Остри заболявания на средното ухо при децата и усложненията им

Ир. Ботева

УНГ специалист, УМБАЛСМ „Пирогов” – София

Топографски ухото се разделя на три анатомично обособени части – външно ухо, включващо ушната мида и външния слухов проход; средно ухо, което обхваща тъпанчевата кухина, Евстахиевата тръба и мастоидния израстък; вътрешно ухо, в което е разположен органът на равновесието – вестибуларният апарат (фиг. 1). Тъпанчевата кухина представлява стерилна кухина, разположена между тъпанчевата мембрана (края на външното ухо) и вътрешното ухо. Средният отит (заедно с външния отит) е един от най-честите причинители на болка в ушите.

Под остър отит се разбира инфекция на средното ухо с остро начало, признаци на възпаление и наличие на излив. Острият среден отит (ОСО) се счита за рецидивиращ, когато са налице 3 епизода в рамките на 6 месеца или 4 и повече епизода в рамките на 1 година. Около 2/3 от всички деца са имали поне един епизод на ОСО преди едногодишна възраст, а 80% – до 3 години.

Познаването на причинителите на ОСО има важно значение за лечението и избора на антибиотик. В до 93% от случаите заболяването е провокирано от бактерии. Данните за нашата страна показват ролята на следните бактериални агенти в етиологията на OCO – Streptococcus pneumoniae (36%), Haemophilus influenzae (22%), Staphylococcus aureus (18%), Moraxella catarrhalis (8%), Streptococcus beta haemolyticus gr. A (8%), Haemophilus parainfluenzae (2%). Ролята на вирусите е ограничена, като най-често от тях се доказват респираторно-синцитиалните вируси.

Острото възпаление на средното ухо е едно от най-честите заболявания в кърмаческа възраст (особенно в ранна кърмаческа възраст). Протича с много характерни особености, които го отличават от острия отит при възрастните. Причините за това са анатомо-физиологичните особености на детския организъм – тесен анатомичен контакт с епифаринкса и ендокраниума, хистологично сходство на лигавицата на средното ухо и епифаринкса, наличие на ембрионална миксоидна тъкан в тъпанчевата кухина, несъвършена корова терморегулация, недоразвит имунитет. В по-късна кърмаческа възраст острите и хроничните хреми, аденоидните вегетации и аденоидитите създават среда за възпаление на средното ухо.

Фиг. 1. Устройство на ухото

Клинична класификация

ОСО без течност (ексудат) в средното ухо – най-често това е началната фаза на инфекцията. Болните имат чувство на дискомфорт и пълнота в засегнатото ухо, слаба болка и намален слух.

ОСО с ексудат – обикновено този етап се припокрива с наслагване на бактериалната инфекция. В резултат на натрупания ексудат в средното ухо налягането се повишава – колкото по-високо е налягането, толкова болката в ухото е по-силна. Други симптоми са намаленият слух от звукопроводен тип и кънтеж в ушите. При напредване на процеса тъпанчевата мембрана може да се разкъса спонтанно и гнойта, изпълваща тъпанчевата кухина, да изтече през ухото, след което настъпва подобрение. Според вида на ексудата в средното ухо ОСО бива серозно-катарален, гноен, некротичен и хеморагичен.

Секреторен отит – характеризира се с наличието на серомукозна секреция от лигавицата на средното ухо. Може да протече безсимптомно и засяга най-често малките деца до 7-годишна възраст с уголемена трета сливица. Заболяването е с много благоприятна прогноза – след 6-7-годишна възраст третата сливица търпи обратно развитие, с което секреторният отит се облекчава и излекува. Симптомите зависят от инфекциозния агент, стадия и вида на заболяването. Все пак най-честия признак е остра или пулсираща болка в ухото, която се засилва нощем. Болката зависи от натрупания ексудат в средното ухо. Сред другите симптими са силна болка при натиск върху мастоидния израстък, затруднено носно дишане, хъркане и болки в гърлото, намален слух, температура до 39°С, обща неразположеност, гноетечение от ухото при напредване на процеса и пробив на тъпанчевата мембрана.

При децата ОСО се разделя на остър среден гноен отит при новороденото, при кърмачето и при по-голямото дете.

ОСО при новороденото – различават се две форми на остър среден отит – лека и тежка. При неувредени, доносени деца се развива леката форма. Характерно за нея е, че протича безсимптомно. В тези случаи образувалият се в тъпанчевата кухина ексудат изтича през Евстахиевата тръба, възпалението в тъпанчевата кухина не дава отчетливи изменения по тъпанчевата мембрана освен леко помътняване и деформация на светливия рефлекс.

Тежката форма на отита в едни случаи протича бурно с висока температура до 39°С, гноетечение от ухото, често придружено от стомашно-чревно разстройство. Често се стига до усложнения – остър лабиринтит, менингоенцефалит, мозъчен абсцес, тромбоза на sinus sigmoideus, sinus cavernosus, екстра- и субдурален абсцес.

ОСО при кърмачето – в детската патология острото гнойно възпаление на средното ухо при кърмачетата стои на едно от първите места. Честотата на заболяването се обяснява с непосредствената хистологична и анатомична близост на лигавицата на епифаринкса и средното ухо. Най-често средното ухо се инфектира през Евстахиевата тръба. Вторият начин за инфектиране на средното ухо при кърмачетата е по кръвен път. Обикновено това става в началния стадий на инфекциозните заболявания – морбили, скарлатина, грип и др. Трети начин за инфектиране на средното ухо е през външния слухов проход. За това е необходимо да има перфорация на тъпанчевата мембрана – след възпаление или при прясна травматична руптура на тъпанчето.

При малките кърмачета (до 6-месечна възраст) заболяването се манифестира с общи симптоми, а при по-големите (над 6-месечна възраст) успоредно с общите се явяват и местни симптоми – температурата е повишена (38°С), детето предпочита да лежи на страната на болното ухо, а по-големите кърмачета правят опит да пипнат с ръка ухото си.

Към ранните усложнения на острото възпаление на средното ухо се причисляват парализата на лицевия нерв, серозният, а по-късно и гнойният лабиринтит. По-късни възможни усложнения са отоантрит, отогенен сепсис, екстра- и субдурален абсцес, менингоенцефалит, мозъчен и малкомозъчен абсцес.

ОСО при голямото дете – при по-големите деца етиопатогенезата на острото гнойно възпаление на средното ухо не се отличава от тази при кърмачетата. Основната разлика се наблюдава в начина на инфектиране на ухото – тук става по транстубарен път. За това спомагат острите ринофарингити, риносинуитите (особено алергичните), аденоидните вегетации, острите аденоидити и др.

Клиничното протичане на острото гнойно възпаление на средното ухо при по- големите деца е свързано с проява на общи и локални симптоми. Обикновено е налице висока температура, която не се задържа дълго време – след спонтанен пробив на тъпанчето или парацентеза тя се нормализира. Ако след спонтанен пробив или парацентеза температурата се задържи висока, трябва да се мисли за друго възпалитално огнище или за ранно отогенно вътречерепно усложнение.

Профилактика, диагноза, лечение

Профилактиката на ОСО най-често изисква предпазване от инфекции на горните дихателни пътища. Ваксинопрофилактиката с т. нар. пневмококова ваксина пък предпазва от най-честия причинител на ОСО – Streptococcus pneumoniae. Имунопрофилактиката със сезонни грипни ваксини намалява с 30% вероятността от развитие на заболяването.

За поставянето на диагнозата от значение са фактори като сезон на раждане на детето, продължителност на кърменето, престой в ясли/детски градини, наличие на алергии и аномалии. Освен това от изключителна важност са данните за пациента, дадени от родителя – за остро настъпила болка, намаление на слуха, температура и други симптоми. Прегледът трябва задължително да се направи от лекар-специалист и включва отоскопия, риноскопия и мезофарингоскопия.

При неусложнено протичане на ОСО при деца на възраст от 2 месеца до 12 години се провежда консервативно лечение с антибиотици (започва незабавно или до 72 часа от диагнозата) и със средства, които имат за цел повлияване на болката. При липса на ефект от назначеното начално лечение се налага преоценка на диагнозата.

Съвременните подходи за лечение на ОСО са два. Първият цели да ограничи свръхупотребата на антибиотици и насърчава рационалната им употреба. При втория дори съмнението за ОСО изисква незабавно започване на етиологична терапия. Според препоръките на Американската асоциация на педиатрите и Американската асоциацията на общопрактикуващите лекари (от 2004 г.) е желателно да се приложи схема за начална антибиотична терапия в зависимост от това дали е провеждано антибиотично лечение в предходните 4-6 седмици. Ако за този период на детето е било приложено антибиотично лечение, се препоръчва прием на Amoxicillin-Clavulanate (80-90 mg/kg/day аmoxicillin), a при липса на предшестващо антибиотично лечение – Аtох’1сН1t (45-90 mg/kg/day аmoxicillin). В случая високата доза антибиотик покрива най-честите бактериални причинители на ОСО – пеницилин-интермедиерни и пеницилин-резистентни Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis. Трябва специално да се подчертае, че това се отнася и за пеницилин-резистентните пневмококи, които се повлияват само при достигане на инхибиторна концентрация на антибиотика 4 микрограма на мл.

Хирургичните методи на лечение на ОСО се разделят на три процедури – тимпаноцентеза (най-често е диагностична и обикновено разрезът е малък, за да позволи излекуване в рамките на 1-2 дни), миринготомия (прави се по-широк разрез на тъпанчевата мембрана, което позволява евакуация на събралата се течност в тъпанчевата кухина) и миринготомия с поставяне на вентилационна протеза (извършва се с цел по-добра вентилация и аерация на средното ухо).

Усложнения

Отоантрит/отомастоидит

Заболяване на средното ухо при кърмачетата, при което възпалителният процес обхваща не само лигавицата, но и костта на мастоидния израстък. Проявява се в две форми – манифестна и латентна.

• Манифестният отоантрит се развива при нормотрофични естествено хранени кърмачета с добра пневматизация на мастоидния израстьк. Характерна за заболяването е високата температура, която по правило има два пика в денонощие. Септичната температура говори за настъпило вътречерепно усложнение. Детето е отпаднало, без тонус, предпочита да лежи на болното ухо, апетитът и сънят му са смутени, наблюдават се безпричинни повръщания и диария. Местните симптоми (особено при по-големите кърмачета) са типични. След първоначално стихване или намаляване, след 14-ия ден гноетечението от ухото рязко се засилва, гнойта става по-рядка, а тъпанчето е зачервено и инфилтрирано.

При остър манифестен отоантрит, особено нелекуван, се прибягва до консервативно лечение – широка парацентеза, антибиотично лечение. Ако до 4-5 дни състоянието на детето не се подобри, се пристъпва към оперативно лечение – антротомия.

• Латентният отоантрит се развива предимно при кърмачета под 6-месечна възраст или по-големи, но силно увредени деца. Протича дискретно, с оскъдна симптоматика. Основното му лечение е оперативно – широка антротомия с почистване на мастоидния израстък под антибиотична защита.

Остър мастоидит

Това е най-честото усложнение на острото гнойно възпаление на средното ухо при децата. При него възпалителният процес преминава от лигавицата в костта на мастоидния израстък – получава се остит или остеомиелит, което е най-честата причина за интракраниални усложнения. Лечението е консервативно – широка парацентеза, антибиотици, носни капки. Оперативната намеса е мастоидектомия – пълно изчистване на клетките на мастоидния израстък.

Вътречерепни усложнения

Поради анатомичната близост на средното ухо с ендокраниума възпалителните заболявания на ухото могат да преминат във вътречерепното пространство. Почти 1/3 от всички интракраниални отогенни усложнения са при деца до 14-годишна възраст. Най-потърпевши са кърмачетата и по-малките деца, при които е установено, че съществуват анастомози между кръвоносните съдове на твърдата мозъчна обвивка и лигавицата на средното ухо. Поради физиологичните особености на детския организъм вътречерепните усложнения при децата протичат с много по-нетипична симптоматика, отколкото при възрастните. Инфекцията минава по два вида пътища:

• Преминаване на инфекцията по новообразувани пътища в резултат на възпалителен процес в ухото, т. нар. контактен път. Гнойният процес разяжда костта на определено място непосредствено до dura mater и по този начин инфекциозното огнище идва в съприкосновение с мозъчната обвивка. При острите отити то се получава при отоантрит и мастоидит, а при хроничните – при епитимпанит с гранулиращ остит или холестеатом.
• Преминаване на инфекцията по анатомично съществуващи пътища. Известна роля играят съществуващите нормални съдови връзки, както и анатомичните съобщения във форма на отвори и канали. У новородените и през първата година от живота на кърмачето на tegmen tympani има открита цепка – fissura petrosquamosa, в която има дубликатура на твърдата мозъчна обвивка, съединяваща лигавицата на тъпанчевата кухина с кухината на черепа и носеща в себе си клончета от a. meningea. Такива съдови връзки има на границата между tegmen tympani и tegmen antri. По-голямо внимание се отдава на венозната връзка в предната част на тъпанчевата кухина, където кавернозният венозен сплит излива кръвта в sinus cavernosus.

