Акне вулгарис като системно заболяване: особености в протичането и клиничната картина

Д. Цветанова, Кл. Господинова, Г. Вариаах, Ив. Йорданова, Д. Господинов

Катедра по дерматология, венерология и алергология, Медицински факултет към МУ – Плевен

Думата „акне“ е използвана за първи път през VI в. от Aetius Amidenus – лекар в Константинопол, който нарича „ionthos“ (или „акне“) лезиите, появяващи се по лицето по време на „апогея на живота”, т.е. през пубертета [1]. Заболяването се среща при 79 – 95% от популацията на подрастващите. Проявява се предимно в пубертетната възраст, когато под въздействието на половите хормони себумната продукция се повишава. Последната клиничната класификация на заболяването Аcne vulgaris включва: Acne comedonica, леко до средно изразено Acne papulo-pustulosa, тежко Acne papulo-pustulosa, средно и тежко изразено Acne nodulo-cystica [2, 3]. Lucky и сътрудници докладват, че в началото на пубертета комедонното акне е по-често срещано, докато в по-късните стадии на съзряването възпалителните лезии при Acne vulgaris могат да достигнат до 50% честота [4].

Материали и методи

Клиничен случай: 16-годишно момиче с периодично появяващи се фурункули, ангажиращи аксиларните и ингвиналните гънки, седалището и бедрата, а понякога и лицето и капилициума. Оплакванията са от две години. Пациентката съобщава за силна болка и повишаване на температурата при обостряне на състоянието. Налице са и акнеични лезии, ангажиращи лицето, гърба и шията. Провеждала е многократни антибиотични терапии, но без ефект. Пациентката съобщава за фамилна обремененост по отношение на Acne vulgaris от страна на бащата и отрича вредни навици като тютюнопушене, прием на наркотици и др.

Соматичният статус е без отклонения. Индексът на телесна маса е 23.4 (в норма). Дерматологичният статус показва патологични кожни промени, ангажиращи лицето, предната част и гърба на торса, глутеусите, екстензорната повърхност на двете бедра и гънките – аксиларни, ингвинални и интерглутеална. Забелязват се множество отворени и затворени комедони, фоликулитни лезии и единични абсцеси в областта на лицето (фиг. 1), синуси в областта на медиалната повърхност на двете бедра и седалището и множество постлезионални еритемо-ливидни атрофични цикатрикси (фиг. 2, фиг. 3). Кожни придатъци и видими лигавици – без особености.

Фиг. 1. Множество отворени и затворени комедони, фоликулитни лезии и единични абсцеси в областта на лицето.

Фиг. 2 и фиг. 3. Синуси в областта на медиалната повърхност на двете бедра и седалището и постлезионални еритемо-ливидни цикатрикси.

Резултати: Проведените параклинични изследвания установяват занижени стойности на Hb – 107g/l, Er – 3.64 млн/мм³, Hct – 0.313l/l. Биохимичните стойности и уринният анализ са без отклонения. Хормоналните изследвания доказват завишени стойности на Testosteron – 1.41nmol/L (норма до 1.32 nmol/L). При микробиологичното изследване от възпалителен ексудат се установява Staphilococcus aureus.

Въз основа на клиничната картина и резултатите от параклиничните изследвания беше поставена диагнозата Acne tetradа. Проведе се системно лечение с Ceftriaxonflac 2 g i.v./дневно, а след изписването терапията продължи с Doxicyclin tabl. 100 mg/дневно и Mycomax 150 mg/през две седмици. Пациентката е под наблюдение и е насочена към акушер-гинеколог, ендокринолог и дерматохирург с цел по-нататъшно лечение на състоянието.

Обсъждане

Основни патогенни фактори при Acne vulgaris са повишена андрогенна стимулация на мастните жлези, микробна колонизация с Propionibacterium acnes, хиперкератинизиация и обструкция на космено-мастния фоликул с последващо перифоликуларно възпаление [5]. През последните години нараства броят на публикациите, доказващи връзката между Acne vulgaris и хормоналната дисфункция в организма при едновременно диагностицирани синдром на поликистозните яйчници (СПЯ), хипотиреоидизъм, автоимунни тиреоидити и метаболитен синдром. Синдромът на поликистозните яйчници е описан за първи път през 1935 г. от Stein и Lоeventhal. Последните диагностични критерии за СПЯ са дефинирани през 2009 г. и включват: овариална дисфункция (представена от олигоовулация, ановулация, данни за поликистозни яйчници) и хиперандрогенемия.

Себумната продукция на кожата се регулира и от нивата на инсулин в серума. Хиперинсулинемията води до увеличена продукция на свободни мастни киселини и понижени нива на глобулина, свързващ половите хормони – sex hormone binding globulin (SHBG) в черния дроб. В резултат на това се увеличава синтезът на овариални андрогени, играещи основна роля в развитието на Acne vulgaris, и се отчита повишено съотношение между лутеинизиращ (LH) и фоликулостимулиращ хормон (FSH), характерно за СПЯ. През 1988 г. Raven описва хиперинсулинемията като показател за повишен метаболитен риск и за развитие на метаболитен синдром. Последният се характеризира с повишен индекс на телесната маса (ИТМ), хиперлипидемия, увеличен индекс на инсулинова резистентност, развитие на захарен диабет, артериална хипертония и затлъстяване. Налице са също и хипертриглицеридемия, намален НDL-холестерол и хиперурикемия.

У нас близо 50% от подрастващите над 15-годишна възраст имат наднормено тегло. При затлъстяването от абдоминален тип фоликулите в яйчниците при пациентки с Acne vulgaris се увеличават по брой и се задълбочават менструалните нарушения, като с по-голяма честота се открива ановулация (основен критерий за СПЯ). Според Ogbera и сътр. при хиперфункцията на щитовидната жлеза се засилват синтеза на инсулин и надбъбречни стероиди (предимно кортизол), а също така се повишават и нивата на гонадотропните хормони.

Една от тежките форми на Acne vulgaris е Hidradenitis suppurativa (HS), част от т.нар. Acne tetrada (заболяването е описано в клиничния случай). Останалите три са Acne conglobata, Perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens и Sinus pilonidalis. Точната патогенеза на тази група заболявания е неизвестна, но данните показват, че развитието им е свързано със запушване на космените фоликули в апокринните жлези. Протичането на заболяванията е хронично-рецидивиращо. Най-често са засегнати аксиларните и ингвиналните гънки, бедрата, седалището, както и субмамарните области при жените.

HS е описан за първи път през 1839 г. от Velpeau. През 1989 г. като синоним на НS е въведен терминът Acne inversa. В развитието на заболяването роля имат различни фактори – генетични, екзогенни (тютюнопушене, затлъстяване, козметични средства, микроорганизми като Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa и др.) и ендогенни (високи нива на тестостерон). Обикновено заболяването се развива през пубертета или скоро след него, като по-често е засегнат женският пол.

НS се характеризира с болезнени, дълбоки, възпалителни лезии. Първоначално се наблюдават единични, болезнени нодули, които могат да персистират седмици или месеци без промяна или с отделни епизоди на възпаление. Приблизително 50% от всички пациенти изпитват субективни продромални симптоми като парене, смъдене, болка, сърбеж, топлина и/или хиперхидроза от 12 до 48 часа преди появата на нов нодул. Възлите могат да останат „слепи”, т.е. от тях да не изтича секрет и да изчезват спонтанно или да се развият т. нар. „тихи“ нодули, при които са налице възпалителни рецидиви. Вторичните лезии са белег за хронифициране на процеса. Представят се от синуси с периодично изтичане на кръв, серозно или гнойно съдържимо. Срещат се също улкуси, грануломи, както и хипертрофични белези. Връзката между HS и хиперандрогенемията се доказва чрез ниското ниво на глобулинът, свързващ половите хормони (SHBG), което от своя страна води до повишаване на нивата на хормона Testosteron (стойностите му се влияят също и от промените в телесното тегло). Усложненията могат да бъдат – остри инфекции, лимфна обструкция и лимфедем, плоскоклетъчен карцином.

Acne conglobata клинично се представя от комедони, кисти и абсцеси. Засягат се трункуса и седалището, по-рядко – лицето, шията и горните крайници. Успешна е терапията с Isotretinoin 0.5-1 мг/кг в продължение на 4-6 месеца. Като алтернативен избор могат да се прилагат перорално Tetracycline, Minocycline или Doxicycline. При терапевтично резистентни случаи се препоръчва Dapson 50-150 мг/дневно. Докладвани са и много добри резултати след терапия с Infliximab.

Perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens се свързва с акне в 30% от случаите. Клинично се характеризира с перифоликуларни пустули, нодули, абсцеси и синуси, които водят до цикатрициална алопеция.

Sinus pilonidalis е описан през 1833 г. от Mayo. Клинично много трудно се диференцира от локализирания HS. В редки случаи може да бъде описан в областта на главата и шията. Лечението включва перорални антибиотици, а впоследствие – хирургическа ексцизия на синусите.

Заключение

В статията представихме клиничен случай на16-годишна пациентка с Acne tetradа, при която са налице клинични и лабораторни данни за хиперандрогенемия. Този случай, както и много други доказват, че Acne vulgaris трябва да се разглежда като системно заболяване. Диагностиката и лечението на пациентите с това заболяване изискват комплексен подход, както и скрининг за подлежащи ендокринологични и гинекологични нарушения.

Библиография:

1. Gеrard, T. Acne Pathogenesis: History of Concepts. Dermatology, 2014. 229:1–46.
2. Jacob, R., Calistus Jude, A. L., Chandrasekhar, R. et al. Prevalence of Acne among women with Polycystic Ovarian Syndrome – a clinical study. Scrut Int Res J-Health Med Sci, 2014. 1:7-13.
3. Nast, A., Dreno, B., Bettoli, V et al. European Dermatology Forum. European evidence-based guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012. 26(1):1-29.
4. Webster, G. F. Clinical Presentation of Acne. Zeichner J. editor. Acneiform Eruptions in Dermatology A Differential Diagnosis, New York, Springer, 2014. 13-17.
5. Каменов, З., Орбецова, M., Гатева, A. Етиология и патогенеза на поликистозните яйчници. Каменов, З. (Pедактор). Синдром на поликистозните яйчници, София, ИК “ЗИП“, 2010. 16-17.

Пълната библиография е на разположение в редакцията.

ата