Кариес на ранното детство. Етиология, профилактика и лечение, брой 10/2016

Цв. Дучева

дентален лекар, „Дентална клиника Петър Дучев“

 

Зъбният кариес е най-широко разпространеното инфекциозно заболяване, което засяга 2/3 от популацията на земята, независимо от социално-икономическото положение или възрастта на пациентите. Основният причинител е Streptococcus Mutans – микроорганизъм, който прилепва по гладката зъбна повърхност и продуцира голямо количество киселини при метаболизма на въглехидратите. В България (според отделни научни проучвания) интензитетът на зъбния кариес на временните зъби при децата от 2 до 5 години е над 45% спрямо същия показател в другите европейски страни. Данните сочат още, че над 80% от 6-годишните у нас са засегнати от кариес, че децата на 12 години имат средно между 4.3 и 7 кариозни зъби, че всеки четвърти 18-годишен е с един изваден постоянен зъб.

Основните причини за тези стряскащи данни са силно занемарената орална хигиена на децата в България във всички възрасти, липсата на локална флуорна профилактика, недостатъчната хранителна профилактика и отсъствието на контрол върху въглехидратния прием. Много от родителите пренебрегват необходимостта от редовни профилактични прегледи и лечение на временните детски зъби с оправданието, че те са временни и нямат отношение към здравето и благосъстоянието на децата им. Тази заблуда битува в нашето общество поради отсъствието на адекватна система, която да информира населението за рисковете и последствията от появата на кариес в ранното детство и отражението му върху оралното здраве на децата в следващите години на растеж и развитие.

Кариесът на ранното детство (КРД) се дефинира като наличие на една или повече кариозни лезии (с кавитация или без кавитация), липсващи (разрушени от кариес) или обтурирани повърхности на временни зъби при 2-годишни деца. При деца до 3-годишна възраст кариозните лезии по гладките вестибуларни зъбни повърхности се определят като тежък кариес на ранното детство (Severe Early Childhood Caries = S-ECC).

Етапи:

• 1 етап: поява на бяло тебеширено петно по вестибуларните повърхности на горните резци (10–20 месец); процесът е обратим;
• 2 етап: загуба на емайл в областта на шийките с разкриване на дентина (16–24 месеца);
• 3 етап: процесът се задълбочава в дентина, дефектите са дълбоки (20–36 месеца);
• 4 етап: ангажира се пулпата и зъбодържащият апарат, зъбите се фрактурират (30–48 месеца) на ниво венец.

Ранното откриване и лечение на кариес е възможно и включва разпознаване на ранните и обратими промени в емайла, а не просто откриването на кухини, които са необратим израз на заболяването.

Временното съзъбие за разлика от постоянното е с много по-малка степен на минерализация – до 20% след пробива. Кариесът поразява детските зъби по реда, по който те пробиват в устата, като най-рядко са засегнати долните резци, които се поливат от слюнката на подезичната жлеза. Горните резци са в пъти по-слабо облети от слюнка, дъговидната горна устна не ги покрива напълно, те пресъхват и плаката се фиксира.                                                                                                                                        По данни на специализираната литература кариесната активност при децата с КРД е много висока.

В международната практика за превенцията и навременното лечение на КРД е възприет терминът „мениджмънт на кариеса на ранното детство“.

Появата на множествен кариес във възрастта 2–4 год. обикновено е свързана с нощен прием на адаптирано мляко, подсладени сокове, чайове, неконтролируем дневен прием на солети, бисквити, снаксове, лепливи храни и бонбони, които полепват по зъбите на детето и водят до снижаване на pH-то в устата за дълго време.

При срещи с родители провеждаме неофициална анкета, за да разберем колко от децата са посещавали зъболекар на възраст до 1 година. Според така събраните данни по-малко от 15% от родителите са завели своето дете на зъболекар преди първия му рожден ден. Доста от тях споделят, че личните им стоматолози отказват да приемат малки пациенти и че насърчават прегледите след 3-, 4- или дори 5-годишна възраст. Според препоръките на СЗО първата среща на детето със зъболекаря, по време на която да се направи дентална оценка, трябва да се състои в рамките на първите 6 месеца от пробива на първия млечен зъб или на възраст до 12 месеца.

Клиничните открития при първата среща най-обикновено са много плака, ранни признаци на кариес с бели или кафяви петна, възпаление на венците.

В нашата практика децата с КРД съставят 32% от общия обем пациенти. Основните оплаквания, с които те и техните родители идват за консултация и лечение, са:

– детето не се храни и не спи поради болка нощно време;

– има проблем с теглото, не се храни пълноценно;

– не дъвче поради силно редуцирани дъвкателни повърхности;

– има обриви по лицето и рагади около устата, защото кариозните лезии са огнища на инфекция;

– поведенчески проблеми;

– интра- и екстраорални отоци, съпроводени с лош дъх от устата.

