Спешни състояния при заболявания на горните дихателни пътища при деца, брой 9/2016
А. Меджидиев,
началник-отделение УНГ, УМБАЛСМ „Н. И. ПИРОГОВ“, София
Инфекциите на горните дихателни пътища (ГДП) са особено често срещан проблем в детската възраст. Най-често се развиват през лятото и есента. Най-висока честота на заболяванията обикновено се наблюдава при деца, посещаващи детска градина. Острите респираторни инфекции на ГДП при кърмачетата и малките деца протичат особено тежко, като усложненията при тях са в пъти повече в сравнение с порасналите деца. Към ГДП спадат следните структури: нос, околоносни кухини, фаринкс, хипофаринкс, ларинкс и трахея. Острите заболявания в тази област са най-често срещани в ранна детска възраст поради специфичната анатомична структура при децата. Познаването на тези специфики е от голямо значение за лекаря, защото обяснява податливостта към възпалителни промени и насочва вниманието към конкретните заболявания. Особено голяма спешност се наблюдава при заболяванията, засягащи областта на ларинкса и трахеята. Те изискват бърза оценка на състоянието на детето и адекватно спешно поведение и лечение.
Анатомични особености на детския ларинкс
Важно е да се отбележи, че при децата луменът на ларинкса е много по-тесен в сравнение с този при възрастния индивид и че при оток на лигавицата, дори само от един милиметър, просветът му намалява наполовина. Това обяснява бързата прогресия на задуха при възпаление на ларинкса при малките деца. Крикоидният хрущял на ларинкса е най-тясното място в целия дихателен път. Той представлява неподатлив на разширяване и напълно затворен пръстен, което позволява на отока да се развива само навътре, към ларингеалния лумен. При децата субхордалното пространство е особено богато на рехава съединителна тъкан, съдове и лимфни елементи, което многократно увеличава склонността към отоци в тази област.
Тази зона има и характерни физиологични особености – ларинксът е богат на нервни рецептори и окончания и поради незрялата нервна система у децата, той е особено опасна „шокова зона“.
От имунологична гледна точка е важно да се знае, че имунната система при децата е несъвършена и недоразвита, което предполага по-често боледуване от респираторни (вирусни) заболявания и по-тежкото им протичане. При наличие на алергия е налице и склонност към рецидиви на острите инфекции.
Остра стеноза на ларинкса (ларингеален задух)
Това е най-тежкото и спешно състояние при децата. Представлява стесняване на лумена на ларинкса, което блокира въздуха към белите дробове. Основният риск при това заболяване е свързан с нарушаване на нормалния процес на дишане. В резултат на това всички органи и тъкани на пациента страдат от остра кислородна недостатъчност.
Най-често ларингеалният задух се причинява от:
- чужди тела;
- травми – вътрешни и външни (хематоми, фрактура на хрущялите);
- изгаряния – пара, вряла вода, киселини и основи;
- възпаления на ларинкса – остър епиглотит, субхордален ларингит, остър стенозиращ ларинготрахеобронхит, флегмон и абцес на ларинкса, перихондрит;
- оток на ларинкса – възпалителен и невъзпалителен;
- инфекциозни заболявания – грип, морбили, скарлатина, дифтерия;
- парализа на ларингеалните нерви – двустранна постикус парализа;
- тумори на гръкляна – доброкачествени и злокочествени;
- процеси в съседство на гръкляна – флегмон и абцес на парафарингеалното и ретрофарингеалното пространство;
- вродени кисти и мембрани.
Характеристика на заболяването
Ларингеалният задух има по-специфични характеристики и трябва да се различава от белодробния. При ларингеалната стеноза са налице:
- инспираторен стридор – хъркащ, стържещ шум, който се чува само във фазата на вдишване;
- инспираторен тираж – представлява хлътване в областта на ключицата и югулума при дишане, в резултат от повишеното отрицателно налягане в плевралната кухина, появило се вследствие на препятствието на въздушния поток. При по-лека степен е налице само в югуларната и надключичните ямки, при по-тежка степен хлътване се вижда и в епигастриума и междуребрията на болния;
- удължен инспириум – поради налично препятствие на въздушната струя, при вдишване детето поема въздух много по-продължително време;
- дрезгав глас, лаеща кашлица;
- придърпване на ларинкса надолу по време на вдишване;
- брадипнея – намалена дихателна честота под 12/мин.
Клинични стадии
Първи стадий: компенсаторен
Характеризира се с добро общо състояние на детето. Налице е компенсиране на състоянието чрез дълбок и удължен инспириум, водещ до забавяне на дишането. Появява на инспираторен стридор и тираж в югулума и надключичните ямки.
