Витамин Д – познатият непознат

Станислава Георгиева Хитрова–Николова

Клиника по неонатология, СБАЛАГ,,Майчин дом”, София,

МУ–София, МФ, Катедра по акушерство и гинекология

 

Витамин Д е плеотропен секостероиден хормон с огромно значение за здравето и профилактиката на редица заболявания при човека. Класическата му функция е свързана с калциевата хомеостаза и костната минерализация, но през последните години се установи и влиянието му върху имунната система, инсулиновата секреция, регулацията на клетъчната пролиферация, диференциацията и превенцията на редица заболявания. Той не е истински витамин, тъй като диетата не е единственият му източник. По своята стериохимична структура представлява про-хормон, синтезиран от стероиден прекурсор. Витамин Д₂ – 25(ОН)D ергокалциферол, се синтезира от растенията, а витамин Д₃ – 1.25(OH)₂D холекалциферол, се образува в организма на бозайниците. Терминът витамин Д се използва за обозначаване и на двете форми.

 

Човешкият организъм си набавя необходимия му витамин Д по ендогенен път (80-90%) – кожна синтеза, медиирана от ултравиолетовите лъчи, и по екзогенен път (10-20%) – внос с определени храни (морски риби, рибено масло, мляко, млечни произведения, черен дроб, яйчен жълтък, индустриално обогатени с витамин Д храни, мултивитаминни хранителни добавки).

 

Слънчевите лъчи с дължина на вълната 290-315 nm конвертират 7-дехидрохолестирола от стратум базале на кожата в провитамин Д₃, който претърпява последователни биохимични реакции до холекалциферол.

 

Определяне на витамин Д статус

 

Адекватният внос на витамин Д по време на бременността е изключително важен за здравето и на майката, и на плода. Той прeминава през плацентата, като концентрацията му в пъпната връв корелира с майчините серумни нива. Феталната му бионаличност зависи изцяло от нивата в майчиния организъм [2]. Плацентата също синтезира витамин Д, като подпомага неговото акумулиране и трансфера на минерали към фетуса – така се осигурява минерализацията на костната система на новороденото. Периодът на бременността се характеризира с повишени нужди от витамин Д за майката и плода. Рационалното хранене и допълнителният му прием при жената поддържат адекватни нива у новороденото през първите седмици от живота.

 

През 1997 г. комитет от Institute of Medicine (IOM) определи 25(ОН)D като най-добрият функционален индикатор за витамин Д статуса, отразяващ сбора от кожния синтез и оралния хранителен прием [3].

 

Нивата на 25(ОН)D в серума изразяват витамин Д статуса. Нормално те варират от 30-80 ng/ml, като стойности под 30 ng/ml се дефинират като недостиг, а под 20 ng/ml – като дефицит [4]. Оптималните серумни нива през бременността и неонаталния период все още са обект на активни дискусии и проучвания. Хипервитаминоза Д се наблюдава много рядко, в случаите, когато дневният прием е над 10 000 IU.

 

Препоръки за дневен внос на витамин Д при бременни жени и деца

 

Препоръките за витамин Д внос са различни за Европа, Азия, Северна Америка и Австралия [5, 6, 7], като на този етап липсва международен консенсус колко точно трябва да бъде приемът на витамин Д при бременните жени и при новородените. Канадското педиатрично дружество препоръчва дневен внос от 200 до 400 IU за бременни и кърмещи жени [8], а за новородените се посочва доза от 400 до 800 IU. Според препоръки на Комитета по хранене на САЩ и Американската академия по педиатрия (ААР) от 2010 г. през цялата бременност и до края на лактацията дневният прием на витамин Д трябва да бъде 600 IU. [7, 9]. ААР препоръчва дневната доза за доносени новородени да бъде е 400 IU. През 2011 г. IOM публикува препоръки за вноса на витамин Д – при деца до 1-годишна възраст дневната доза е 400 IU, а за децата на възраст от 1 до 18 години – 600 IU [10].

 

През 2013 г. Abrams St., съвместно с ААР и Комитета по хранене в САЩ, за първи път съставят специфични препоръки за внос на витамин Д при предтерминно родените деца. Препоръчителната дневна доза е 400 IU до горна граница 1000 IU [11].

