Гингивални заболявания и хигиена в детска възраст

Анж. Стоименова

специалист по пародонтални заболявания при деца и възрастни, „Дентална клиника Петър Дучев“

Гингивитът (възпаление на венеца) е много често срещано заболяване при деца и възрастни и засяга до 70% от децата над 7 год. Възпалението засяга основно маргиналната гингива, като не се регистрира загуба на кост или на съединително-тъканно прикрепяне (фиг. 1). Гингивитът не винаги прогресира до пародонтит, но пародонтитът винаги се предшества от гингивит, затова и мениджмънтът на гингивалните заболявания при децата е изключително важен.

Фиг. 1. Структура на пародонта.

Класификация на гингивалните заболявания

Плак-индуцирани гингивити

Както показва името им, те са резултат от наличието на зъбна плака, която е свързана с лоша орална хигиена. Процентът на развитие на гингивално заболяване е най-нисък по време на предучилищната възраст и се увеличава с годините, като пикът е по време на пубертета. Най-разпространеното гингивално заболяване е хроничният маргинален гингивит (снимка 1). Засегнатите гингивални тъкани променят цвета, размера, консистенцията, повърхността и текстурата си. Линеарното възпаление е съпроводено със следните хронични промени – хиперплазия, оточни тъкани, повишена васкуларизация. Кървенето и повишаването на дълбочината при сондиране не са толкова често срещани както при възрастните, но могат да се наблюдават при по-изразена гингивална хипертрофия.

Хроничният гингивит при деца се характеризира със загуба на колаген в областта на свързващия епител, инфилтрат, състоящ се предимно от лимфоцити и малък брой полиморфонуклеарни левкоцити, плазмени клетки, моноцити и мастоцити. Голямото количество зъбен камък не е характерно за малките деца, но с напредване на възрастта започва да се натрупва. При около 9% от 4-6-годишните се наблюдава зъбен камък, при 18% от децата на възраст 7-9 години и при 33-34% от 10-15-годишните има натрупан зъбен камък (фиг. 2).

Фиг. 2. Разпространение на зъбния камък при деца според възрастта им.

Децата с кистична фиброза са предразположени към образуване на по-голямо количество зъбен камък поради завишената концентрация на калций и фосфат в слюнката. Децата, хранени дълго време с гастрални и назогастрални сонди, също са предразположени към образуване на зъбен камък, което се дължи на нарушената хранителна функция и повишеното орално pH.

Гингивитът, свързан с пробива на зъбите, е често срещан и терминът ерупционен гингивит (снимка 2) е добре познат. Зъбният пробив сам по себе си не води до развитието на гингивит, но наличието на плака и травматичното четкане в тази чувствителна зона повишават значително риска от развитието му. Гингивата около пробиващия зъб може да е зачервена, без да има патология, като това може да се дължи на ненапълно кератинизирания гингивален ръб и незавършеното изграждане на сулкуса.

В периода на активна смяна на временните зъби с постоянни, съчетан с кариозно временно съзъбие, често може да се развие гингивит поради натрупването на плака в зоните на зъбна деструкция и затруднената орална хигиена. Като нормална част от ексфолиацията, свързващият епител мигрира под резорбиращия се зъб, увеличавайки дълбочината на джоба, което може да стане причина за развитието на патогенни бактерии. Дискомфортът от дъвченето върху засегнатия зъб или група зъби често води до едностранно дъвчене върху незасегнатата страна, което е причина за развитието на ортодонтски аномалии.

Децата между 9 и 14 години са най-предразположени към развитието на гингивит и по-специално на т. нар. пубертален гингивит (снимка 3). Характерни за него са кървенето и възпалението в междузъбните пространства. Смята се, че промененият гингивален отговор по време на пубертета е резултат от хормоналните промени, които повишават васкуларизацията и възпалителния отговор, а също така модифицират реакциите на микроорганизмите в денталната плака.

При медикаментозно индуцирания гингивит гингивалното възпаление и разрастване са резултат от използването на медикаменти като например циклоспурин, фенитоин и блокери на калциевите канали. Денталната плака е утежняващ фактор. Тази форма на гингивит има изяви, които не са типични за хроничния маргинален гингивит.

Гингивалното възпаление може да бъде свързано и с наличието на снемаеми или фиксирани ортодонтски апарати (снимка 4), които затрудняват почистването на плаката. Гингивалните промени могат да настъпят в рамките на 1-2 месеца след поставянето на апарата, като обикновено те са преходни и много рядко водят до дългосрочна увреда на периодонталните тъкани.

Устното дишане и/или стоенето с отворена уста допринасят за повишаване количеството на натрупаната зъбна плака, а оттам – и за развитието на гингивално възпаление. Зоната на възпаление често е ясно ограничена в областта на гингивата над горните резци, където устните не покриват зъбите и гингивата.