Втори стадий: декомпенсаторен
Болният е неспокоен и се бори за въздух, дишането му е учестено и повърхностно, бързо го облива студена пот, лигавиците посиняват (цианоза). Появява се тираж в епигастриума и междуребрията. Чува се силен инспираторен стридор. Пулсът е мек и учестен.
Трети стадий: асфиксия
В този най-тежък стадий болният е апатичен, вял, отпуснат, сънлив. Налице е повърхностно дишане с периоди на апнея. Пулсът е нишковиден, аритмичен, трудно доловим. Сърдечната дейност е отслабена, цианозата е генерализирана. Често настъпва загуба на съзнание.
Основните възпалителни заболявания на ларинкса при деца, които водят до развитие на оток, са субхордален ларингит, остът епиглотит, остър стенозиращ ларинготрахеобронхит.
Субхордален ларингит
Субхордалният ларингит представлява остро респираторно заболяване, което се характеризира с възпаление и оток на субглотисното пространство, разположено под гласните връзки. Обичайно е причинен от вирусна инфекция и ангажира гласните връзки и трахеята. Боледуват предимно деца на възраст от 1 до 4 години, като пикът е между 2- и 3-годишна възраст. По-голяма е честотата сред момчетата. Много рядко се среща при деца под една година поради диаплацентарния имунитет, който се предава от майката.
Етиология
Субхордалният ларингит се причинява основно от вируси – парагрипни вируси първи тип, вирусите на грип, морбили, варицела, респираторно-синцитиални вируси. Бактериалната етиология е изключително рядка като причинители могат да бъдат Staphylococcus, Haemophilus influenza тип В.
Епидемиология
Поради по-високата влажност на въздуха заболяването се среща по-често в Скандинавските страни. Характерно е предимно за студените месеци (ноември – февруари) поради преобладаващите вирусни инфекции в тези периоди.
Патогенеза
Вирусът навлиза във вътрешността на ресничестите епителни клетки в ГДП и ги унищожава. На мястото на десквамацията нахлуват патогенни бактерии, тоест налице е т. нар. бактериална суперинфекция. В резултат на това настъпват смущения в мукоцилиарния клирънс на ГДП – движението на ресничките се забавя и дори спира, а оттам настъпва и промяна в състава на слузния филм, покриващ лигавиците.
Клинично заболяването се характеризира с остро и внезапно начало – детето се буди нощем от инспираторна диспнея, стреснато и уплашено от наличния задух. Чува се силен инспираторен стридор, който плаши както детето, така и родителите. Започва пристъпна лаеща и кънтяща кашлица и детето бързо „посинява“ поради недостатъчното кислородно насищане на тъканите (цианоза). Тиражът се задълбочава в следната последователност – югуларен, епигастрален, интеркостален. Температурата на детето може да варира от нормална до фебрилитет.
При липса на своевременно и адекватно поведение и лекарска намеса има риск да настъпят редица тежки усложнения. Най-голяма е опасността от развитие на тежка дихателна недостатъчност – стига се до хипоксия, генерализиран инспираторен тираж, много учестено и повърхностно дишане. При прогресиране на състоянието се стига до хиперкапния и тежка дихателна ацидоза. На свой ред респираторната ацидоза води до вазодилатация, кръвоизливи и оток на белия дроб и мозъка, бронхоспазъм, хиперсекреция.
Лечение
Леката форма на заболяването може да бъде овладяна само с кортикостероидна терапия. Обичайната доза е Urbason: 1-2 mg/kg, интрамускулно или инртавенозно. Среднотежката форма задължително изисква хоспитализация на детето, 24-часово наблюдение и общоукрепващо лечение – витамини, осигуряване на престой в помещение с по-влажен въздух. Прилагат се кортикостероиди, широкоспектърен антибиотик – парентерално. Стимулира се мукоцилиарната система на ГДП посредством инхалации със студена пара и муколитици (бисолвон, бронхексин). При налична хиперкапния на детето задължително се подава допълнително кислород чрез маска. При неовладяване на състоянието с кортикостероиди и кислородно подаване, при сериозна диспнея се прилага 0.1-0.3 мл адреналин, разтворен в дестилирана вода, а при спонтанно спиране на дишането се извършва интубация и трахеостомия.
Остър епиглотит
Епиглотитът представлява тежко протичаща, заплашваща живота и бързо прогресираща инфекция на епиглотиса и съседните области. Най-често се причинява от бактерии Haemophillus influanzae тип В и по-рядко от Staphylococcus и Streptococcus.