 

За Австралия и Нова Зеландия дневната доза Д₃ за новородени е 400 IU. При установяване на дефицит се посочват следните дози за период от 3 месеца – 1000 IU/дн. при възраст под 1 месец, 3000 IU/дн. при възраст от 1 до 12 месеца и 5000 IU/дн. над 1 година [12].

 

Европейското дружество за детска гастроентерология и хранене (ESPGAN) препоръчва за преждевременно родени деца дневни дози от 800-1000 IU до 2000 IU [5]. Според ESPGAN витамин Д в доза 400 IU/дн. е недостатъчна за предтерминно родените деца, тъй като техните нужди са поне 3 пъти по-големи. Причината за това е, че те притежават по-малки запаси от витамин Д поради факта, че плацентарният трансфер и натрупването се осъществяват през последния триместър.

 

Според препоръките от 2013 г. на Българското дружество по ендокринология и Българската педиатрична асоциация бременните и кърмещите жени трябва да приемат профилактично витамин Д в дневна доза от най-малко 600 IU, като за достигане нива >30ng/ml дозата трябва да се завиши до 1500-2000 IU [1]. При децата от раждането до навършването на 1 година препоръчителната дневна доза е 400 IU, а от 1 до 18 години се завишава на 600 IU. За достигане на серумни нива над 30 ng/ml се посочва доза от 1000 IU/дн.

 

Рискови групи за развитието на витамин Д недостиг и дефицит през първата година от живота са предтерминно родените деца и кърмачетата, които са изцяло на естествено хранене. Допълнителни рискови фактори са намаленото излагане на слънце, прекомерната употреба на слънцезащитни кремове, есенно-зимният сезон, пигментираната кожа, затлъстяването и др.

 

Превалирането на витамин Д дефицит при бременните и по-високите нужди при предтерминно родените деца обуславят необходимост от бързо коригиране на ниските серумни фетални нива. Недоносените новородени имат по-кратка продължителност на акумулиране на витамин Д запасите от майката, но и по- големи нужди от витамин Д поради по-бързия темп на растеж. При тях често се наблюдава неадекватен витамин Д внос през първите постнатални дни, лимитирано ентерално хранене, интестинална незрелост и обемна рестрикция – фактори, които увеличават риска от неадекватна витамин Д суплементация.

 

При предтерминно родените деца нивата на 25(OH)D в пъпната връв са по-ниски от майчините серумни нива [13]. При деца родени след 28-а гестационна седмица (г.с.) активирането на витамин Д метаболизма функционира още в първите 24 часа след раждането. Суплементацията, стартираща в първите дни след раждането, би спомогнала за повишаване на плазмените му нива [13].

 

Salle et al. установяват, че при внос на витамин Д още от първата седмица от живота на детето плазменните нива на 25(OH)D се задържат константни. Нивото на 1.25(OH)₂D се увеличава до тридесетия ден, след което няма значителна промяна до 3-месечна възраст. Концентрациите на 1.25(OH)₂D у прематурни деца до 3-тия месец са 2-3 пъти по-високи от нивата при по-големите. Вероятно това представлява компенсаторен ефект, гарантиращ ефективна калциево-фосфорна абсорбция от храната във времето на настъпване на костна минерализация [13].

 

В препоръките относно вноса на витамин Д при предтерминно родените деца отново липсва консенсус за оптималните циркулиращи нива на 25(OH)D и костното здраве.

 

 

Проследяване на витамин Д статуса при предтерминно родени деца

 

През последните пет години Клиниката по неонатология на СБАЛАГ,,Майчин дом” (на базата на проспективни проучвания върху витамин Д обмяната при новородени с тегло под 1500 г и възраст ≤32 г.с.) разработи примерни препоръки за проследяване на витамин Д статуса и калциево-фосфорната обмяна при предтерминно родени деца. Препоръчва се измерването на нивата на 25(OH)D да бъде трикратно – при раждането, през втората и през осмата постнатални седмици. Според препоръките приемът на витамин Д трябва да започне между 7-10-и постнатален ден, като при нормални серумни нива на 25(OH)D >30 ng/ml дневната доза Д₃ да е 1000 UI. При нива на 25(OH)D под 30 ng/ml – да се започне перорален прием на Д₃ по 1500 UI/дн. През осма постнатална седмица на базата на получения контролен резултат на детето дозата може да се коригира. Препоръчва се холекалциферол Д₃ – дава се директно в устната кухина, сутрин, без допълнително мляко.