Неплак-индуцирани гингивити

Интраоралните мекотъканни лезии могат да възникнат както при деца, така и при възрастни. Шестте най-често срещани интраорални лезии в детска възраст са първичен херпетичен гингиво-стоматит, кандидоза, херпес симплекс, афтозен стоматит, ангуларен хеалит, географски език. Повечето от тези лезии се проявяват без съществена разлика в симптоматиката при деца и възрастни, но две от тях имат специфична изява в детската възраст – първичен херпетичен гингиво-стоматит и кандидоза.

Първичният херпетичен гингиво-стоматит е остра проява на вирусна инфекция, която се проявява в ранното детство, най-често между 1- и 3-годишна възраст. При 99% от децата първичната херпетична инфекция протича безсимптомно или със симптоми, свързани с пробива на млечните зъби. При оставащия 1% може да се развие значително гингивално възпаление с улцерации на устните и на мукозните мембрани.

Кандида албиканс много често може да бъде открита в областта на устата и гърлото (орофаринкса). Тази кандидоза се нарича кандидоза на устната кухина или орофарингеална кандидоза. Обикновено се развива след терапия с антибиотици или като резултат от вроден или придобит имунен дефицит.

Хигиена

Оралната хигиена е в основата на превенцията на гингивалните заболявания. Тя трябва да започне още с пробива на първия зъб. Тогава е времето, когато с помощта на силиконов напръсник, без паста, веднъж дневно трябва да започне редовното почистване на зъбчетата на малкия човек. Когато детето вече има 6-7 зъба и може да стои стабилно, е време за първата четка и паста за зъби, съобразени с възрастта. Четката трябва да е „extra soft“ (за да не травмира меките и твърдите зъбни тъкани), с малка глава (около 1 см) и с широка и ярка дръжка (да привлича вниманието на детето и същевременно да е удобна и за детето, и за родителя). Желателно е пастата да е без оцветители, да съдържа естествени съставки – лайка, липа, копър, и да няма флуор, тъй като децата в тази възраст нямат изграден навик да плюят. Първоначално миенето на зъбите може да е само вечер, когато детето е спокойно и изтощено.

Когато детето вече е на 4 години, има изграден навик да изплюва, а челюстите му са нараснали, бебешката четка и пасти за зъби трябва да бъдат заменени с четка с по-голяма глава и паста, която може да съдържа флуор. В тази възраст децата могат да бъдат стимулирани да мият зъбите си сами, за да развиват умения за почистването им. Родителите обаче задължително трябва да контролират процеса до десетата година на детето. Движенията, които се използват, могат да бъдат както хоризонтални, така и кръгови, все едно детето рисува „дим от комин“.

Между 6-ата и 8-ата година, когато челюстите на детето нарастват много интензивно и започва замяната на временните зъби с постоянни, размерът на главата на четката трябва да е като при възрастните, но косъмът трябва да е „extra soft“. Пастата трябва да е съобразена с възрастта.

След пробива на всички постоянни зъби четката и пастата остават същите до навършването на 18 години. През този период се въвеждат конците за зъби. Движенията за почистване на зъбите са само вертикални от венец към зъб.

В заключение

Оралната хигиена и грижата за детските зъби трябва да се вменяват още от ранна детска възраст, защото грижата за зъбите е инвестиция в здравето на цялото тяло. Освн това не бива да се забравя, че здравите зъби осигуряват адекватна механична обработка на храната, а оттам и правилно усвояване и цялостно изхранване на подрастващия организъм.

Снимка 1. Маргинален гингивит. Линеарното възпаление е съпроводено с хиперплазия, оток и повишена васкуларизация.

Снимка 2. Ерупционен гингивит. Непълно разкъсване и освобождаване от надстоящата лигавица. Вследствие на дъвкателната травма и хранителните остатъци, особено при дисталните зъби, отново са налице всички белези на възпаление.

Снимка 3. Пубертален гингивит

Снимка 4. Гингивит при лечение с брекети

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Takei N., Carranza K., Carranza’ s, Clinical Periodontology, 11^th edition.
2. Welbury R., Duggal M., Hosey M., Paediatric Dentistry, 4^th edition.
3. Evaluation of GingivalHealth Status among 6- and 12-years-old Childrenin Dhamar City, Yemen: A Cross-sectional Study. Amran AG, Alhajj MN, Al-Rafik NA. J Contemp Dent Pract. 2016, Jun 1. 17(6):440-4.
4. Assessment of Gingival Health Status among 5- and 12-Year-Old Children in Yemen: A Cross-Sectional Study. Al-Haddad KA, Ibrahim YT, Al-Haddad AM, Al-Hebshi NN. ISRN Dent. 2013, Jun 26. 2013:352621. doi: 10.1155/2013/352621. Print 2013.
5. Relationship between gingivitis severity, caries experience and orthodontic anomalies in 13-15 year-old adolescents in Brno, Czech Republic. Kukletova M, Izakovicova Holla L, Musilova K, Broukal Z, Kukla L. Community Dent Health. 2012, Jun. 29(2):179-83.