Обща анестезия и приложението й в детската стоматология
Р. Андонова
началник отделение по детска анестезиология към УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“
Прилагането на обща анестезия за дентално лечение и саниране на деца е един надежден и все по-модерен начин за справяне със страховете на малките и подрастващи пациенти. Децата в ранна възраст попадат при стоматолога обикновено със сериозен терапевтичен проблем, отразяващ се върху цялостното развитие на подрастващия организъм. Най-често има усложнения заради нарушено хранене и непълноценна преработка на твърда храна, както и огнища на инфекция поради хронични възпаления на зъб или група зъби.
Защо се налага анестезия?
Анестезията е необходима, за да може да се прегледа и да се работи в устата на дете, което има нужда от дентално лечение, но то не разрешава, защото изпитва страх от всичко непознато. Анестезията се прави и с цел да не остане неприятен спомен у детето от насилствено лечение, което впоследствие би попречило за извършването на профилактичен преглед или манипулация. С нейна помощ биха били избегнати трайни увреди в психическото развитие на детето.
Малките пациенти с множествен кариес, кариес на ранното детство или абсцеси вследствие на усложнен кариес трудно могат да бъдат мотивирани за извършването на качествен преглед, а още по-малко за прилагането на лечение. Психоемоционалният комфорт на детето в ранна възраст е изключително важен. Според известните детски психолози Jean Piaget, Лев Выготский и Erik Erikson неправилното отношение към малкия човек и стресовите ситуации могат да имат трайни последствия върху когнитивното и психосоциалното му развитие. Разграничават се няколко възрастови етапа, които изискват и различен подход от страна на лекарите и родителите. Идеалната комбинация е лекар с опит в работата с деца и родители, владеещи ситуацията при контакт със собственото си дете. Неслучайно колкото по-малко е детето при първата си среща със своя стоматолог, толкова по-вероятно е впоследствие то да бъде спокойно, когато му се налага да е в зъболекарския кабинет. Често обаче, психоемоционалната подготовка не е достатъчна и се налага премедикация, т.е. успокояване на детето по медикаментозен начин, най-често с бензодиазепинов препарат. Възможна е последваща седация с венозен бензодиазепин, с пропофол, с друг вид венозен анестетик или със смес от райски газ и кислород, като съществуват и специални апарати за целта.
Доказано е, че във възрастта до 4 години често се налага задълбочаване на седацията, преминаваща в отнемане на съзнанието, т.е. в анестезия. Обезболяването по венозен път скъсява времето на работа на стоматолога и му създава добри условия за качествено лечение на детето. Премедикацията с атропин е необходима за намаляване на слюноотделянето. Противоалергичен препарат също е уместен, като се предпочита дексаметазон.
Опасна ли е анестезията?
Това е един от най-често задаваните въпроси от родителите. Отговорът е „да“, анестезията крие риск от различни усложнения, но когато има предварителна оценка на детето, подготовка по всички правила, следване на анестезиологичните стандарти за добра медицинска практика, както и стриктно спазване на протокола, те са сведени до минимум.
Голямото предимство на този вид анестезия е плановият й характер, което предполага избягването на всякакви компромиси с приетите принципи.
Детето трябва да е здраво. Ако има съпътстващи хронични заболявания, задължително трябва да се направи консултация с наблюдаващия лекар, който да даде оценка за състоянието на малкия пациент в момента. По стандарта на алерголозите, при доказана алергия е необходимо тестуване и съответна тридневна подготовка.
От изключително значение е проходимостта на дихателните пътища. При проблеми с горните дихателни пътища, които са причина за липса на дишане през носа или затруднено такова, детето трябва да бъде насочено първо към оториноларинголог. Преди отстраняване на проблема плановата анестезия е противопоказана.
Рискът от пасивна регургитация и аспирация на стомашно съдържимо налага специален режим на преданестезиологично хранене. Според приетите стандарти в анестезиологията се изисква 8 часа преди отнемане на съзнанието да не се приема храна, а приемът на вода или бистри течности да се преустанови 2 часа преди анестезията. На родителите трябва ясно и категорично да бъде обяснено, че за толкова малко време от „глад и жажда“ нищо страшно не може да се случи на детето, но наличието на храна или течност в стомаха може да е опасно! Спазването на хранителния режим често се подценява поради незнание и страх, че детето е пропуснало хранене.
Какъв вид ще е анестезията?
Това е сериозен и отговорен избор, който се извършва от анестезиолога. В основата на решението, от една страна, е опитът на анестезиолога, а от друга –доброто му познаване на стила на работа на стоматолога.
Известно е, че най-добрата анестезия е тази, която анестезиологът познава най-добре! В същото време обаче, тя трябва да е максимално щадяща и адекватна за съответния пациент и прилаганото лечение.
Анестезия може и трябва да се дава на дете единствено в клиника, при правилно оборудване на кабинета, задължително наличие на монитор за сърдечна честота, пулсоксиметрия, неинвазивно артериално налягане, добра аспирационна система, както и кислороден източник. Кабинетът трябва да разполага още с пълен набор абокати за различна възраст, интубационни тръби, аспирационни катетри, лекарства и др. Трябва да има възможност за реагиране в случай на усложнение от анестезията.
Интубационна анестезия
Счита се, че тя е най-сигурна, тъй като при нея се осигуряват дихателните пътища и не се допуска аспириране на секрети, чужди тела и др. Разбира се, това е анестезия, при която често се налага използването на мускулни релаксанти, което допълнително увеличава риска от усложнения. Събуждането е по-продължително, а детето трябва да остане по-дълго време под наблюдение.
Инхалаторна анестезия
Към нея се числи и анестезията с райски газ. Изисква се наличие на изпарител за анестетика. Най-важното при нея е, че крие риск за едно от най-тежките усложнения в анестезиологията – малигнена хипертермия, която в 98% от случаите е фатална.
Венозна анестезия
Извършва се посредством съвременни лекарствени средства, които дават възможност за продължително поддържане на състояние с отнето съзнание, както и бързото му възстановяване в края на лечението, с усещане за събуждане от приятен сън и без риск от постанестетичен делир. Предпочитан медикамент е пропофол, въведен на болус в началото и след това под формата на продължителна инфузия, като знанията и опитът на анестезиолога позволяват доброто му управление. Обезболяването е чрез фентанил, като дозировката също трябва добре да е съобразена с възрастта и телесното тегло на пациента.
Прилагането на венозната анестезиа в стоматологията е възможно благодарение на системата кофердам, която представлява латексово платно, поставено и надежно фиксирано върху лекувания зъб. Така устната кухина и фаринкса са напълно предпазени от попадане на чужди тела, прашинки, промивни води и др. в дихателните пътища на детето. Това ни позволява да преминем към по-щадяща за детето анестези, без да интубираме дихателните пътища.
В заключение
Изборът на анестезия е нееднозначен. Той зависи от редица фактори, които имат за цел отнемане на съзнанието, обезболяване на пациента, осигуряване на условия за качествена работа на стоматолога и максимална сигурност за детето. Ако трябва да обобщим, сигурността в работата на анестезиолога се крепи на три стълба – знания и практически опит в областта на детската анестезия, добро познаване на състоянието на пациента и колаборация със стоматологичния екип.
N/A: Пета мултифасетна конференция върху детското развитие