 

При децата, родени преди 32-ра г.с., през втора и осма седмица, успоредно с измерването на нивата на витамин Д, е необходимо и скриниране на биохимичните костни показатели – общ и йонизиран калций, фосфор, алкална фосфатаза и паратхормон. Това позволява адекватна и динамична оценка на витамин Д статуса на недоносеното, както и проследяване за развитието на остеопения. Препоръчва се още ранно ентерално хранене с фортифицирана кърма, като на майката следва също да бъде препоръчан дневен прием на Д₃ – 1000 UI.

 

Профилактиката при доносените новородени започва от втората седмица след раждането до края на първата година. При естествено хранените деца приемът на препарати, съдържащи витамин Д, трябва да е ежедневен поради ниската му концентрация в кърмата. Майчината кърма е с ниски концентрации на витамин Д (10-80 IU/L) и отразява майчиния витамин Д внос [14]. Целта на ежедневния прием от майките е осигуряване на постоянна концентрация в серума, респективно постоянна концентрация и в кърмата. Относително краткия полуживот и спецификата на метаболизма на витамин Д обуславят дневен прием за излъчването му в майчиното мляко, което би оптимизирало витамин Д статуса на растящото кърмаче.

 

В заключение

 

Витамин Д играе ключова роля в калциево-фосфорния метаболизъм и е есенциален за костното здраве през всички периоди на детството. Нормалните серумни нива осигуряват адекватна минерализация, растеж и протекция на здравето. Ролята на педиатъра и неонатолога е да осигурят своевременен внос на витамин Д още от първите дни на живота на новороденото, адекватна субституция спрямо теглото, гестационната възраст и темпа на растежа, както и да информират кърмещите майки за необходимостта от допълнителен внос на витамина в майчиния организъм.

 

Библиография

1. Българско дружество по ендокринология, Препоръки за диагностика, профилактика и лечение на дефицит и недостатъчност на витамин Д. Отг. редактор – проф. Анна-Мария Борисова. 2013. Стр. 43-44.
2. 2. Tadeusch HW, Ballard R, Gleason Ch. Avery´s disease of the newborn 8 edition Lewis R, Disorders of Calcium, Phoshorus and Magnesium Metabolism. Chapter 89, 1347-1349.
3. Standing committee on the Scientific Evaluation of Dietary Intakes for calcium phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride. National Academy Press, Washington, DC, 250-287.
4. Holick MF. Vitamin D deficiency. NEgl J Med, 2007; 357:266-81.
5. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, еt al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010, Jan; 50(1):85-91.
6. Mithal A, Kalra S. Vitamin D supplementation in pregnancy. Indian J Endocrinol Metab.2014, Sep; 18(5):593-6.
7. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. American Academy of Pediatrics Section of Brestfeeding; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition Pediatrics, 2008; 122;1142-52.
8. Vitamin D supplementation: Recommendation for Canadian mothers and infants. Paediatr Child Health, 2007;12:583-98.
9. Committee Opinion No.495. American College of Obstetrics and Gynecologists. Vitamin D: screen and supplementation during pregnancy. Obstet Gynecol, 2011; 118;197-8.
10. Ross AC,  Manson JE,  Abrams St.A, et al.The 2011 Report on Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D from the Institute of Medicine: What Clinicians Need to Know J Clin Endocrinol Metab. 2011, Jan; 96(1):53-58.
11. Abrams St. A and the COMMITTEE ON NUTRITION. Calcium and vitamin d requirements of enterally fed preterm infants. Pediatrics.2013, May; 131(5):e1676-83.
12. Munns C, Zacharin MR, Rodda CP, et al. Prevention and treatment of infant and childhood vitamin D deficiency in Australia and New Zealand: a consensus statement. Paediatric Endocrine Group; Paediatric Bone Australasia. Med J Aust. 2006, Sep 4; 185(5):268-72.
13. Salle BL, Delvin EE, Lapillonne A, Bishop NJ, Glorieux FH. Perinatal metabolism of vitamin D. Am J Clin Nutr, 2000; 71(suppl):1317S–24S.
14. Dawodu A, Tsang RC Maternal Vitamin D Status: Effect on Milk Vitamin D Content and Vitamin D Status of Breastfeeding Infants. Adv Nutr, 2012. Vol 3:353-361.