• Екстрадуралният абсцес е най-често срещаното и най-трудното за диагностициране усложнение поради припокриване на симптомите с тези при остър мастоидит. При децата се наблюдават предимно повърхностни екстрадурални абсцеси. Дълбоките абсцеси към върха на пирамидата са изключително редки и се наблюдават само при големи деца. Пътят на разпространение на инфекцията е контактен – чрез разрушаване на костта при остър мастоидит или хроничен епитимпанит, особено с нагноил холестеатом. Лечението е оперативно – радикална трепанация на мастоидния израстък под защитата на антибиотик.
• Субдуралният абсцес е с богата, но неспецифична клиника. Лечението е оперативно с високи дози антибиотици. Обикновено се появява като усложнение на екстрадуралния абсцес. При силна вирулентност на бактериалния причинител и намалени защитни сили на организма процесът може да засегне всички слоеве на твърдата мозъчна обвивка. Най-вероятно инфекцията се разпространява по лимфната мрежа на твърдата мозъчна обвивка.
• Тромбофлебитът на sinus sigmoideus е сравнително често срещано усложнение при децата. В сигмоидния синус се развива инфектиран тромб, от който се отделят токсини в целия организъм. Трябва да се отбележи, че сепсис може да се развие и при проникване на бактерии през стената на синуса, без да има тромб (при остър отит). В клиничната картина превес вземат общите симптоми – септична температура, втрисане, тежко общо състояние. При тромбоза на bulbus venae jugularis се получава парализа на черепномозъчните нерви – n. glossopharingeus, n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus. Onepaтивната намеса е мастоидектомия или радикална трепанация с широко оголване на синуса и почистване на тромба. Всичко това е съпроводено с назначаване на високи дози антибиотици, антикоагуланти, сърдечни средства, антипиретици.
• Отогенният менингит има две основни форми, които са характерни за децата, т. нар. менингизъм. В първата се касае за инвазия на токсини в ендокраниума. Появява се успоредно или непосредствено след острия отит. Другата форма е отит с менингит – фудроянтно протичащ менингит, започващ успоредно с отита. Инфекцията се разпространява по кръвен път. Касае се по-скоро за менингоенцефалит, при който преобладаващият възпалителен процес е в менингите. При напредване на процеса се повишава вътречерепното налягане и се развиват огнищни неврологични прояви, психични разстройства. Основното лечение е ранна оперативна намеса, която има за цел да отстрани гнойното огнище и да възпрепятства възможността за инвазия на токсини и бактерии в организма.
• Отогенните мозъчни абсцеси се наблюдават изключително рядко. По-често са усложнения на хроничен епитимпанит и по-рядко – на остър мастоидит. Инфекцията достига до мозъчната субстанция по контактен път – екстрадурален абсцес, субдурален абсцес и менингоенцефалит, и по-рядко по кръвен път. Заболяването се развива в 4 клинични стадия –начален стадий (или т. нар. ограничен енцефалит), латентен стадий (липсват конкретни симптоми), манифестен стадий (влошаване на състоянието) и терминален стадий (мозъчен оток с фатален край). Оперативното лечение включва радикална трепанация на мастоидния израстък, ексцизия или инцизия с дренаж на абсцесната кухина.

В заключение

Профилактиката, установяването на точната диагноза и навременното лечение на ОСО при деца води до своевременно излекуване без усложнения. Това гарантира развитието на нормален слух и говор при децата. Острите средни отити при децата се срещат най-често в ранна детска възраст. Причиняват се от същите микроорганизми (бактерии и вируси), които водят до възпалителни процеси в дихателните пътища. Всички средни отити започват по някакъв начин от назофаринкса. Съчетанието от силна болка, висока температура и инфилтрирано, бомбирано тъпанче императивно изисква парацентеза, която следва да се извърши от оториноларинголог. Задължително се прилагат и деконгестиращи капки за нос, както и обезболяващи капки за уши.