Отражение на храненето на бременната жена и новороденото върху риска от развитие на метаболитен синдром в по-късна възраст, брой 8/2016

Хр. Мумджиев,

Клиника по неонатология, МБАЛ “Проф. Ст. Киркович”, Стара Загора

Метаболитният синдром (МС) представлява комплекс от взаимосвързани нарушения на обмяната – дисгликемия, дислипидемия, артериална хипертония и висцерален тип затлъстяване, водещи до развитие на захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания. Нарастването на честотата на МС през последните години носи пандемичен характер, като понастоящем са засегнати около 25% от възрастното европейско население. Особено алармиращ е високият темп на нарастване на наднорменото тегло и диабета сред детската популация. Това се дължи не само на „подмладяването” на рисковите фактори, характерни за възрастните (енергийно и въглехидратно прехранване, ограничена двигателна активност, вредни навици и др.). Корените на проблема са далеч по-дълбоки и са пряко свързани с метаболитното здраве на бъдещата майка, храненето на бременната жена и на детето през първите години от живота му.

През 90-те години на миналия век David Barker [3] публикува хипотезата си за ролята на майчиното и феталното хранене върху риска от развитие на кардиоваскуларни заболявания в по-късна възраст. Тя провокира засилен интерес към т. нар. „биологична роля” на храненето – възможността чрез храната да се модулират физиологичните процеси в организма и да се профилактират някои заболявания. Изучаването на генетичните и епигенетични механизми на въздействие на храната върху метаболизма на плода и новороденото, а оттам и на последващото здраве на индивида доведе до формулирането на теорията за хранително програмиране – фиг. 1 [13].

Доказано е, че прекомерното хранене през критичния период от 1000 дни (от момента на концепцията до 2-годишна възраст на детето) води до нарушена регулация на апетита, затлъстяване, повишен кардиоваскуларен риск и намалена продължителност на живота. От друга страна, недохранването в този период е свързано със забавено развитие на мозъка, нарушена имунна функция, чести инфекции и повишена ранна смъртност.

Хранителен статус на бъдещата майка

Особеностите на храненето на жената преди бременността е от значение за здравето на очакваното дете толкова, колкото и храненето ѝ по време на самата бременност. Подробният медицински преглед на бъдещите майки задължително включва индекс на телесна маса, хранителни навици и особености, нарушения в храненето. Добавка на фолиева киселина 400 mg/дневно се препоръчва на всички жени в детеродна възраст, тъй като се профилактират дефектите на невралната тръба при потомството. Наднорменото тегло води до намалена фертилност, прояви на гестационен диабет и фетални структурни аномалии при бъдеща бременност [17]. Увеличен е и рискът от прееклампсия, фетална макрозомия и затруднения в кърменето [11], както и от наднормено тегло при децата (фиг. 2). Поднорменото тегло също следва да се коригира преди бременността с оглед на намаляване на риска от раждане на дете с интраутеринна хипотрофия.

Рационално хранене на бременната

При една нормална бременност допълнителната потребност от енергия за целия срок (9-те месеца) възлиза на 80 000 калории. Енергийните нужди не са разпределени равномерно във времето. Ако през първия триместър бременната жена не следва да приема повече калории, отколкото обичайно, то през втория триместър дневната калорийна добавка следва да е 350 калории, а през третия е най-висока – 450 калории дневно. Препоръчваният прием на въгрехидрати е 175 g дневно (130 g при небременна жена), като те осигуряват 50% от енергийните потребности. Модерните високопротеинови и нисковъглехидратни диети не са подходящи за бременни поради съпътстващата ги кетоза. Бъдещата майка следва да приема около 1.1g/kg/ белтък дневно. Това количество се увеличава при многоплодна бременност, непълнолетна или с поднормено тегло жена. Мазнините следва да обезпечават около 30% от енергийния внос, като особено важен е приемът на есенциалните омега-3 дълговерижни полиненаситени мастни киселини (ДВПНМК). Нивата им в плода корелират с тези в майчиния организъм, а те са необходими за правилното развитие на мозъка и ретината на фетуса. Редица изследвания доказват, че добавката на ДВПНМК към диетата на бременната е свързана с намален риск от преждевременно раждане [6], с подобрено психомоторно развитие и повишени когнитивни възможности на детето. Жените в детеродна възраст и бременните могат да си осигурят диетичен внос на ДВПНМК чрез консумация на риба 1-2 пъти седмично [9], без да се прекалява. Някои автори свързват прекомерния прием на полиненаситени мастни киселини у бременни и кърмещи майки с наднормено тегло у потомството им [15]. От значение е и достатъчният внос на витамини у бременната жена. В съвременно българско проучване е установено, че 65% от майките на недоносени деца у нас са с дефицит на витамин Д [1]. Препоръчваната медикаментозна добавка на витамин Д за бременни е в доза 1000-2000 IU дневно. Дефицитът на витамин А е рядък в Европа, а естествените му хранителни източници са широко разпространените зелено и оранжево оцветени зеленчуци (спанак, моркови, чушки и др). При балансирано хранене не е необходима добавка на витамин А [7].

Кърмене на новороденото

Изключителното кърмене е златният стандарт за хранене на новороденото. В последната редакция на препоръките за кърмене на Европейското общество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ЕSPGHAN) от 2009 г. се обръща специално внимание на ролята на кърменето за намаляване на риска от затлъстяване, диабет и сърдечно-съдови заболявания. Съвременен мета-анализ на 33 големи проучвания недвусмислено доказва протективния ефект на кърменето по отношение развитието на затлъстяване [19]. Механизмите, чрез които естественото хранене предотвратява наднорменото тегло в по-късна възраст, могат да се обобщят, както следва:

Първо, кърмените деца имат по-нисък темп на растеж, по-ниски концентрации на плазмен инсулин и по-малък процент мастна тъкан в сравнение с изкуствено хранените [12].

Второ, приемът на протеини и енергийният метаболизъм са по-ниски при кърмените в сравнение с изкуствено хранените деца – фиг. 3, [18].

Трето, актът на кърмене способства саморегулацията на енергийните потребности, която се проявява в по-късна възраст.

Мащабни проучвания, обхващащи 76 000 деца, доказват, че в дългосрочен план кърменето намалява и риска от развитие на диабет тип II. При кърмените деца нивата на серумната глюкоза и инсулин са по-ниски, като ефектът персистира дълго след детската възраст [19].

Протективният ефект на кърменето върху развитието на артериална хипертония е съпоставим по значение с рестрикцията в приема на сол. Това се дължи на съдържащите се в кърмата големи количества ДВПНМК. Като елемент, укрепващ клетъчните мембрани на съдовия ендотел, те способстват за понижаването на кръвното налягане. Рандомизирано проучване от 2003 г. доказва, че диетична добавка на ДВПНМК в млякото на изкуствено хранени кърмачета води до значимо по-ниско систолно артериално налягане при същите деца, измерено на 6-годишна възраст [5].

Смесено и изкуствено хранене на кърмачето

През последните години особено внимание се обръща на количеството и качеството на протеина в заместителите на кърмата. Съобразно препоръките на ESPGHAN от 2005 г. съдържанието на протеин в млеката за кърмачета следва да е около 1.8-2.0 g/10 kcal, като допустимата горна граница е 3.0 g/100 kcal [8]. Завишеното съдържание на белтък води до напрежение в протеиновия метаболизъм, увеличаване на инсулиновите нива и на нивата на инсулиноподобния растежен фактор IGF-1 (фиг. 4). В резултат се наблюдават наднормен растеж и повишена адипогенна активност, което е предпоставка за последващо развитие на МС. Проучванията върху причините за нарастващата честота на наднорменото тегло в детска възраст потвърждават популярната „Ранна протеинова хипотеза” [10]. Това е и причината напоследък производителите на млека за кърмачета да се придържат към долната граница на протеиновите нива, което толерира ниския белтъчен внос.

Интраутеринна хипотрофия и недоносеност

Общото между тези две патологични състояния през неонаталния период е раждането на дете с ниско тегло. Причините за дефицита на телесна маса, времето и механизмите на увреждане на метаболизма обаче са различни.

Интраутеринна хипотрофия (ИУХ). Новородените са преживели период на нарушено вътреутробно хранене, чиято тежест и продължителност определят степента на дефицит на телесна маса у детето. Наред с това е нарушен трайно и метаболизмът на развиващия се плод. Той се адаптира към нарушената вътреутробна среда чрез оптимизиране на използването на наличните оскъдни хранителни ресурси. Кръвообращението се пренасочва към жизнено-важните органи чрез повишаване на съпротивлението на плацентарните съдове. Този феномен, характерен за ИУХ, води до трайно увреждане на аортата и каротидните артерии на плода с доказана още от раждането ендотелна дисфункция [14]. Увеличава се и продукцията на феталните и плацентарни хормони, контролиращи растежа, което трайно променя хормоналния баланс на развиващия се организъм. След раждането рестрикцията на хранителни вещества се преодолява и при част от хипотрофичните деца вътреутробните промени в метаболизма водят до наднормен постнатален растеж. Именно тези деца са особено застрашени от развитие на МС. Следва да се преосмислят диетичният режим и разбирането за адекватно хранене при децата с ИУХ, като се настоява за естествено хранене през първите месеци, с избягване на прехранването и активна профилактика на наднорменото тегло в периода на детството и юношеството.

Недоносеност. Ниската телесна маса при плод с нормален до момента на раждането вътреутробен растеж се дължи на скъсения срок на бременността. В тези случаи периодът на дефицит на нутриенти започва с раждането на детето. Той се дължи на невъзможността на незрелия организъм на недоносеното да усвои по ентерален път необходимите за поддържането на нормален темп на растеж хранителни вещества. Независимо от ранното и активно провеждано ентерално и паретерално хранене, при децата с изразена недоносеност почти винаги е налице изоставане от темповете на тегловен прираст на плода. Причината е във високите потребности от хранителни вещества, особено в периода от 7-ия ден до термина – т.нар. „период на компенсация на растежа” (табл. 1).

Табл. 1. Потребности от основни хранителни вещества при недоносените деца

При изразена загуба на телесна маса след раждането на недоносено дете и невъзможност да се преодолее катаболизмът се задействат механизмите за преустройство на хормоналната среда и обмяната на веществата. Това води до повишен риск от МС по механизъм, описан по-горе за хипотрофичните деца. Нутритивният дефицит в първите дни и седмици след раждането нарушава сериозно развитието на мозъка и обяснява забавеното интелектуално развитие при екстремно недоносените деца. Тежката патология при една част от тях (бронхопулмонална дисплазия, некротизиращ ентероколит, инфекции и др.) допълнително затруднява храненето и постигането на адекватен тегловен прираст. Оптималното ентерално хранене на недоносените в болнични условия следва да се провежда с обогатена майчина кърма, а при липсата ѝ – със специализирани млека за недоносени (с повишено съдържание на протеини, обогатени с минерали, микроелементи и ДВПНМК). Храненето с тези храни продължава до 52 седмици постконцепционна възраст.

Особеността в храненето на недоносените деца се състои в това, че периодът на забавен растеж след раждането се свързва с нарушения в интелектуалното развитие, а последващият период на бърз растеж (т.нар. растежна компенсация през първите месеци) – с повишен риск от МС в по-късна възраст [16]. Ето защо оптималното хранене на недоносените деца изисква пълноценно, дори агресивно хранене до термина и избягване на прехранването в последващите месеци, когато потребностите от нутриенти и особено от белтък намаляват, а възможностите за усвояване на храната вече са големи.

В заключение

Практическите изводи относно възможностите за профилактика на МС чрез храненето на бременната жена и новороденото могат да се обобщят, както следва:

1. Коригиране на наднорменото тегло, хранителните дефицити и вредни навици на бъдещите майки преди забременяване.
2. Пълноценно, но не прекомерно хранене на бременната жена. Препоръчителни са медикаментозните добавки на витамини, желязо и ДВПНМК.
3. Естествено хранене на новороденото дете и кърмачето.
4. При необходимост от заместващо хранене – ползване на съвременни млека за кърмачета с оптимално съдържание на висококачествен протеин.
5. Ранно и активно ентерално хранене на хипотрофичните и недоносените деца и стриктно проследяване на растежа им с оглед на предотвратяване на въглехидратното и белтъчно прехранване.

Библиография

1. Хитрова С. Динамика на витамин Д при преждевременно родени деца с гестационна възраст под 32 седмици и тегло под 1500 г. Автореферат, МУ – София, 2015.
2. Agget P, Agostoni C, Axelsson I et al. Feeding preterm infants after hospital discharge. A commentary by the ESPGHAN Committee on nutrition. J Pediatr Gasroenter Nutr. 2006, Vol. 42, 596-603.
3. Barker, D. J. P. (1997). Maternal Nutrition, Fetal Nutrition, and Disease in Later Life. Nutrition, 13, 807.
4. Barker D, Hales C, Fall C. et al. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidaemia (syndrome X): relation to reduced fetal growth. Diabetologia. 1993, Jan; 36(1):62-7.

5. Forsyth JS, Willatts P, Agostoni C, et al. Long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in infant formula and blood pressure in later childhood: follow up of a randomised controlled trial.BMJ. 2003, May 3; 326(7396):953.
6. Horvath A, Koletzko B, Szajewska H. Effect of supplementation of women in high-risk pregnancies with long-chain polyunsaturated fatty acids on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Nutr. 2007; 98:253–9.
7. Institute of Medicine, Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Food and Nutrition Board: Nutrition During Pregnancy. Part I, Weight Gain; Part II, Nutrient Supplements. Washington, DC, National Academy Press, 1990.
8. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, et al. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005, Nov; 41(5):584-99.
9. Koletzko B, Cetin I, Brenna JT et al; Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Perinatal Lipid Intake Working Group; ESPGHAN Br J Nutr. 2007, Nov; 98(5):873-7. Epub 2007, Aug 10.
10. Koletzko B et al.J Clin Nutr. 2009, (89) Suppl: 1S-7.
11. Li R, Jewell S, Grummer-Strawn L. Maternal obesity and breast-feeding practices. Am J Clin Nutr. 2003, Apr; 77(4):931-6.
12. Lucas A, Sarson DL, Blackburn AM, et al. Breast vs bottle: Endocrine responses are different with formula feeding. 1980;1:1267–9.
13. Lucas Programming by Early Nutrition: An Experimental Approach1 J. Nutr. 128: 401S–406S, 1998.
14. Martin H, Gazelius B, Norman M. Impaired acetylcholine-induced vascular relaxation in low birth weight infants: implications for adult hypertension? Pediatr Res. 2000, Apr; 47(4 Pt 1):457-62.
15. Masiera F, Saint Marc P., Seydoux J et al. Arachidonic acid and prostacyclin signaling promote adipose tissue development. J Lipid Res. 2003, Feb; 44(2):271-9.
16. Singhal A et al. Early origins of Cardiovascular Disease: Is There a Unifying Hypothesis. Lancet.
17. Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009, Feb 11; 301(6):636-50.
18. Whitehead RG. For how long is exclusive breast-feeding adequate to satisfy the dietary energy needs of the average young baby? Pediatr Res. 1995, Feb; 37(2):239-43.
19. WHO Horta BL., Bahl R, Martines JC et al. Evidence on the long-termeffects of breastfeeding Systematic reviews and meta-analysis. ISBN: 9241595230; 924159523X; 9789241595230.