 

Клиничен случай

Анамнеза: М. Т. е на 3 години и 2 месеца, приема адаптирано мляко всяка вечер преди заспиване. Родителите споделят, че разрушението на зъбите е започнало, когато детето е било на около 1 година и 2 месеца. Най-напред са забелязали яркобели петна по вестибуларните повърхности на горните централни резци, които с времeто са започнали да потъмняват и да задържат плака и хранителни остатъци. Направило им е впечатление, че те започват да се „ронят“ и стават все по-тъмни. Детето започва да избягва да отхапва с тях, както и да приема определени храни и напитки. Много често е имало болка, придружена с температура и оток в областта на устните. След прием на антибиотик клиничната картина се е успокоявала.

Обективен статус при прегледа: При обстойния интраорален преглед се установи разрушение на горните централни резци на ниво венец, деминерализация на всички зъбни шийки в горна и долна челюст, кавитация по дъвкателните повърхности на първите малки молари в горна челюст. На рентгеновите снимки на горните централни резци се визуализират лезии около всички апекси, както и контакт между тях и зародишите на постоянните зъби. При палпация в областта на засегнатите зъби няма крепитация и ексудция.

План на лечение: Възрастта на детето, както и предишните неуспешни опити за лечение на засегнатите зъби и заявеният страх на малкия пациент от всякакви медицински и дентални манипулации доведоха до единодушно решение за лечение под наркоза. При анестезиологичната консултация не се установиха хронични заболявания, както и не бяха снети анамнестични данни за други здравословни проблеми. От назначените кръвни изследвания се видя, че всички показатели са в норма.

При детската дентална наркоза въвеждането в медицински сън е подобно на всяка друга детска наркоза с изключение на това, че детето не се интубира и неговото дишане е запазено. Няма опасност от попадане на течност или други външни частици в трахеята, тъй като по времена на работа се използва специална изолационна система, наречена кофердам (рубердам) – латексово платно, което се закрепва за шийката на подлежащия на лечение зъб с помощта на клампа и всички течности и отпилки се събират в така образувалото се „кладенче“. Тази изолационна система запазва херметичността на връзката композит – зъб и не се нарушава от дъха или слюнката. Тази система е широко разпространена при лечението на възрастни пациенти в Европа и САЩ, като вече се прилага все по-често и у нас. Ползването й при деца и особенно при детска наркоза обаче все още не е силно застъпено поради ограниченото количество детски стоматолози, които са обучени да работят с нея.

Работата върху всеки от засегнатите резци включва индивидуалната му изолация с кофердам, почистване с наконечник (при задължително водно охлаждане) с диаментен борер до достигане на здрав дентин и последващо изграждане с композит. Здравата връзка между композита и дентина се осигурява от 5-о поколение адхезивна система.

В началото кореновият канал на всеки от резците бе запълнен с некротична пулпа и хранителни остатъци. След щателна химична и механична обработка и почистване всеки канал бе запълнен с калциева паста, която херметизира и обтурира празния канал. Така зъбният корен е надежно подготвен да понася дъвкателното натоварване заедно със зъбната корона и може да започне да се резорбира безпроблемно в следващите години. След неговата резорбция и изваждане, подлежащият постоянен зъб ще пробие нормално. Работата под наркоза продължи 2 астрономически часа.

Профилактични прегледи: Назначават се на десетия ден, първия и третия месец след интервенцията, а след това – на всеки 6 месеца. Профилактиката е наложителна, за да се следи оралната хигиена и за да може родителите и детето редовно да се мотивират да се грижат за лекуваните зъби, както и да се възпитат в отговорност към направеното лечение.

 

 

Снимка 1. Фронтален изглед преди лечението.

Снимка 2. Палатинален изглед преди лечението.

Снимка 3. След лечение под наркоза.

Снимка 4. Рентгенова снимка след запълване на каналите и възстановяване на разрушените зъби.

 

В заключение

КРД се проявява във все по-ранна възраст, като основна роля за това имат ранното въвеждане на захарта, липсата на адекватна хранителна и орална профилактика, както и нарастващият процент дисплазии (генетични аномалии в структурата на емайла и дентина).

Най-важно значение в борбата с КРД има срещата на децата и техните родители с детски стоматолог още в рамките на първата година след раждането на детето. Целта е да се повиши здравната култура и да се създадат правилни навици за орална грижа.

 

Библиография:

1. Suckling, GW. Development defects of enamel – historical and present day perspectives of their pathogenesis. Adv Dent Res. 1989, 3:87–94.
2. Horowitz, HS. Research issues in early childhood caries. Community Dent Oral Epidemiol, 1998, 26 (Suppl 1):67–81.
3. Milgrom, P., Riedy, CA, Weinstein, P., Tanner, ACR, Manibusan, L., Bruss, J. Dental сaries and its relationship to bacterial infection, hipoplasia, diet, and oral hygiene in 6- to 36-month-old children. Community Dent Oral Epidemiol. 2000, 28:295–306.
4. American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). Policy on Early Childhood Caries (ECC). Classifications, Consequences and Preventive Strategies. Reference Manual. 2015–2016, 37/6.
5. Hooley, M., Skouteris, H., Boganin, C., Satur, J., Kilpatrick, N. Parental influence and the development of dental caries in children aged 0–6 years: a systematic review of the literature. J Dent. 2012, 40:873–885.