Проблемът „суха кашлица“ в детската възраст

Р. Маркова,

педиатър, пулмолог, МЦ „Първа детска консултативна клиника“ – София

Кашлицата представлява едновременно важен защитен механизъм, чрез който дихателните пътища се очистват от секрети, аспирирани и инхалирани частици и газове, както и важен симптом при широк спектър болестни състояния. Тя е изключително неспецифичен симптом и може да е следствие както от почти всички респираторни заболявания, така и от някои извън белодробни.

Кашличният рефлекс представлява трифазен моторен акт: началото е с инспираторно усилие (инспираторна фаза), следва форсирано експираторно усилие срещу затворена гласна цепка (компресивна фаза) и накрая – отваряне на глотиса и издишване на бърз въздушен поток, което е съпроводено с характерен звук (експулсивна фаза). Рефлексът се стимулира от дразнене на кашличните рецептори, локализирани в ларинкса, фаринкса, трахеята, бронхите, плеврата, както и в извън белодробните структури – хранопровод, стомах и диафрагма. Кашлицата може да се предизвика и волево.

Има три основни типа стимули, които отключват кашличния пристъп: механични, възпалителни и психогенни. Кашличните импулси се предават по два типа влакна – бързи влакна (RAR) и бавни влакна (SAR), които се стимулират при разтягане и опъване, както и по немиелинизирани влакна тип С на n. vagus  и n. glossopharyngeus. Кашличният център се намира в продълговатия мозък – nucleus tractus solitarii. Оттам следва еферентен сигнал към мускулните групи за реализиране на ефекторен отговор.

Класафикация

Кашлицата може да се класифицира по различни признаци. По своята продължителност тя се определя като остра (ОК), с времетраене 3 до 4 седмици, и като хронична (ХК) – над 8 седмици.

• Остра кашлица

ОК е най-честият амбулаторен симптом по обръщаемост към пулмолог при децата. Много често има самоограничаващ се характер и е с неизвестна честота. Основни причина за нея са:

• Вирусни заболявания на горните дихателни пътища (грип, парагрип, аденовируси, RSV). Дразнят се тусигенните зони в ларинкса и трахеята, които проявяват хиперреактивност.
• Сериозни заболявания с рентгенови изменения: пневмонии, остра сърдечна недостатъчност, белодробна тромбоемболия, тумори.
• Начало на заболявания, водещи до хронична кашлица.

При ОК винаги трябва да се търсят животозаплашващи състояния! Колкото по-дълга е продължителността й и преминава в хронична, толкова намалява вероятността за инфекциозна генеза.

Други причини за ОК са възпалителните заболявания на околоносните кухини, алергичния  ринит, коклюшната инфекция и други.

• Хронична кашлица

При ХК различаваме следните причини:

• Пост инфекциозна етиология.
• Непродуктивна ХК – бронхиална хиперреактивност, бронхиална астма, АСЕ – инхибитори.
• Продуктивна ХК – бронхиална хиперсекреция, изследва се храчка микробиологично и цитологично.

През 1981 г. Irvin публикува т. нар анатомично-диагностичен протокол, според който 90% от случаите на ХК се дължат на риносинуит, астма, ГЕР или комбинация от тях.

Освен продължителността на кашлицата за клинициста е важно да определи нейните интензитет, продуктивност, вид и количество на експекторацията, характер, денонощна и сезонна динамика, съпътстващи симптоми, облекчаващи и провокиращи фактори. Анамнезата има голямо значение за диагнозата на кашлицата. В табл. 1 са представени някои характерни типове кашлица и асоциирани заболявания.

Табл. 1. Някои диференциално-диагностични характеристики на по-честите белодробни причини за кашлица, характеристика, вид на експекторацията, наличие или липса на кръвохрак.

Ето и някои по-специфични характеристики на кашлица и съответна патология:

• конвулсивна кашлица – коклюш, хламидиална инфекция;
• битонална кашлица – ТБК;
• суха, хронично суха – бронхиална астма;
• болезнена кашлица – при засягане на плеврата и трахеята;
• дрезгава, лаеща, кънтяща – при ларинготрахеити;
• давеща кашлица, свързана с храненето – при гастро-езофагеален рефлукс;
• немощна кашлица – при нервно-мускулни заболявания;
• психогенна кашлица.

Диагностичен подход

А. Анамнеза

• епидемиологична обстановка;
• време на поява на кашлицата;
• продължителност;
• повлияване от лечението;
• промяна в динамиката;
• характер;
• зависимост от хранене, сън, физическо натоварване;
• количество и вид на храчките;
• наличие на болни с астма, екзема, уртикария в семейството;
• малабсорбционен синдром или муковисцидоза в семейството;
• „респираторна драма“;
• тютюнопушене – активно или пасивно.

В. Обективно изследване

• Нокти тип „часовниково стъкло“, „барабанни пръсти“ – бронхиектзаии, муковисцидоза;
• увеличен предно-заден диаметър на гръдния кош – персистираща обструкция;
• „свиркащо дишане“;
• персистираща ексудативна физикална находка – бронхиектазии.

С. Рентгенова диагностика

• конвенционална рентгенография;
• КАТ, ЯМР;
• ултразвуково изследване;
• рН- метрия;
• туберкулинова проба.

