацитетът на човека да се свързва с другите, да опознава социалния и физическия свят зависи от изградените в тези ранни моменти вътрешни работни модели.
Декартовото „Cogito ergo sum” е преобразено в новата основополагаща аксиома на детското развитие, формулирана от Питър Фонаги: “Тя (майката) мисли за мен като за мислещ, следователно съществувам като мислещо същество.”
Да приемем, че Азът (личността) е структура, която се изгражда, а не съществува като даденост. Функцията на тази структура е да осигурява целостта и относителната непротиворечивост на преживяването за себе си („знам кой съм”) и света. Тогава въпросът е как и откъде започва процесът на изграждане на Аза. Парадоксално звучащият отговор гласи – с помощта на Аза на майката и „взимайки назаем” от него. Но взетото назаем трябва да се върне и това е друг сложен процес на разделяне и индивидуализиране. За да се постигне първо единение с бебето, а после разделяне, е необходимо майката да се намира в особено състояние, наречено „първична майчина погълнатост”, изразяващо се в идентификация с бебето. Това състояние, наречено „нормална болест” или „нормална лудост”, е необходимо за поддържане на една временна илюзия за ред, предвидимост и порядък в света, докато психичният апарат на бебето съзрее дотолкова, че да понесе отлагане на задоволяването. От друга страна, майката се нуждае от целия си емоционален капацитет и самоотверженост, за да изпадне в това състояние навреме и точно за времето, което е необходимо. Ако майката е погълната от депресията си, вероятно ще превърне бебето в своя обсесия, пречейки на развитието на капацитета му за самостоятелност и постепеното му отделяне. Или, водейки се от ритъма на собствените си нужди, ще пропуска сигналите на бебето. Подобни случаи на натрапване на нуждите и ритъма на майката не са чести и могат да останат трудно забележими. Вредните последици обаче са добре известни на специалистите по психопатология.
Както често се случва, при липса на проблем, не се отчитат факторите, довели до успех. Уиникът казва, че зад всеки „нормален, здрав, самостоятелен възрастен човек” стои един безкраен дълг към една жена. Преживяването на човешкото същество, наречено „да бъдеш”, не може да се случи извън наличието на определени условия (среда, която включва физически параметри, но най-вече качество на майчините грижите). Уиникът говори за три застъпващи се етапа на родителска грижа, които са описани като „(у)държане”, съществуване в диада на майка и бебе, живеене в семейната триада – бебе-майка-баща. С уточнението, че в психологическата литература вместо „майка” по-коректно е да се използва „основен грижещ се” (човешко същество, без оглед на пол, възраст и кръвно родство с бебето). Тук се използва „майка”, имайки се предвид, че това може да е биологичната майка, осиновителка или друга жена, поела основните грижи за бебето.
Удържане на бебето
Понятието (у)държане означава капацитета на майчините ръце да държат бебето, но също така и възможността на средата да удържи и отговори на нуждите на бебето и най-важно – емоционалната готовност на майката да посрещне, разбере и умиротвори избухванията на бебето, причинени от болка, глад, напрежение, гняв… Майката трябва да устои на бурната, инстинктивна любов и омраза на бебето, без да се изплаши, избяга, абдикира или пренебрегне ролята си на човек въвеждащ постепенно „на малки дози” ограниченията на реалността.
Друга важна майчина функция е отразяването. В лицето на майка си бебето вижда онова, което ще присвои, разпознае и изгради като образ за себе си. Затова е добре да види отразено собственото си състояние. Лицето на другия човек (майката) е биологичното огледало, през което детето опознава себе си и се научава да разграничава състоянията си. Биологичното огледало не е точно, но за сметка на това неточностите му имат важна функция – да прокарват разграничението „къде свършвам аз и къде започва другия”, а по късно и „как е възможно бидейки две отделни същества, два отделни свята да се срещаме и споделяме”.
Удържане на майката
Когато тревогите на майката не са адекватно удържани от средата, която трябва да я подкрепя – бащата на детето, разширеното семейство, специалистите, ангажирани в грижите за бебето, се развива симптом на майчината тревога. Той може да бъде:
- соматично изразен от бебето, защото през първите месеци от живота бебето и майката функционират като една система (скачени съдове, единство на свързаността по М. Малер);
- поведенчески симптом при бебето;
- особено състояние на непрекъснато боледуване при майката или депресивно състояние. Изследванията показват, че при клинично депресивни майки бебетата често реагират с гневни изблици, които в последствие преминават в „имитиране” на депресивните симптоми дори в общуването с недепресивни грижещи се.
Предупреждението да се отнасяме сериозно към подобни тревоги на майката е прекрасно илюстрирано във филма „Трябва да поговорим за Кевин”. За хора, възпитани в мисленето на т. нар. естествени науки, е трудно да си представят как фантазиите и страховете на майката могат да имат серизно значение и дори да се материализират като влияние. Но от потенциала (интелигентност и емоционалност) на майката да вижда и разграничава както собствените си фантазии, така и сигналите и особеностите на бебето, зависи развитието на личността на бебето. Ако майката не е подкрепена, изслушана и приета, има реална опасност невъзможността й да възприема, разпознава и интерпретира сигналите на бебето да се задълбочи и тя да започне да действа, налагайки собствените си, непочиващи на реалността и изкривени от страхове фантазии и вярвания.
