Хранене на рискови недоносени деца

Л. Вакрилова

МУ – София, СБАЛАГ „Майчин дом“, Клиника по неонатология

 

Недоносените деца, особено тези с тегло под 1500 g и/или под 32-ра гестационна седмица (г.с.), сe различават от доносените по:

• повишените хранителни потребности;
• ограничените хранителни запаси;
• структурната и функционална незрялост на гастро-интестиналния тракт, обратно пропорционална на гестационната възраст (храносмилателни ензими, мотилитет на червата, хранителни рефлекси на сукане, гълтане и координация с дишането), които затрудняват или правят цялостното ентерално хранене невъзможно.

 

В допълнение в неонаталния период често са налице тежки проблеми, които усложняват адекватния хранителен внос.

 

През III триместър на бременността е налице ускорен внос на хранителни ингредиенти през плацентата, в резултат на което се формират хранителните депа (гликоген, масти), нужни за посрещане на потребностите в адаптационния период. Поради преждевременното си раждане недоносените деца са с намалени резерви и склонност към хипогликемия и катаболизъм. Неслучайно храненето – ентерално (ЕХ) и парентерално (ПХ), и по-специално „хранителната терапия”, e важна част от комплексните интензивни грижи за недоносените. При липса на адекватен внос на хранителни ингредиенти постнаталният растеж е нарушен. Последни проучвания показват, че:

• 10-30% от новородените са с интраутеринна ретардация (тегло под 10 персентил) и наваксват растежа едва към 2-3-годишна възраст;
• 80% от недоносените остават малки за гестационната възраст (<10 персентил) на термин, т.е. те са с интраутеринна и/или екстраутеринна ретардация [1].

 

Целта на храненето в неонаталния период като част от съвременната комплексна интензивна терапия за недоносените е да осигури:

• нормален растеж, съответен на интраутеринния темп;
• наваксване на растежа „catch up growth” до термин или най-късно до 52-ра г.с.;
• да предотврати екстраутеринна ретардация (тегло под 10 персентил).

 

Критерий за мониториране на растежа в неонаталния период са растежните криви за недоносени деца по Fenton (препоръчани от СЗО), които обхващат периода от 22-ра до 50-а г.с. (интра-и екстраутеринен растеж). Установено е, че нормалният растеж в този период означава нормален растеж в по-късна възраст и е предпоставка за добър неврологичен изход. Ето защо в концепцията за хранене на рискови новородени се налага стратегията за ранно и агресивно хранене [2, 3].

 

 

Параентерално хранене (ПХ)

 

Кои новородени се нуждаят от ПХ:

• всички с гестационна възраст < 34-та г.с. и/или тегло при раждане <1500 g;
• значителна част от децата с гестационна възраст 34-36-а г.с. и/или тегло 1500-2000 g;
• всички критично болни новородени, нуждаещи се от лечение в ИО, независимо от теглото и гестационната си възраст.

 

Фази на растежа в постнаталната адаптация

Фаза I (3-7-и ден)

• Преразпределение на телесните течности и загуба на екстрацелуларна течност.
• Олигурия поради лоша бъбречна перфузия, последвана от полиурия със загуба на Na+.
• Значителни инсенсибилни загуби на течности от кожата (особено при най-незрелите) и белите дробове.
• Завършва с достигане на максималната загуба на тегло.

 

Целта на хранителната терапия през този период е да се осигури: „свиване” на екстрацелуларното пространство със запазване на интраваскуларния обем и ограничаване на загубата на тегло до 10% от теглото при раждане; достатъчна диуреза >1ml/kg/h; достатъчно калории за обмяна (40-60 Kcal/kg/d). Рестрикцията на течности в този период намалява риска от персистиращ артериален канал, некротизиращ ентероколит, бронхопулмонална дисплазия и смърт. Парентералният внос на течности през първите дни зависи от теглото и деня след раждането (протокол на Клиниката по неонатология, „Майчин дом” – табл. 1).

 

 

 

Състояния, налагащи промяна в обема на парентералната инфузия

 

Намаление на обема на течностите се налага при:

• сърдечна декомпенсация, персистиращ артериален канал;
• паренхимна бъбречна недостатъчност;
• отоци, наддаване или по-малка от физиологичната загуба на тегло;
• хипонатремия;
• апаратна вентилация, отглеждане в кувьоз с двойни стени (намаляват се инсенсибелните загуби на течности от белия дроб и кожата).

 

Увеличение на обема се налага при:

• фототерапия (с около 20%);
• бъбречна недостатъчност от преренален тип;
• екстремна загуба на тегло;
• хипернатремия (увеличени инсенсибелни и/или бъбречни загуби);
• отглеждане в суха среда (термолегла без овлажнител, под лъчисто отопление);
• увеличени загуби през дренажи, сонди, при НЕК, тахипнея.

 

Фаза II (5-10-и ден) – преходна фаза

• Продължителността зависи от гестационната възраст – при деца, родени след 32-34-та г.с., фазата продължава около 2-5 дни, а при родените <28-а г.с. – 7-10 дни и повече.
• Настъпва стабилизиране на бъбречната функция.
• Намаляват инсенсибилните загуби на вода (главно поради съзряване на кожата и корнификация на епидермиса).
• Утвърждава се ентералното хранене (ЕХ).

 

Целта на хранителната терапия през този период е да се осигури заместване на актуалните водни и електролитни загуби, стимулиране на ЕХ, внос на течности 140-180 ml/kg/d (от ЕХ + ПХ).

 

Фаза III (след 10-ия ден) – фаза на стабилен растеж

 

Постепенно се редуцира ПХ за сметка на увеличение на ЕХ.

 

Целта на хранителната терапия през този период е да се осигури тегловен прираст 15-20 g/kg/d, сравним с интраутеринните темпове [2, 3]; внос на течности 140-160 ml/kg/d (от ПХ+ЕХ). При деца с БПД е необходимо да се редуцира обемът, но да се увеличи белтъчният и енергиен внос.

 

В табл. 2 са представени вносът на аминокиселини (АК) и липиди при тотално ПХ в зависимост от деня след раждането (по протокол за ПХ, “Майчин дом“). 

 

 

Мониторинг:

• тегло – ежедневно;
• обиколка на глава и ръст – 1 път седмично;
• лабораторни проби: кръвна картина, кръвна захар, общ белтък, АКС – 1 път седмично;
• при продължително тотално ПХ: креатинин, урея, чернодробни показатели (SGOT, SGPT, GTP, AP), билирубин (общ, директен), триглицериди – 1 път седмично.

 

Агресивна стратегия за ПХ

 

В последните години се налага т.нар. агресивна стратегия за ПХ, според която се започва с по-висок протеинов внос и ранен внос на липиди:

• ден I: АК – 2 g/kg; липиди – 1 g/kg; глюкоза – 5 mg/kg/min;
• постепенно увеличение: АК – до 3.5-4 g/kg; липиди – до 3-4 g/kg; глюкоза – 12 mg/kg/min;

• да се има предвид, че за утилизация на 1 g протеин са нужни 10-30 небелтъчни Kcal (основно от глюкоза).

 

Повишени белтъчни потребности се изискват при пре- и постнатална кортикостероидна терапия и при катаболен стрес от тежко заболяване.

 

Предимствата на ранния и висок протеинов внос са, че: се стабилизира гликемията (глюкозата е необходима за утилизация на протеините); с1.5 g/kg/d АК се предотвратява отрицателният азотен баланс (катаболизъм), но за физиологичен протеинов внос са нужни поне 2-3 g/kg/d; по-бързо се възстановява теглото при раждане; децата с ранен и висок протеинов внос през през първата седмица показват по-добър Bayley-скор на 18 месеца [4].

 

Особености при парентералния внос на липиди

• Разпределение на липидната инфузия трябва да е равномерно за 24 ч.
• Да се предпазва от светлина, особено при фототерапия поради риск от пероксидация.
• Да не се смесва с калциеви разтвори и хепарин (преципитация).
• Количеството да се понижи до 0.5-1 g/kg/d при сепсис, холестаза, нарушена чернодробна функция.

 

Видове генерации на липидни разтвори за ПХ

 

Генерация I. Разработена е на базата на соево олио (Intralipid 20%, Lipofundin 10%). Недостатъци: не съдържа дълговерижни полиненаситени мастни киселини (важни за развитието на мозъка и ретината); има високо съдържание на омега-6 МК, които са прекурсори на свободни радикали, рискови за ХББ, РОП, НЕК и прекурсори на PG, PC, левкотриени, тромбоксани с проинфламаторно действие; повишава риска от CONS инфекции поради нарушен хемотаксис на неутрофилите.

 

Генерация II. Разработена е на базата на маслинови емулсии (Clinoleic 20% маслиново-соева емулсия; Oliclinomel +АК). Предимства: съдържа дълговерижни полиненаситени мастни киселини; намалява оксидативния стрес; дава по-ниска честота на сепсис и холестаза; има по-добър профил на мастните киселини (омега 3: омега-6 МК).