Д. ФИД

• Обструктивен тип вентилаторна недостатъчност (ВН) – бронхиална астма, ХОББ, вродени аномалии, кистична фиброза, алфа 1-АТ дефицит;
• рестриктивен тип ВН – с редуциране на дихателната повърхност – ILD, хемосидероза, хипоплазия, саркоидоза;
• смесен тип ВН – кистична фиброза, хронична пневмония.

Е. Бронхоскопия

• оценка на анатомичната структура на трахео-бронхиалното дърво;
• оценка на състоянието на бронхиалната лигавица;
• оценка на бронхиалния секрет;
• откриване и отстраняване на чужди тела в ДП;
• диагностично-лечебен БАЛ.

Суха кашлица

По своето времетраене и протичане сухата кашлица може да бъде остра или хронична.

Острата суха кашлица най-често е свързана с инфекциозно възпаление на фаринкса и ларинкса с/без съпътстваща промяна на гласа, ринофарингит.  Възпалителните заболявания на околоносните кухини също могат да протекат с остра суха кашлица. Острото засягане на плеврата е свързано със суха кашлица, но и с гръдна болка, увредено състояние, данни за диспнея.

Хроничната суха кашлица налага търсене на подлежаща бронхиална хиперреактивност с възможно начало на бронхиална астма, особено при засилване на кашлицата при физическо усилие, алергичен риносинуит с наличен постназален дрип.  При кашлица, свързана с ГЕР, се наблюдава често давене и поява след нахранване. За

етиологично изясняване на хроничната суха кашлица е необходимо да се търси и подлежаща белодробна туберкулоза. По-редки причини за ХК със суха характеристика са процеси на притискане в гръдната клетка – медиастинални тумори, саркоидоза, съдови пръстени и други.

Дисфункцията на гласни връзки (ДГВ) е патология, която се наблюдава основно при жени. Зависима е от емоционалното и психическо напрежение и е съпроводена със суха кашлица и инспираторен стридор. Доказва се с ларингоскопия и налага лечение със седативни средства.

Психогенната кашлица е феномен на волево стимулиране на кашличния рефлекс. Диагнозата се поставя след изключване на всички възможни етиологични причини и по това, че липсва по време на сън. Трудна диагноза и труден терапевтичен контрол.

По-рядка за детската възраст е сухата кашлица, свързана с употреба на АСЕ-инхибитори, Не е ясен механизмът на поява, но налага смяна на терапията на основното заболяване.

За овладяване на сухата кашлица могат да се прилага различни медикаменти, аерозолна терапия с изотоничен разтвор на натриев хлорид , инхалаторен Budesonide при началото на ларингит. Добър ефект при допускана алергична етиология има добавянето на антихистамини. Тук е ролята и на кодеиновите препарати, както и на потискащите възбудата на кашличния център, но не съдържащи кодеин сиропи и таблетни форми. Психогенната кашлица налага седативни средства и психологическа работа.

Библиография

1. Костов, К., Янков, К. Проблемът хронична кашлица при възрастни – диагностичен подход и лечение. Наука пулмология, 2007, бр. 2, стр. 53-59.
2. Переновска, П. Диференциална диагноза на острата и хроничната кашлица. Наука пулмология, 2008, бр. 2.
3. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Diagnosis and Management of Cough. Chest 2006. 129:15- 235.
4. Allain, H., Bentue-Ferrer, D., Daval, G., Polard, E., Delaval, P., Lagente, V. Mechanisms of chronic cough pathophysiology. Rev Mal Respir 2004. 21:763-768.
5. Anne, S., Yellon, R. Clasiphication of cough pathophysiology/ mechanism of cough. Pediatric otorhinolaryngology for the Children, Hummana Press, 2009. 173-179.
6. Chow, P. Y., Ng, DKK. Chronic cough in children. Singapore Med J, 2004. 4510:462-468.
7. Chung, K. F. Prevalence, pathogenesis and causes of chronic cough. The Lancet, 2008. 371 Issue, 9621:1364-1374.
8. Gay, M., Blager, F., Bartsch, K., Emery, C. F., Rosenstiel-Gross, A. K., Spears, J. Psychogenic habit cough: review and case reports. J Clin Psychiatry, 1987. 48:483-6.
9. Irwin, R.S., Corrao, W.M., Pratter, M.R. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Resp Dis, 1981. 123:413-7.
10. Irwin, R.S, Curley, F.J., French, C.L. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis, 1990. 141:640-647..
11. Jung, A.D. Gastroesophageal reflux in infants and children. Am Fam Physician, 2001. 64:1853-60.
12. Morice, A.H., Lowry, R., Brown, M.J., Higenbottam, T. Angiotensinconverting enzyme and the cough reflex. Lancet, 1987. 2:1116-8.
13. Morice, A.H. Epidemiology of chronic cough. Eur Resp Rev, 2002.12:85, 222-5.
14. Patrick, H., Patrick, F. Chronic cough Med Clin N Am, 1995. 79: 361-372.
15. Pavord, P. Management of chronic cough. The Lancet, 2008. 371 Issue. 9621:1375-1384.
16. Sant’Ambrogio, G., Widdicombe, J. Reflexes from airway rapidly adapting receptors. Resp Physiol, 2001. 125:33-45.
17. Widdicombe, J. G. Afferent receptors in the airways and cough. Resp Physiol, 1998. 114:5-15.