Патологоанатомично заболяването се характеризира с дифузен възпалителен инфилтрат, който ангажира целия епиглотис. Той е увеличен по обем и обтурира входа на ларинкса, като по този начин силно затруднява дишането. Понякога инфилтратът може да се организира и да се стигне до абцедиране и пробив по лингвалната повърхност на епиглотиса.
Характеристика на заболяването
Клинично заболяването се характеризира с остро и внезапно начало. Развива се много бързо, необходими са само няколко часа или максимум 2-3 дни. Детето с остър епиглотит изглежда много отпаднало и изморено, изпитва нужда да си поема бързи и плитки вдишвания, навежда се напред, за да може да диша по-спокойно. Температурата е много висока – около 39-41°C. Поради силно болезненото и затруднено преглъщане детето отказва да приема всякаква храна. Заема седнало положение в леглото, с наведена напред глава. Често слюнката се стича от устата, защото преглъщането й е невъзможно. Налице са инспираторна диспнея с тираж и стридор. С оглед на диференциалната диагноза е важно да се отбележи, че липсват промени в гласа на детето – той остава ясен.
Лечение
Лечението из
исква задължителна хоспитализация и 24-часово наблюдение с постелен режим. Медикаментозната терапия включва прилагане на кортикостероиди и широкоспектърни антибиотици, интравенозно. Прилагат се още калциеви препарати, витамини и имуновенин в дозировки до 1ml/kg/24h, подава се масково кислород. При неповлияване на състоянието и прогресираща дихателна недостатъчност трахеостомията е задължителна.
Остър стенозиращ ларинготрахеобронхит
Представлява тежко заболяване, ангажиращо ларинкса, трахеята и бронхите. Наблюдава се сравнително рядко, но е с изключително висока смъртност.
Етиология и патогенеза
Етиологията на това заболяване се свързва изключително с грипните вируси и задължителна бактериална инфекция, най-често стафилококова.
В патогенезата на заболяването задължително се споменава, че се развива на фона на имунодефицит, който може да бъде физиологичен (поради малката възраст), вроден или придобит. Алергията и различните съпътстващи заболявания също допринасят за развитието на ларинготрахеобронхит.
Патоанатомия
Налице е некротично-фибринозно-хеморагично възпаление на дихателните пътища от ларинкса до най-малките бронхи. Настъпва нарушение на мукоцилиарния клирънс. Секретът в дихателните пътища става много гъст и трудно отделящ се. Поради високата температура той засъхва в кори, които допълнително усилват стенозата на дихателните пътища. В по-късен стадий се образуват хеморагично-некротични участъци, покрити с фибринозни налепи по цялото протежение на дихателния път – от ларинкса до алвеолите. В краен стадий се развива бронхиолит или хеморагична пневмония с много тежка и лоша прогноза.
Характеристика на заболяването
Клинично заболяването се характеризира със стадийно протичане. Започва или като грип с банален ринофарингит, или като субхордален ларингит с промяна в гласа, задух и лаеща кашлица. При прогресиране на заболяването се стига до тежка дихателна недостатъчност, която се характеризира с инспираторен и експираторен задух поради обструкцията на трахеята и бронхите от кори и гъст секрет. При ненавременна намеса и лечение бързо настъпва интоксикация – температурата се повишава над 40°С, съзнанието е нарушено, могат да се наблюдават и генерализирани гърчове. Развива се сърдечно-съдова недостатъчност – пулсът става мек, учестен, аритмичен, а артериалното налягане се понижава. Промени се наблюдават и в белодробния паренхим – бронхопневмонични огнища, запушване на малките сегментни бронхи от корите – зони на ателектаза и емфизем. Развива се тежка респираторна ацидоза.
Лечение
Лечението на това заболяване се провежда съвместно с педиатър и реаниматор. Целта е да се преодолеят дихателната и сърдечно-съдовата недостатъчност, да започне борба с инфекцията и интоксикация. Задължително е детето да бъде хоспитализирано и да бъдат подсигурени трайни венозни пътища. Веднага след това се извършва ларинго-трахео-бронхоскопия с лаваж – с диагностична и терапевтична цел, задължително под обща анестезия. Започва параентерална антибиотична терапия с широкоспектърни антибиотици, прилагат се и кортикостероиди – 2-4mg/kg/24h на 2 приема, Имуновенин – 1ml/kg. Поради развитието на тежка ацидоза се прилагат и алкализиращи средства – 8.4% разтвор на натриев бикарбонат интравенозно. Инхалациите и подаването на кислород са задължителни звена в терапията. Поради бързото развитие и прогресиране на заболяването често се стига до оперативно лечение – трахеостомия.
N/A: Национална научна конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието