Отравяния с парацематол в детска възраст

А. Боянова,

УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов”, Клиника по токсикология

 

Парацетамолът е широко достъпен и е едно от най-използваните лекарства без рецепта, затова и честотата на отравяне и предозиране при деца е висока. През 1998 г. правителството на Великобритания издава наредба за намаляване на размера на опаковките – до 16 таблетки за продаваните в общите търговски обекти и до 32 таблетки за продаваните в аптеките. Максималният брой за покупка без рецепта е 100 таблетки. Във Франция ограничението е до 8 г парацетамол, продаден в аптека.

Най-честите самоотравяния във Великобритания са отравянията с парацетамол . Именно те са причина за над 30 000 хоспитализации на година и представляват 48% от всички остри интоксикации в страната. В Норвегия отравянията с парацетамол се определят като най-критичната интоксикация сред неопиоидните аналгетици, а броят им се увеличава в съответствие с драстичното нарастване на продажбите на медикамента. В Германия за 9-годишен период честотата им е 10.6% от общо 38 065 остри интоксикации. Отравянията с парацетамол са сред най-честите причини за остра чернодробна недостатъчност и смърт в педиатрията (САЩ, Великобритания, Австралия, Нова Зеландия, Канада). На тях се дължат 22% от екзитусите при интоксикации с аналгетици. Всяка година се регистрират по 100-200 смъртни случаи в Англия и Уелс и по 1-2 случая в Норвегия.

Отравянията с парацетамол при деца не са добре проучени. През 1997 г. Американската асоциация на токсикологичните центрове съобщава за 75 969 случая при деца до 19-годишна възраст. За периода 2004-2012 г. в педиатрична клиника в Чехия са регистрирани 44 деца между 2 и 7 години с отравяне с парацетамол. 68.2% от този вид интоксикации са умишлени, 22.7% – случайни и 9.1% са следствие на предозиране. Проучване в Нова Зеландия установява, че повечето отравяния с парацетамол при деца са вторични и са резултат на лекарска грешка (медикаментът е приеман с прекъсване или редовно повече от 24 дни).

Парацетамолът се резорбира бързо в стомаха и тънките черва. Пикови серумни концентрации при таблетите и капсулите се достигат между 1-вия и 2-рия час, а при течните форми – на 30-ата минута. При терапевтични дози времето на полуживот е 1.5-3 часа, а максималната концентрация в серума не надвишава 20 mg/l. 20% от приетата доза парацетамол претърпява промяна, навлизайки в метаболизма на тялото, главно в черния дроб, чрез глюкуро- и сулфоконюгиране. При свръхдоза се включва алтернативен път на метаболизиране до токсичен N-ацетил-p-бензоквинон имин (NAPQI), който при нормални условия на прием се детоксикира бързо от глутатион. Ако интоксикацията е масивна, количеството на този токсичен метаболит се увеличава. С изчерпване на глутатиона до по-малко от 30%, NAPQI причинява клетъчна некроза в черния дроб и бъбреците. 90% от приетата доза се елиминира в първите 24 часа под формата на глюкуроконюгати (60-80%) и сулфоконюгати (20-30%). По-малко от 5% се елиминира под непроменена форма.

Токсичността на парацетамола се увеличава при индукция на цитохром р450 от алкохол и медикаменти (рифампицин, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин). Също и при пациенти с малки резерви на глутатион вследствие на генни модификации, ХИВ инфекция, недохранване, заболявания на черния дроб (алкохол или други причини). Приемът на алкохол потиска чернодробните ензими и може да намали производството на токсичен NAPQI, но при хроничен алкохолизъм може да го увеличи.

Децата до 5-годишна възраст имат по-голям капацитет за свързване със сулфат, засилена детоксикация на NAPQI и по-големи депа на глутатион, което ги прави по-устойчиви при отравяния с парацетамол. Това обаче не означава, че лечението при деца е различно.

Дозата на парацетамола и продължителността на експозицията са от решаващо значение за прогнозата. Въпреки безопасността му в терапевтичен интервал, отдавна е признато, че приемът на единични дози от над 150 мг/кг крие риск от сериозно чернодробно увреждане при деца. Други изследвания в детската възраст установяват подобен ефект при повтаряне на „супратерапевтични” дози. Проучвания при възрастни доказват, че по-висок риск от заболеваемост и смъртност има при неумишлена злоупотреба с терапевтична цел, отколкото при умишлен прием на високи дози.

Максималната токсична доза парацетамол за еднократен прием при здрави деца е 200 мг/кг за възрастта от 1 до 6 години и 150 мг/кг за възрастта над 6 години. Съобщава се за широк диапазон на приемана доза – от 4 до 8333 мг/кг/24 ч. Средната доза при умишлени отравяния (172 мг/кг/24ч.) и при неумишлени отравяния (150 мг/кг/24ч.) е с незначителна разлика.

Проследяване, наблюдение и лечение изискват 3 групи деца – с еднократен прием над 200 мг/кг, с прием на неизвестно количество или с многократно супратерапевтично поглъщане над 100 мг/кг/ден.

 

Диагноза и лечение

Отравянето с парацетамол протича в четири клинични фази:

• Първа фаза (гастроинтестинална) – наблюдава се от ½ час до 24 часа след приема;
• Втора фаза (протича с повръщане, коремна болка, дехидратация) – от 18 до 72 часа след приема;
• Трета фаза (хепатотоксична) – от 72 до 96 часа след приема;
• Фаза на възстановяване – от 4 дни до 3 седмици.

До 24-тия час няма клинични или биохимични доказателства за увреждане на черния дроб.

Критерии за потенциална хепатотоксичност при отравяне с парацетамол са: време над 24 часа от поглъщането до започване на лечение, възраст от 10 до 17 години, умишлени отравяния, доза над 150 мг/кг, бялата раса.

До 24-тия час се хоспитализират 71% от случаите с предозиране и 94.6% от отравянията (89.3% при умишлени и 100% при неумишлени).

Серумната концентрацията на парацетамол (номограма) е основна за диагнозата и лечението. Тя е най-добрият критерий за оценка на риска от чернодробна недостатъчност и смърт, но не може да се приложи в случаите, когато дозата е приета многократно, разсрочено или времето на прием е несигурно. Проследяването й започва 4 часа след приема (време на вероятно завършена абсорбция) и приключва 24 часа след него. При изминали повече от 15 часа се измерват ренални и чернодробни тестове, протромбиново време, АКР. Наличието на метаболитна ацидоза доказва тежка интоксикация. Обикновено след 24-тия час серумната концентрация на парацетамол е под границата на откриване дори при значимо предозиране. Измерими концентрации след 24-тия час показват много голямо предозиране, грешка във времето на поглъщане или прием на разсрочени свръхдози и изискват пълен курс на антидотно лечение.

Терапията започва със стомашна промивка с активен въглен. Проучване през 1999 г. на Buckley и сътр. установява, че с поглъщане на повече активен въглен се намалява броят на пациентите с токсични концентрации парацетамол. Препоръчва се стомашната промивка да се извърши до 4-тия час. При масивно предозиране с модифицирано освобождаване, абсорбцията на парацетамол може да продължи до 24 часа след приема и в тези случаи стомашната промивка се прави и след 4-тия час.

През 1978 г. в Австралия за първи път е приложена карбохемоперфузия. Заедно с интравенозен антидот ацетилцистеин (АСС) е предотвратено развитието на тежка чернодробна некроза при отравяне на възрастен пациент с 60 г парацетамол. Антидотите (АСС и метионин) действат чрез заместване на ролята на хепаталния глутатион.

АСС е високоефективен антидот, който се използва успешно от 1970 г. Необходимостта от прилагането му се определя от серумната концентрация на парацетамол на 4-тия час. Включва се и при неясна концентрацията, но при наличие на съмнение за погълната токсична доза. Изчакването на резултата до 8-ия час от приема се счита за безопасно. Прилагането на АСС в това време, независимо кога точно в 8-часовия период, предотвратява сериозно чернодробно увреждане, гарантира оцеляване и намалява хоспитализацията до няколко дни. След 8-10-ия час ефективността на антидота намалява пропорционално със забавянето, което не трябва да е повече от 15 часа. Някои автори приемат, че антитоксичният му ефект се наблюдава и ако се приложи до 24-36-ия час. В Австралия за период от 4 години са проучени 103-ма болни, като тежко чернодробно увреждане е установено само при 4-ма от тях. Липсата на хепатотоксичност при останалите 99 пациенти е обяснена с рано приложена терапия с перорален метионин или интравенозен АСС. Във Великобритания от 2012 г. е прието антидотно лечение с АСС да се назначава при серумна концентрация на парацетамол над 100 mg/l, измерена 4 часа след поглъщане. Това е по-нисък праг от този в САЩ, Нова Зеландия, Австралия и Канада.

Рискът от усложнение при лечение с АСС се дължи на съпътстващите вещества, които трябва подробно да се регистрират. Той не се влияе от серумната концентрация на парацетамол. Най-неприятният страничен ефект при интравенозно приложение е стимулирането на отделянето на хистамин и развитие на анафилактоидни реакции (уртикария, бронхоспазъм, хипотония). Наблюдава се в 22.5% от случаите при възрастни (по данни за Англия и Уелс от 2011-2012 г.). Състоянието се овладява с антихистамини. Други нежелани лекарствени реакции, определени от всички автори като леки, са гадене и повръщане.

Алтернативен антидот е метионин в доза 2.5 г пер ос на 4 часа, до общо 4 дози. По-слабо ефективен е от АСС.

Децата, които преодоляват отравянето, имат пълно отзвучаване на симптомите и на органната недостатъчност.

 

Протокол за поведение

Протоколите за поведение са различни според експозицията на парацетамола. С анамнезата се уточняват следните параметри:

1. Брой таблети или капсули, количество сироп.
2. Време на прием.
3. Вид на отравянето според мотивацията (Т.С. или по погрешка).
4. С алкохол ли са взети таблетите (респ. капсулите, сиропа).
5. Дългосрочен прием на медикаменти и билки, които са ензимни индуктори (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, рифампицин, кантарион).
6. Редовна злоупотреба с алкохол (при тийнейджъри).
7. Минали заболявания (предшестващо чернодробно заболяване, нарушение в храненето, ХИВ-инфекция).

 

Поведение при остра експозиция на парацетамол

С известно време на поглъщане при здрави деца над 6-годишна възраст

До 8-ия час оценката на риска се основава на нивото парацетамол в серума. Не е нужно да се изследват чернодробни функционални тестове или коагулация. Те са необходими, ако друг агент изисква допълнителна оценка на риска. В рамките на тези 8 часа лечението с АСС може да бъде отложено до получаване на серумната концентрация на парацетамол.

След 8-ия час от поглъщането лечението с АСС трябва да започне незабавно при следните случаи: съобщена доза, надвишаваща прага за възможна токсичност, или изявени клинични признаци, предполагащи парацетамолово увреждане (гадене, болка или чувствителност в десен горен квадрант). Максимално бързо се изследват серумна концентрация на парацетамол и АЛАТ. Решението да се продължи или прекрати АСС се основава на концентрацията на парацетамол. При ниво под линията на номограма, лечението с АСС може да се спре. Ако е над линията, продължава. АЛАТ и тромбоцитите предоставят допълнителни данни за по-късна оценка на риска.

С известно време на поглъщане при здрави деца под 6-годишна възраст

При прием на течен парацетамол над 200 мг/кг се измерва серумната концентрация на парацетамол още на 2-рия час след приема. Ако концентрацията е по-малка от 150 mg/l, не се изисква антидотно лечение с АСС. При концентрация на 2-рия час по-голяма от 150 mg/l, тя се отчита отново на 4-тия час след приема, но се започва инфузия на АСС. След 4-тия час и при всички деца над 6-годишна възраст лечението е както при възрастни.

С неизвестно време на поглъщане

Алгоритъмът е както при време над 8 часа от приема. В случаите, когато в серума се установява някаква концентрация на парацетамол, а времето на поглъщане е неопределено, се започва лечение с АСС и се изследва АЛАТ. Ако в края на инфузията АЛАТ е нормален или намалява, АСС се спира.

 

Поведение при многократни супратерапевтични дози

Съобщенията за ръководене на лечението в тези случаи са малко. Рискът за чернодробно увреждане се оценява от дозата на парацетамол и пика на АЛАТ (над 1000 U/l). Потенциална токсичност има при: прием за 24 часа над 200 мг/кг или 10 г (преценката се основава на по-ниската стойност); прием за 48 часа над 150 мг/кг/ден или 6 г; прием за 72 часа над 100 мг/кг/ден. Дози под 150 мг/кг определят малка вероятност за чернодробно увреждане. Дози над общо 12 г са потенциално фатални. На оценка и лечение подлежат само децата с клинични симптоми (коремна болка, гадене или повръщане). АСС продължава, докато АЛАТ се понижи, INR се подобри и е по-малко от 2, а концентрацията на парацетамол е под 100 mg/l. Кръвни изследвания се препоръчват на 12 часа, а при клинично влошаване и по-често.

Приложение на АСС

Прилага се в три етапа. Всеки етап е с различни дози, възлизащи на общо 300 мг/кг за 20-21 часа. Изчисляването на АСС на килограм тегло е до най-близките 10 кг. Ако има чернодробно увреждане след третата инфузия, АСС продължава в ритъм 100 мг/кг на всеки 16 часа или 150 мг/кг/24 ч., докато клиничните и биохимичните показатели покажат подобрение.

• АСС пер ос:

атоварващата доза е 140 мг/кг. След нея се прилагат нови 17 дози на всеки 4 часа по 70 мг/кг. Ако пациентът повръща в рамките на 1 час от дозата, тя трябва да се повтори.

• АСС интравенозно:

Натоварваща доза: 150 мг/кг в 3 мл/кг разредител за 60 мин.

Втора доза: 50 мг/кг в 7 мл/кг разредител за 4 часа.

Трета доза: 100 мг/кг в 14 мл/кг разредител за 16 часа.

Преди края на 21-вия час от инфузията се проверява нивото на парацетамол в серума, АЛАТ, АСАТ и INR. Ако все още се открива парацетамол в серума, ако АСАТ и АЛАТ се увеличават или INR остава повишен, инфузията на АСС трябва да продължи.

• Най-често използвани протоколи за приложение на АСС са 72-часов перорален прием и 21-часова интравенозна инфузия.

 

Цел

Целта на настоящото проучване е да се представят различните аспекти на отравянията с парацетамол в детска възраст: епидемиология, клинично протичане, лабораторни показатели, лечение и изход.

 

Материал и метод

Методи на проучване: клинични (анамнеза, обективен статус) и лабораторни (хемограма, биохимия, коагулограма, серумна концентрация на парацетамол).

Проведеното проучване е проспективно. Включва 68 деца с отравяне с парацетамол на възраст от 1 до 18 години, лекувани за 5-годишен период в Детското токсикологично отделение, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов” (януари 2012 г. – октомври 2016 г.). Водещо място заемат случаите при деца над 6-годишна възраст. Честотата нараства като обща тенденция и за всяка една от двете възрастови групи.

 

Погълнатата доза е от 100 до 750 мг/кг за деца до 6-годишна възраст и от 80 до 1000 мг/кг за деца над 6-годишна възраст. Доза над хепатотоксичната са приели 10 деца. Две са на възраст под 6 години и 8 – над 6 години. 94% от децата са българи, 6% са с азиатски произход (араби, китайци). Основен дял заемат умишлените отравянията при момичета. Регистриран е 1 случай на супратерапевтична доза при дете на 1 год. и 4 мес., приело за 15 часа 150 мг/кг панадол.

 

До 8-ия час от поглъщането са хоспитализирани 62 деца (91%). За 12 деца на възраст от 1 до 3 години това време е между 10 и 40 минути. Лечението е започнато след повече от 18 часа при 16% от интоксикациите, всичките умишлени.

С първия клиничен преглед е установен гастритен синдром (гадене, повръщане, болка в епигастриума) при 42 деца, церебротоксичен синдром (главоболие, световъртеж) при 27 деца, общотоксичен синдром (отпадналост, неразположение) при 11 деца. 5 деца са без оплаквания при постъпването. Клиничните синдроми отзвучават от 1 до 3 дни. В 15% от случаите е наблюдаван хепатотоксичен синдром, който се изявява по-късно (след 36 часа). Единствено при момиче на 17 год. е регистрирана преходна олигурия без азотемия.

На всички деца при хоспитализацията са изследвани хемограма, АСАТ, АЛАТ, общ и директен билирубин. Установените стойности са нормални с изключение на двама близнаци на възраст 2 год. и 4 мес. При тях серумните трансаминази са раздвижени до 54 U/l без динамика в следващите 3 дни. Серумна концентрация на парацетамол (АСТМ) е изследвана само при 15 деца, което е 22% от общия брой, и при 3 от тях е над номограма. Причината да отсъства в останалите случаи е техническа (липса на необходима методика). При 10 деца лабораторните показатели се променят над или под референтни стойности след 1-вия ден – при всички се увеличават АСАТ и АЛАТ (до 4435 U/l), при 3 деца нарастват общият билирубин (до 35 umol/l), директният билирубин, ГГТ и алкалната фосфатаза. 5 деца са с висок INR. При 2 деца се наблюдава амониемия, при 1 дете – тромбоцитопения и хипопротеинемия. Тенденцията се задържа до 5-ия ден от отравянето.

При две деца над 10-годишна възраст 24 часа след поглъщането се установява изолирана индиректна билирубинемия с увеличаване на стойността до 52 umol/l през следващите дни.

Приложено е комплексно лечение. При всички деца е проведена депурация на ниво входна врата, чревен тракт и форсирана диуреза (в обем 80-100 мг/кг/24 ч.) през първите 48 часа. В 100% от случаите и независимо от съобщената доза (под или над хепатотоксичната) веднага е започнато лечение с перорален антидот АСС в режим 20 мг/кг на всеки 4 часа в продължение на 2 дни. При установяване на чернодробно увреждане, очистващите процедури и антидотът са продължени 5 дни. Хепатопротективна терапия (трансметил, метилпреднизолон, витамини С и В) е включена още в началото при 2 групи деца – с обявен прием на доза над 100 мг/кг или със серумна концентрация на АСТМ над номограма. Спряна е на 2-рия ден при референтни стойности на контролните АСАТ и АЛАТ.

Необходимост от гастропротективно, церебропротективно, симптоматично, коригиращо и субституиращо лечение е наблюдавана главно през първите 3 дни. Биопродукти (ПЗП, протромплекс) са инфузирани при 5 деца.

Средният болничен престой е 4.8 дни. Той е над средния за отделението (3.4 дни). Всички деца са дехоспитализирани здрави. Проследени са клинично и лабораторно 1 месец след изписването. 4 деца с тежко чернодробно увреждане са проследени 1 година, а 1 дете – 3 години. Не са установени отклонения в клиничния статус и лабораторните показатели.

 

Обсъждане

В проучването се наблюдава колебливо нарастване на броя на отравянията с парацетамол при деца. Честотата им спрямо общия брой остри интоксикации се запазва постоянно ниска през годините (от 2% до 3.2%). Тя отразява здравния статус на населението, където приоритетни са заболяванията на сърдечносъдова система и ЦНС. Структурата по възраст, пол и мотивация потвърждава данните от литературните източници. Водещи са интоксикациите при деца над 6-годишна възраст, при момичета и опитите за самоубийство. Парацетамолът е предпочитан при тежките суицидни опити и от деца с проблемно поведение. 57% от децата-самоубийци избират парацетамол като единствен медикамент след предварителна справка в интернет. Значителен дял заемат децата с хранително разстройство и с висока степен на депресивност. Момиче на 15 год. е майка на 7-месечно кърмаче. Други две деца съобщават за системна консумация на алкохол. Приемът на супратерапевтични дози е изолиран случай в нашето проучване. Но показва, че е реален риск, който трябва да се оценява от лекари и родители. Основен клиничен синдром е гастритният. Той е водеща причина за установяване на самоотравянето от близките на детето. Проявява се рано след приема и продължава най-късно до 3-тия ден. Тежестта му съответства на количеството приета доза.

До 2012 г. в Клиниката по токсикология не са регистрирани случаи на хепатотоксичност при деца и възрастни с отравяне с парацетамол. В нашето проучване те са малко – 10 от общо 68 интоксикации. Вероятно обяснение е, че основната група деца са приели доза под хепатотоксичната и е потърсена медицинска помощ до 8-ия час от експозицията. Считаме, че важно значение за този резултат има и ранното прилагане при всички хоспитализирани болни на антидотна и депурационна терапия. При прием на хепатотоксична доза, АСАТ и АЛАТ се увеличават след 2-рия ден и нарастват до 5-ия. Това е времето на активно чернодробно увреждане, което протича с цитолиза и много рядко, предимно в по-голяма възраст, с холестаза (висока алкална фосфатаза и ГГТП). По наши данни тежки интоксикации с нарушена функция на черния дроб (директна билирубинемия, хипопротеинемия, влошена коагулация) или с чернодробна недостатъчност (азотемия) се наблюдават рядко и единствено при деца над 6-годишна възраст. Считаме този факт като доказателство за по-благоприятното протичане на отравянията с парацетамол в ранна детска и предучилищна възраст.

Подобрение в клиничното състояние и в лабораторните показатели се регистрира в края на първата седмица. Особен интерес представлява изолираната индиректна билирубинемия, установена при две деца 1 ден по-късно след прием на хепатотоксична доза. Тя е без клинична симптоматика, но с тенденция да нараства в динамика. Не се дължи на заболяване на хепатобилиарната система и на хемолиза, потвърдено с нормален ехографски статус и липсата на анемия. Наличието на причинно-следствена връзка между доза и ефект дава основание да се обсъжда влияние на парацетамола върху билирубиновата обмяна – на ниво глюкурониране или транспорт в хепатоцита. В ползваните литературни източници не са установени доказателства за това. Високите трансаминази, регистрирани при постъпването на 2 деца близнаци, отразяват преморбидното им състояние, а не хепатотоксичност.

В нашето проучване е приложено антидотно лечение при всички хоспитализирани деца, независимо от съобщените доза и час на поглъщане. Нерядко начинът на възникване на отравянията – по погрешка във възрастта на любопитството (от 1 до 5 години), е причина за неточна и непълна анамнеза от близките на детето. Осъзнатата вина и страх целят омаловажаване на случилото се. Затова приемаме като несигурни данните за погълнато количество медикамент и време на експозиция. От друга страна, много често изследването на серумна концентрация на АСТМ е възпрепятствано технически. Това са главните причини, поради които в 100% от нашите случаи още при хоспитализацията са изследвани АСАТ и АЛАТ и е започнато перорално антидотно лечение с АСС (в България няма АСС за венозно приложение). С оглед тежкия гастритен синдром, затрудняващ дори приема на течности, и по-високите детоксични способности на черния дроб при деца, лечението с АСС е проведено в по-ниски дози (120 мг/кг/24 ч.), но по-продължително време спрямо установените протоколи. В съображение идват и нежеланите странични ефекти на самия антидот (гадене и повръщане). Продължителността на антидотно лечение и очистващи процедури (5 дни) e съобразена с времето на активна цитолиза, обективизирана с динамиката на серумните трансаминази – тя е и фактор, който запазва благоприятния ход на отравянето, независимо от по-ниската доза АСС.

При прием над 100 мг/кг парацетамол с изявени клинични симптоми на отравяне приемаме за препоръчително ранното включване на хепатопротективни средства (още в първите 48 часа, независимо от референтните стойности на чернодробните ензими). Считаме, че това предотвратява и ограничава хепатотоксичното действие.

Всички деца са дехоспитализирани без оплаквания и с нормални стойности на хемограма, АСАТ, АЛАТ, коагулограма, общ и директен билирубин. Не е наблюдавано влошаване 1 месец след изписването, а при тежките интоксикации – от 1 до 3 години.

 

Заключение

Въз основа на нашето проучване и литературните данни предлагаме следния алгоритъм на поведение при деца с отравяне с парацетамол:

Първо, при възможност за определяне на серумната концентрация на АСТМ да се спазват установените алгоритми на поведение при деца до и над 6-годишна възраст. При стойности над номограма предлагаме алтернативно лечение по отношение на депурационната и антидотната терапия – продължителност 5 дни, АСС на 4 часа по 20 мг/кг/про дози.

Второ, при невъзможност за изследване на серумната концентрация на АСТМ предлагаме:

• хоспитализация на всички деца със съобщен прием на парацетамол, като се уточняват дозата и времето на експозиция;
• при приемането се изследват хемограма, АКР, АСАТ и АЛАТ. Започва се перорален прием на антидот АСС – на 4 часа по 20 мг/кг/про дози. Провежда се депурация на ниво входна врата, чревен тракт и хуморална среда. Възстановяват се загубите на електролити и алкали. Преценка за интраморбидна профилактика с хепатопротектори. При необходимост – симптоматично лечение.

Трето, на 3-тия ден се правят контролни изследвания. Ако АСАТ и АЛАТ са в норма, детето се дехоспитализира. Ако се повишават, антидотът и очистващите процедури продължават до 5-ия ден от приема, изследват се коагулограма, общ и директен билирубин, общ белтък, амоняк. Включва се хепатопротективна, а при необходимост – коригираща и субституираща терапия.

 

Библиография:
1. Angela L Chiew, John S Fountain, Andis Graudins, Geoffrey K Isbister, David Reith and Nicholas A Buckley, Summary statement: new guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand, Med J Aust 2015; 203 (5): 215-218.
2. Bateman DN1, Dear JW, Carroll R, Pettie J, Yamamoto T, Elamin ME, Peart L, Dow M, Coyle J, Gray A, Dargan PI, Wood DM, Eddleston M, Thomas SH., Impact of reducing the threshold for acetylcysteine treatment in acute paracetamol poisoning: the recent United Kingdom experience. Clin Toxicol (Phila). 2014 Sep-Oct; 52(8):868-72.
3. Baur LA1, Fitzgerald DA., Recommendations for bariatric surgery in adolescents in Australia and New Zealand.
J Paediatr Child Health. 2010, Dec. 46(12):704-7.
4. Bøe GH1, Haga C, Andrew E, Berg KJ., Paracetamol poisonings in Norway 1990-2001, Tidsskr Nor Laegeforen. 2004, Jun 17. 124(12):1624-8.
5. Breen KJ, Bury RW, Desmond PV, Forge BH, Mashford ML, Whelan G., Paracetamol self-poisoning: diagnosis, management, and outcome, Med J Aust. 1982, Jan 23. 1(2):77-9.
6. Carroll R1, Benger J2, Bramley K3, Williams S3, Griffin L3, Potokar J4, Gunnell D1., Epidemiology, management and outcome of paracetamol poisoning in an inner city emergency department, Emerg Med J. 2015, Feb. 32(2):155-60.
7. Dargan PI1, Jones AL., Management of paracetamol poisoning, Trends Pharmacol Sci. 2003, Apr. 24(4):154-7.
8. Hawton K1, Bergen H, Simkin S, Dodd S, Pocock P, Bernal W, Gunnell D, Kapur N., Long term effect of reduced pack sizes of paracetamol on poisoning deaths and liver transplant activity in England and Wales: interrupted time series analyses, BMJ. 2013, Feb 7. 346:f403.
9. Hawkins LC1, Edwards JN, Dargan PI., Impact of restricting paracetamol pack sizes on paracetamol poisoning in the United Kingdom: a review of the literature, Drug Saf. 2007. 30(6):465-79.
10. Hawton K1, Townsend E, Deeks J, Appleby L, Gunnell D, Bennewith O, Cooper J., Effects of legislation restricting pack sizes of paracetamol and salicylate on self poisoning in the United Kingdom: before and after study, BMJ. 2001, May 19. 322(7296):1203-7.
11. Kominek K1, Pawłowska-Kamieniak A1, Mroczkowska-Juchkiewicz A1, Krawiec P1, Pac-Kożuchowska E1., Intentional and accidental paracetamol poisoning in childhood – a retrospective analysis, Postepy Hig Med Dosw (Online). 2015, Apr 9. 69:452-6.
12. Kisely SR1, Lawrence D, Preston NJ., The effect of recalling paracetamol on hospital admissions for poisoning in Western Australia, Med J Aust. 2003, Jan 20. 178(2):72-4.
13. Morgan OW1, Griffiths C, Majeed A., Interrupted time-series analysis of regulations to reduce paracetamol (acetaminophen) poisoning, PLoS Med. 2007, Apr. 4(4):e105.
14. Morgan O1, Griffiths C, Majeed A., Impact of paracetamol pack size restrictions on poisoning from paracetamol in England and Wales: an observational study, J Public Health (Oxf). 2005, Mar. 27(1):19-24. Epub 2005 Jan 6.
15. Morgan O1, Majeed A., Restricting paracetamol in the United Kingdom to reduce poisoning: a systematic review, J Public Health (Oxf). 2005, Mar. 27(1):12-8. Epub 2004, Dec 8.
16. Narayan H1, Thomas SH2, Eddleston M1,3, Dear JW1,3, Sandilands E1,3, Nicholas Bateman D1., Disproportionate effect on child admissions of the change in Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency guidance for management of paracetamol poisoning: an analysis of hospital admissions for paracetamol overdose in England and Scotland, Br J Clin Pharmacol. 2015, Dec. 80(6):1458-63.
17. Pettie JM1, Dow MA, Sandilands EA, Thanacoody HK, Bateman DN., An integrated care pathway improves the management of paracetamol poisoning, Emerg Med J. 2012, Jun. 29(6):482-6.
18. Rajanayagam J1, Bishop JR1, Lewindon PJ2, Evans HM1., Paracetamol-associated acute liver failure in Australian and New Zealand children: high rate of medication errors, Arch Dis Child. 2015, Jan. 100(1):77-80.
19. Rigby RJ, Thomson NM, Parkin GW, Cheung TP., The treatment of paracetamol overdose with charcoal haemoperfusion and cysteamine, Med J Aust. 1978, Apr 8. 1(7):396-9.
20. Senarathna SM1, Ranganathan SS, Buckley N, Soysa SS, Fernandopulle BM., A quick inexpensive laboratory method in acute paracetamol poisoning could improve risk assessment, management and resource utilization, Indian J Pharmacol. 2012, Jul-Aug. 44(4):463-8.
21. Senarathna SM1, Ranganathan SS, Dawson AH, Buckley N, Fernandopulle BM., Management of acute paracetamol poisoning in a tertiary care hospital, Ceylon Med J. 2008, Sep. 53(3):89-92.
22. Thomas SH1, Horner JE, Chew K, Connolly J, Dorani B, Bevan L, Bhattacharyya S, Bramble MG, Han KH, Rodgers A, Sen B, Tesfayohannes B, Wynne H,Bateman DN., Paracetamol poisoning in the north east of England: presentation, early management and outcome, Hum Exp Toxicol. 1997, Sep. 16(9):495-500.
23. Waring WS1., Criteria for acetylcysteine treatment and clinical outcomes after paracetamol poisoning, Expert Rev Clin Pharmacol. 2012, May. 5(3):311-8.
24. Wong A1, Graudins A, Kerr F, Greene SL., Paracetamol toxicity: what would be the implications of a change in Australian treatment guidelines?, Emerg Med Australas. 2014, Apr. 26(2):183-7.