Между Сцила и Харибда
Две опасности грозят диадата майка-бебе в най-ранния етап на тяхното взаимно изграждане. Първо, това е стремежът на майката да бъде идеална, и второ – това е пълната липса на отклик от страна на майката.
Стремежът към идеалност или казано по друг начин – налудничавата митология, че майката знае най-добре какво е нужно за/на бебето. Майката не знае! Но има голяма вероятност, ако иска и ако не й се пречи (в добрия случай – ако й се помага), да се научи да преглъща провалите и да разбира добре сигналите на бебето. Това напасване обаче отнема време и никога не е 100-процентово. Невъзможно е едно човешко същество да знае с абсолютна точност и сигурност какво се случва в мислите и преживяването на друго човешко същество. Опасно е да се поддържа илюзията, че истински добрата майка по силата на някакъв мним майчин инстинкт усеща бебето си и винаги знае точно какво му е и от какво има нужда. Това задава нереалистични очаквания, води майките до отчуждаване от собствените им преживявания, до чувство на безпомощност и несправяне, а оттам и до депресия. Другата възможна посока на развитие е маниакалната убеденост на майката в нейното безпогрешно разчитане на състоянията и сигналите на бебето. Например – бебето пищи от болка или превъзбуда, а майката е убедена, че това е бурна радост и продължава да го стимулира, като му прече да намали възбудата си. Тук опасността е от отчуждаване на бебето от преживяванията му, тяхната подмяна и изграждане на фалшив Аз, което води до страдание и трудно поправима неадекватност в зрелия живот на човек.
Способността на майката да осъзнае и преглътне болезненото разочарование, че не може да бъде идеална, и постоянството й в това да любопитства и опитва да разчита посланията и сигналите на бебето са залогът за достатъчно добро напасване. Напасване, което ще остави у бебето неназованото усещане, че е разбрано и прието със и въпреки всичките си несъвършенства.
Най-оптимистичното понятие в цялата литература по този въпрос отново принадлежи на Уиникът и то е „достатъчно добра майка”. Това е майката, която е загрижена и откликваща, но реалистично настроена, че не може и не трябва да осигурява отглеждане „под похлупак” на бебето си, а отговорно и премерено да опосредства контакта му с разочарованията на реалността.
Страшното понятие „мъртвата майка” е въведено от Андре Грийн, за да обозначи тежкото депресивно състояние на човека, грижещ се за бебето, а не физически факт на нечия смърт. Мъртвата майка е майката, която по някаква причина (напр. тежка загуба, непрекъснато насилие в семейството, др.) е лишена от чувствителност и е в пълна невъзможност да приеме бебето и да си взаимодейства с него, без да му натрапва и налага волята си. Ужасът, останал у детето от тези ранни моменти на физическо присъствие и емоционална липса, има трайни разрушителни последици върху психичния живот на човека.
Обикновената всеотдайна майка и обикновеният всеотдаен възрастен
Необходимостта да се чуе тревогата на майката и да й се помогне да я посрещне и удържи адекватно е неотложна и абсолютна, защото залогът е психичното и физическо добруване на едно човешко същество – нейното бебе.
Първи месеци от живота са истинско предизвикателство за изследователите, защото са ключови за бъдещото развитие на детето. В основата им е непрекъснатото взаимодействие на бебето с друг човек. Колко адекватно този човек може да посрещне, разчете и отговори на сигналите на бебето е от решаващо значение за това дали ще бъде проправена границата между психична и външна реалност, а оттам и дали бебето, или по-точно бъдещият зрял човек ще бъде психично здрав или не.
Адекватността, реалистичното несъвършенство и удоволствието на майката от грижите, които полага за бебето, са залогът за неговото развитие и здраве.
Когато Уиникът сравнява състоянието на майката с лудост, ние сме склонни да се усмихнем одобрително, но ако останем дотук, ще изпуснем същността на сериозното предупреждение – да слушаме и подкрепяме майките. Как да ги слушаме, какво да разчитаме зад думите им, кога и как да се намесваме?… Ако ние, професионалистите в сферата на детското здраве, не си позволим да фантазираме, да сме чувствителни към фантазиите и страховете на майките, да се стряскаме и ужасяваме, да се усмихваме или смеем през сълзи, изобщо – да бъдем съпричастни към тревогите и радостите на майките, това означава да не предоставяме необходимата за развитието среда на диадата майка-бебе, да саботираме и да проявяваме престъпна небрежност към развитието на човешките същества.
Да бъдем съпричастни, емпатични, опитващи се да разберем и откликващи е единственият начин да упражняваме професията си в съответствие с хипократовата клетва, етическите стандарти и обичайната загриженост и всеотдайност на възрастния към бъдещето на човечеството.
N/A: Национална научна конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието