Грешки и неудачи в педиатричната практика, брой 11/2016

Протокол от проведената на 22 май 2016 г.

кръгла маса „Грешки и неудачи в педиатричната практика”

 

По време на XVII Национална конференция за общопрактикуващи лекари и педиатри с международно участие бе проведена кръгла маса на тема „Грешки и неудачи в педиатричната практика”. На форума присъстваха педиатри, ОПЛ, гост-лектори от водещите медицински университети в страната, както и представители на различни институции, ангажирани с детското здраве. На кръглата маса бяха представени следните доклади:

1. Изводи и поуки от анализа на неудачите в педиатричната практика (установени чрез проверките на медицинския одит), проф. З. Петрова, проф. В. Пилософ
2. Трудният път на болното дете до нужния му лекар, проф. М. Бошева
3. Неудачи в педиатричната практика, проф. В. Недкова
4. Грешки и неудачи в педиатричната практика, проф. П. Чакърова, Ив. Чакъров, Н. Юрукова, И. Христозова, Р. Маринов, М. Христова
5. Грешки и пропуски в педиатричната практика, проф. Н. Ламбов, М. Димитров, В. Петрова
6. Редки болести в България – регистър, експертни центрове и референтни мрежи, доц. В. Калева
7. Правото на родителите да вземат решение вместо детето срещу правото на детето да бъде здраво – къде е истината, доц. Л. Киров, Х. Димитров, Е. Мушанов, Н. Иванова

 

Доклад 1: Изводи и поуки от анализа на неудачите в педиатричната практика

Първият доклад беше представен от проф. д-р З. Петрова, изпълнителен директор на ИАМО. Присъстващите бяха запознати със статута, развитието и дейността на Агенцията, с визията й да стимулира промени в здравеопазването, чрез които да се гарантира достъпа на българските граждани до качествена, безопасна, ефективна и ефикасна медицинска помощ и със стратегическите цели на ИАМО – да съдейства за изграждането и внедряването на система за отчитане на медицинските грешки и инициативи съвместно с медицинските научни дружества за подобрения на качеството в здравеопазването.

Резултати от направените проверки от ИАМО за периода 2014–2015 г. по отношение на получените жалби и сигнали за деца и резултати от проверките на медицински стандарт „Педиатрия” и медицински стандарт „Неонатология”

През периода 2014 – 2015 г. в ИАМО са постъпиили 1206 жалби и сигнали от които 95 (8%) се отнасят за деца. В резултат на направените проверки са установени редица пропуски и грешки, които са свързани с:

1. Недостатъчна квалификация на персонала, изразяваща се в неспазване на медицинския стандарт по педиатрия. Нерядко състоянието на детето при приема и в хода на болничния престой не се описва достатъчно подробно и задълбочено, което става причина за недостатъчна оценка на степента на тежест на дихателната или сърдечно-съдова система.
2. Нарушаване на правилата за взаимодействие между отделните лекари и лечебните заведения. Нерядко придружаващата пациента медицинска документация е непълна. В редица случаи изпращащият лекар не се свързва лично с лечебното заведение, към което насочва пациента.
3. Неудачи при транспортирането на болни в критично състояние. В преобладаващата част от случаите не се прави оценка на състоянието на пациента непосредствено преди осъществяване на транспортирането с оглед да се прецени какво наблюдение и лечение са необходими по време на транспортирането.
4. Липса на комуникация между медицинския персонал, пациентите и техните близки. Нерядко (около 50% от случаите) при проверката не се установяват нарушения на медицинските стандарти. В тези случаи жалбите се дължат най-вече на непълно обяснение на възможностите за успех в диагностичните и лечебните процедури, които е необходимо да се осъществят при определен пациент.

Най-чести нарушения:

1. Нарушение на чл. 81, ал. 2, в частта „достатъчност на медицинската помощ“ от Закона за здравето (ЗЗ).
2. Нарушения на медицинските стандарти (МС) – „Акушерство и гинекология”, „Неонатология”, „Педиатрия” и др. – нарушенията са свързани с несъответствия и непълноти на медицинската документация.
3. Нарушение на чл. 71, т. 2: „Началникът организира, планира и отговаря за цялостната медицинска дейност” от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ).
4. Нарушение на чл. 88, ал. 2 във връзка с ал. 1 от ЗЗ – информирано съгласие.
5. Нарушение на чл. 86, ал. 2 и 3 – медицинските изделия не са заприходени в болничната аптека от ЗЛЗ.

 

Препоръки и предложения:

1. Въвеждане на системен анализ на детската смъртност „случай по случай“ на всяко тримесечие от водещи специалисти, включително с участието на петте катедри по педиатрия в страната.
2. Изводите и поуките от допуснатите грешки да стават достояние на всички педиатри и ОПЛ в страната – форма за повишаване на квалификацията.
3. Обсъждане на сложни случаи – задължителен елемент от медицинската дейност – отразяване в медицинската документация.
4. Освен диагностично-лечебен план да се изисква и оценка на неговото изпълнение (изяснена диагноза и постигнат лечебен резултат) – отразяване в медицинската документация.
5. Приемане на МС за транспортиране на болни.
6. Анализ и на „белите“ жалби – отразяват непълноценна комуникация между медицинските кадри и пациентите.
7. Въвеждане в обучението на студенти, специализанти и специалисти по здравни грижи дисциплина „Знания по комуникация“.
8. Продължаващо медицинско обучение.
9. Деонтологичен кодекс чрез МЗ на всички ръководители на ЛЗ – изискване за изучаване и спазване на МС (въвеждане на изработване и внедряване на „чек листи” за осъществяване на вътрешен контрол).
10. Да се инциира дискусия (НЗОК, научни дружества, БЛС и т.н.) за съществуващата практика за заплащане на импланти при деца (в този контекст да се има предвид, че за деца не се заплаща потребителска такса).

 

Доклад 2: Трудният път на болното дете до нужния му лекар

Проф. М. Бошева, ръководител на Катедра по педиатрия и медицинска генетика към МУ – Пловдив, представи няколко клинични случая от практиката, които имаха за цел да поставят ключови въпроси.

1. Констатирано бе, че липсва единна система за обучение по педиатрия и че всяка катедра има собствена програма. Във връзка с тази констатация относно квалификацията на лекарите при обучението и даването на сертификат за упражняване на професията бяха направени следните предложения:

• Да се създаде единен конспект за провеждане на изпита по педиатрия за студенти, стажант-лекари и специализанти.
• Да се организира работна среща за унифициране на лекциите – срок до месец септември 2016 г.
• Да се организира работна група за създаване на матрицата за нов учебник по педиатрия или да се направи „козметична редакция“ на преводен учебник.

2. Предложение за нов МС за педиатричните интензивни отделения. Във тази връзка бяха илюстрирани два казуса:

Първи казус: Лечение на деца с отравяния, които могат да се лекуват само в отделения, отговарящи на следните условия – лекар със специалност по клинична токсикология или минимум четирима лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение. При липса на токсиколог на територията на ЛЗБП задължително следва да се осигури консултация със специалист токсиколог, независимо че лечението се води от специалист по анестезиология и интензивно лечение в ОАИЛ/КАИЛ.

Втори казус: Лечение на деца с диабетната кетоацидоза, които следва да се лекуват само в отделения, отговарящи на следните условия – лекар със специалност по детска ендокринология и болести на обмяната на веществата или лекар със специалност по детски болести с опит в областта на ендокринологията (опитът се доказва след представяне на сертификат за проведено обучение от Клиниката по детска ендокринология).

С илюстрираните два случая е видно, че се пренебрегват знанията на лекарите за поведение при спешно състояние и това води до постепенно изчезване на рефлексите им, научени по време на обучението им по педиатрия.

3. Предложения към НЗОК:

• Създаване на часова пътека за справяне с всички спешни състояния в педиатрията.
• НЗОК да не приема документ без вписване на жизнените показатели – може би в шаблона на прегледа.

 

Доклад 3: Неудачи в педиатричната практика

В доклада, представен от проф. В. Недкова, ръководител на Катедра по детски болести към МУ – Плевен, се изтъкна, че педиатрията е една от основните специалности в медицината, изискваща всеобхватни познания, клиничен опит, наблюдателност и любов към децата. Интересът към специалността намалява в последните години поради трудностите в общуването с децата и техните родители, високата отговорност за живота, ниското заплащане и негативното отношение на обществото.

Неудачите в педиатричната практика са свързани главно със следните проблеми:

1. Неспазване на профилактичните мерки, свързани с отглеждането на децата – ранно изкуствено хранене, ранно захранване, употреба на зърнени храни в кърмаческа възраст, а в училищна – висок прием на полуфабрикати, захари, тестени изделия, енергийни напитки, като цяло – неспазване на режима на хранене. Подценяване на закалителните мероприятия. Липса на балнео- и курортолечение за деца. С нарастване на антиваксиналните течения, процентът на имунизираните деца намалява. Физическото и нервно-психическото развитие на децата не се проследява редовно. Все по-голям брой деца забременяват и раждат. Агресията в училищата се увеличава. Увеличава се честотата на тютюнопушенето при родители и деца в училищна възраст.
2. Въвеждането на клиничните пътеки стеснява диференциално-диагностичното мислене и затруднява реалното отчитане на детската заболеваемост и смъртност.
3. Неоценяване на болестните прояви при децата и своевременното им настаняване в детско лечебно заведение.
4. Липса на интердисциплинарен подход към хроничните детски болести – бронхиална астма, диабет, епилепися, муковисцидоза, обменни заболявания.

Поставиха се и се обсъдиха въпросите за липсата на клинични пътеки за основни спешни състояния в педиатрията, за липсата на ясни индикации за рехоспитализация на деца, които не се заплащат от здравната каса, за липсата на координационен център, насочващ пациентите към структурите за спешна хоспитализация, за недостатъчното оценяване на детските клинични пътеки.

 

Доклад 4: Грешки и неудачи в педиатричната практика

Четвъртият доклад бе изнесен от проф. Чакърова, ръководител на Катедра по детски болести към Тракийски университет, Стара Загора. В него бяха представени няколко клинични случая от практиката и бяха обсъдени най-честите лекарски грешки, които се свеждат до:

• грешки в диагнозата;
• грешки в лечението;
• грешки в последващите медицински грижи, т.е. неосъществяване на правилно поведение;
• грешки, свързани с надхвърляне на границите на свободния медицински избор – т.е. свободата на действие;
• грешка, свързана с разминаване между началната и финална диагноза.

Като причинина за лекарските грешки се посочват:

• базиране на диагнозата (в 90%) на апаратни и лабораторни изследвания;
• неправилно свалена анамнеза;
• липса на задълбочен разговор с родителите или пациента;
• незапознаване обстойно с неговите олаквания, психическо състояние и страдание;
• често на пациента се изпитват 15-20 медикамента с продължителна употреба, в резултат на което стига се до тежко увреждане на черен дроб, бъбреци, мозъчна функция;
• дори след преглед, част от лекарите приемат инертен подход, а не това, което са изписали техни колеги от предишни прегледи, без преоценка на клиничния статус;
• липса на продължаващо обучение след завършване на медицинското образование.

 

Доклад 5: Грешки и пропуски в педиатричната практика

В доклада, представен от доц. М. Петрова, зам. декан на Фармацевтичен факултет, МУ – София, се представиха спецификите при изготвянето на детските форми на лекарствените средства и начините на приложението им.

1. Децата и възрастните пациенти често се явяват извън обсега на повечето проучвания върху ефекта и нуждата от специфични лекарства поради причини като: етични последици от включването им в образователни програми и проучвания, методологични проблеми, получаване на недостоверни данни поради особеностите на възрастта.
2. Проучванията на ефектите и отношението към лекарствената терапия се извършват индиректно, като се взима мнението на родители/настойници и резултатите се пречупват през тяхната призма
3. Три-четвърти от лекарствата, одобрени за употреба при възрастни, не покриват нуждата на децата и новородените и вероятното им терапевтично действие не е отразено в КХП и ЛП.
4. Обикновено не е изяснена оптималната терапевтична доза.
5. Много от тези лекарства имат „потенциален ефект” при деца.
6. Новородените, малките деца под 5 години, както и тези с дисфазия са с трудности при поглъщане на твърди дозирани форми.
7. Дозировката се назначава на базата на телесното тегло.
8. Понякога обемът на iv ЛФ е минимална част от формата за възрастен и точното дозиране е опорочено.
9. Допълнителни условия за провеждане на рационално лекарствено лечение при деца са: познаване на дозировката на лекарствата за възрастни, защото основно детската лекарствена доза се определя като част от дозата за възрастен в зависимост от масата и възрастта на детето; да се избират по-слабо токсични лекарства с по-малко странични ефекти; да се увеличи комплайънсът (вземането на правилната доза от съответно лекарство в определено време).

 

Доклад 6: Редки болести в България – регистър, експертни центрове и референтни мрежи

След кратка въвеждаща епидемиологична информация за редките болести в Р България и представяне на най-редките нозологични единици в света, В. Калева, ръководител на Катедра по детски болести към МУ – Плевен,  направи обзор на достиженията при диагностицирането и лечението на редките болести в нашата страна по отношение изграждането на национален регистър, експертни центрове и национални референтни мрежи.

Акцентите:

• изработване от всяка страна-членка на национален план и стратегия в областта на редките болести;
• определяне от всяка страна-членка на подходящи експертни центрове на територията и стратегия как да бъде подкрепено тяхното създаване;
• изработване на Европейска референтна мрежа за редките болести;
• разширяване на базата данни в Orphanet;
• задълбочена работа по класификацията и кодирането на редките болести в МКБ;
• по-добър достъп до лекарствата „сираци“;
• създаване на експертен орган на европейско ниво – EUCERD: комитет на експертите по редки болести, който да подпомага прилагането на комюникето и на препоръките на комисията.

 

Доклад 7: Правото на родителите да вземат решение вместо детето срещу правото на детето да бъде здраво – къде е истината

В доклада си доц. Л. Киров, председател на Национално сдружение на ОПЛ в България, постави въпроси, касаещи комуникацията между лекар и пациент. Според него през последните две десетилетия лекарят постига съгласие с пациента за начина на лечение чрез доверителни или договорени подходи, делегира му права и пациентът поема определени ангажименти, свързани не само с изпълнение на договореностите, но и с контрола върху спазването им. Този нов вид отношения между лекар и пациент са израз на концепцията за пациент-центрираната медицина и безспорно водят до по-голяма ефективност и ефикасност на медицинските дейности, тъй като се основат на осъзнато и мотивирано вземане на решение.

Къде обаче се простира границата, до която трябва да бъде „овластен“ да взима решение пациента и трябва ли винаги неговия избор да бъде „закон“ за лекаря? Особено значими са тези въпроси, когато се отнасят за кърмачета, деца в ранна детска възраст, а също и ученици.

При спазване на принципите на пациент-центрираната медицина посочените подходи следва да се приложат и спрямо децата. Разбираемо е, че особено в кърмаческа и ранна детска възраст това е практически невъзможно, а в училищната е само частично приложимо. Законите на нашата държава дават правото на родителите да вземат решения вместо децата си с презумцията, че те би трябвало да са в интерес на децата. В много отношения обаче взимането на решения, свързани с медицинските дейности (профилактика, диагностика, лечение и др.), са изключително трудни. Основните причини за това са две:

• огромната отговорност, свързана със здравето на детето, и липсата на необходимите специфични познания у хората извън медицината;
• медицинската материя е трудно разбираема за непрофесионалисти, а също така е трудна за „превод на обикновен език“.

В процеса на вземане на правилното решение от страна на родителите се предполага лекарите да бъдат активната страна, като за целта трябва да представят по подходящ начин плюсовете и минусите на различните варианти и да се „преборят“ с евентуални нежелани насоки в начина на мислене на родителите. За да се постигне успех в тази дипломатична задача, е необходимо лекарите да знаят кое и как влияе върху родителите при вземането на решения, свързани с профилактиката, диагностиката или лечението за детето им. Факторите, които трябва да се имат предвид са много и различни по произход, характер и път на въздействие – културни, ниво на познание, емоционални, социални и др.