 

Генерация III. Разработена е на базата на рибено масло (Omegaven 10%). Характеристики: богата на омега-3 МК, има антиинфламаторно действие, показана при чернодробни заболявания.

 

Витамини и микроелементи при ПХ:

• водноразтворими витамини (Soluvit) – 2 ml/kg/d v. за покриване на нуждите;
• мастноразтворими витамини (Vitalipid) – 4 ml/kg/d v. за покриване на нуждите.

Започват се от

• микроелементи (Peditrace) – 1 ml/kg/d i.v. От D3 до достигане на 2/3 ЕХ.

 

Нужди от електролити при ПХ (Табл. 3)

 

Таблица 3:

Какво да запомним: Парентерално хранене

• Новородените с тегло <1500 g се нуждаят от ПХ в първите дни.
• ПХ започва от първия ден с глюкоза, АК ± липиди.
• През първите седмици се съобразяваме с фазите на адаптация и факторите, налагащи промяна в обема и състава на ПХ.
• Ранното и достатъчно хранене (ЕХ+ПХ) е предпоставка за адекватен растеж не само в неонаталния период.
• ПХ продължава толкова кратко, колкото е възможно, и толкова дълго, колкото е необходимо.

 

 

Ентерално хранене (ЕХ)*

 

* Насоките за хранене на недоносени деца се базират на препоръките за хранене на AAP-CON (American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition]) и ESPGHAN-CON (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Committee on Nutrition).

 

Кога да започнем

• По възможност още през първите 24 ч.
• Дори минимално „трофично” ентерално захранване предотваратява атрофията на чревните въси, „тренира” гастро-интестиналните ензимни системи и понижава риска от холестаза.

• Ранното ентерално захранване не повишава риска от НЕК [5].
• Захранването през стомашна сонда е в количество 1 ml/kg/3-6h при деца с тегло <1000 g ± стомашни промивки и по 1-2 ml/kg/3h при деца с тегло >1000 g.

 

Как да продължим и кога да спрем

 

Препоръчва се всяко неонаталогично интензивно отделение да използва стандартизиран режим на хранене, в който да бъдат дефинирани понятия като „дневно увеличение на количеството“, „пълно ентерално хранене“ (130-140 ml/kg/d), „лош хранителен толеранс“ [6] – ОСС >50% от предходното хранене и повръщане/± прераздуване на стомаха.

 

При дневното увеличение на количеството са възможни два подхода – бавно увеличение (15-20 ml/kg/d) и бързо увеличение (30-35 ml/kg/d). Оказва се, че бързото увеличение не повишава риска от НЕК [5].

 

При достигане на количеството на ЕХ от 130-140 ml/kg/d може да се спре.

 

С какво да храним

 

Кърма. Винаги, когато има възможност – с кърма. Храненето с кърма: редуцира НЕК 3-10 пъти [7]; намалява честотата на ретинопатия на недоносеното с 40-45% [8], на късния неонатален сепсис [9] и на сърдечно-съдовите заболявания в по-късна възраст [10]; подобрява неврологичната прогноза [4]; скъсява времето за пълно ЕХ [11]; стимулира развитието на чревната мукоза – вили, крипти и имунни клетки.

 

Обогатители (fortifiers) на кърмата за недоносени. За съжаление, кърмата често е недостатъчна за адекватно покриване на нуждите на недоносените и постигане на адекватен растеж. Затова се налага обогатяване със специализирани добавки.

 

На базата на краве мляко обогатителите са Aptamil FMS (единственият наличен у нас обогатител на кърма, предоставян безвъзмездно в НИО от Milupa) и FM 85 (няма постоянна наличност), а на базата на женска кърма – Prolacta, който осигурява висока енергийна и белтъчна плътност на кърмата, но е с много висока цена и липсва у нас.

 

При липса на кърма. Използват се специализирани млека за недоносени. В табл. 4 може да се види сравнителен анализ на използваните млека за недоносени деца в ИО на „Майчин дом”. Обогатената кърма (+ Аptamil FMS) съчетава предимствата на кърмата с висока протеинова и енергийна плътност, добавка на витамини и микронутриенти и осигурява оптимален растеж.
Prenan premie (HA) – до достигане на тегло 1500 g, а при деца с тежка белодробна патология – до 1800 g. Сред предимствата на тази формула са високото й белтъчно съдържание (100% частично хидролизиран суроватъчен протеин), ниското й лактозно съдържание и включените в състава й средноверижни триглицериди. 

• Специализираните формули за недоносени (Friso Premаture) – при деца със стабилизирано хранене и тегло >1500g. Препоръчително е тези формули да се използват до 2 месеца коригирана възраст.
• Протеинови хидролизати:

• Frisopep AC (екстензивно хидролизиран казеинов протеин) – при деца с многократни неуспешни опити за ентерално захранване;
• Aptamil ADC – съдържа екстензивно хидролизиран протеин и средноверижни полиненаситени мастни киселини. Поради този причина освен при новородени с лош хранителен толеранс и неуспешни опити за ентерално захранване е особено подходящ при новородени след чревни операции с резекция на черво; с хепатални проблеми или холестаза.

• Frisovom/Aptamil AR – при деца с рефлукс, склонност към повръщане и регургитация, новородени след продължителна апаратна вентилация и повишен риск от аспирация, деца с БПД.
• Комбинацията на специализирана формула за недоносени (Friso pre или Prenan HA) с антирефлуксна формула в отношение 1:1 повишава енергийната и белтъчна плътност и осигурява по-добра тегловна крива при недоносени деца с повишен риск от аспирация.

 

 

Фигура 1. 

 

 

 

Витамини и суплементи при храненето в неонаталния период

 

Vitамин D. Дефицитът му е един от факторите за развитие на остеопения на недоносеното и се свързва с повишен риск от спонтанни или провокирани от минимална травма фрактури.

• Нуждите на новороденото са 150-400 Е/kg.
• Кърмата е бедна на Vit D: 2-6 UI/100 ml
• Кърма с добавен обогатител съдържа 150-200 UI/100 ml.
• В млеката за недоносени има 120-140 UI/100 ml.
• Необходимата суплементация (по ESPGAN) е 150-400 UI/kg/d, максимално 1000 UI/d.

 

Калций/Фосфор. Адекватната суплементация намалява риска от развитие на остеопения. Лекарствени форми: сироп/капсули (105 mg Ca-glycerоlphosphаte + 134 mg Ca-gluconate = 0.8 mmol Ca + 0.5 mmol P)

 

Желязо. Железният дефицит води до лош растеж, гастро-интестинални нарушения, тироидна дисфункция, предразположение към инфекции, температурна нестабилност, влошена неврологична прогноза. Абсорбцията от кърмата достига 50%, от адаптираните млека – само 4-12%. При недоносените е необходима суплементация от 2-6 mg/kg/d, а при паралелна терапия с екзогенен еритропоетин – до 9 mg/kg/d.

 

Какво да запомним: Ентерално хранене

• Започваме толкова рано, колкото е възможно (първи ден).
• Прилагаме стандартизиран режим на хранене.
• Препоръчително е храненето с кърма + обогатител.
• При липса на кърма използваме специализирани млека за недоносени.
• ПХ се провежда до постигане на достатъчно ЕХ.

 

Библиография:

1. ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006, May; 42(5):596-603.
2. Fenton A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda’s chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatr. 2003, Dec 16; 3:13.
3. FentonTR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr. 2013, Apr 20;13:59.
4. VohrBR, Stephens BE, Higgins RD, et al. Are outcomes of extremely preterm infants improving? Impact of Bayley assessment on outcomes. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr. 2012, Aug;161(2):222-8.
5. Morgan J, Young L, McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014, 12:CD001970. Epub 2014, Dec 1.
6. Moore TA, Wilson ME. Feeding intolerance: a concept analysis. Adv Neonatal Care. 2011 Jun;11(3):149-54.
7. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O’Shea TM. Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Perinatol.2007 Jul; 27(7):428-33. Epub. 2007, Apr 19: J  Perinatol. 2007, Dec; 27(12):808.
8. Manzoni P, Stolfi I, Pedicino R, et al. Human milk feeding prevents retinopathy of prematurity (ROP) in preterm VLBW neonates. Italian Task Force for the Study and Prevention of Neonatal Fungal Infections, Italian Society of Neonatology. Early Hum Dev.2013, Jun; 89 Suppl 1:S64-8.
9. Furman L, Taylor G, Minich N, Hack M. The effect of maternal milk on neonatal morbidity of very low-birth-weight infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003, Jan; 157(1):66-71.
10. Singhal A, Cole TJ, Lucas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomised trials. Lancet.2001, Feb 10; 357(9254):413-9.
11. Cristofalo EA, Schanler RJ, Blanco CL, et al. Randomized trial of exclusive human milk versus preterm formula diets in extremely premature infants. JPediatr. 2013, Dec; 163(6):1592-1595. e1.