Вирусни екзантеми в детска възраст

Ян. Михайлов¹, В. Матеева¹, В. Кантарджиев¹, Гр. Матеев²

¹ Клиника по дерматология и венерология, Военномедицинска академия – София

² Катедра по дерматология и венерология, МУ – София

 

Кожните обриви в детска възраст най-често са безобидни и имат тенденция към спонтанно обратно развитие, но често са причина за голямо притеснение у родителите. Сред многото причини за тяхната поява са и вирусните инфекции в детската възраст.

Проучване на Kramkimel и сътр. показва, че 1897 от общо 20 652 педиатрични пациенти са с кожни заболявания [1]. Най-чести са вирусните обриви (27.6%), като най-много са болните от варицела, херпетичен гингивостоматит, ентеровруен стоматит, розеола инфантум. Същите автори причисляват 40% от всички случаи на кожни вирусни заболявания към неспецифичните вирусни екзантеми.

Друго подобно проучване върху педиатрични пациенти не потвърждава съществуващите данни, като демонстрира значително по-ниска честота на вирусните инфекции (7.18%) в сравнение с бактериалните (19.09%), паразитозите (13.87%) и дерматита (9.31%) [2].

Тригодишно проспективно проучване върху педиатрични пациенти в Швейцария показва преобладаване на вирусните заболявания над бактериалните [3].

Причините за различията в откритата честота на инфекциите сред деца най-вероятно се дължи на географски, климатични и социално-битови фактори.

Вирусните обриви в детска възраст могат да се дължат директно на специфичен патоген (напр. при инфекциозни вирози) или на имунната реакция на индивида (напр. синдром на Gianotti-Crosti).

Диагнозата се поставя най-вече въз основа на клиничната картина, като в повечето случаи тя е характерна. Важно е детайлно да бъде свалена анамнезата за прилагане на имунизациите според съществуващия имунизационен календар (поради нарастващия брой родители, отказващи ваксинации на децата си).

Лабораторната диагностика невинаги е абсолютно сигурна, а и не се предпочита поради високата й себестойност.

Условно вирусните екзантеми могат да се разделят на класически (петте инфекциозни болести) и други. Класическите екзантеми понастоящем се профилактират чрез специфични имунизации. Те представляват група от шест вирусни заболявания, описани преди повече от век, и са номерирани хронологично според времето на описанието им. Не е открит инфекциозен обрив, който да отговаря на оригиналното описание на четвъртата болест. Лечение при вирусните екзантеми се налага в отделни случаи, като по правило е симптоматично. Малко антивирусни препарати имат достатъчно висока ефективност спрямо причинителите на вирусни екзантеми.

 

КЛАСИЧЕСКИ ВИРУСНИ ЕКЗАНТЕМИ

Морбили (първа болест)

Морбили е тежка и потенциално смъртоносна вирусна инфекция [4]. Счита се, че имунопрофилактиката в световен мащаб е спасила живота на около 20.3 милиона души. През последната епидемия от морбили през 2015 г. е имало над 9.7 милиона случая на заболяване, от които 134 200 са завършили летално. Голямата част от тези случаи са в развиващите се страни и тези от Третия свят. Въпреки редовните ваксинации, епидемии възникват и в развитите страни и основната причина за това са отказът на родителите да ваксинират децата си и нарастващата фобия от ваксини.

Вирусът на морбили представлява едноверижен РНК вирус, част от семейство Paramyxoviridae. Предава се по контактен път – въздушно-капков, като входна врата са лигавиците на носа, фаринкса или конюнктивата. Репликацията започва в лимфоцитите, дендритните клетки и моноцитите [4]. Два до 4 дни след инфекцията настъпва първата виремия, при която заразените кръвни клетки разнасят вируса до слезката, пайеровите плаки, лимфните възли и тонзилите, където вирусът масово пролиферира. При втората виремия, която настъпва около 7 дни след инфекцията, се засягат и епителните клетки на кожата, лигавиците и клетките на някои вътрешни органи. Кожният обрив се причинява от активирането на Т-клетките, които секретират цитокини, насочени към кератиноцитите и ендотелните клетки. Пациентите са заразни 3-5 дни преди и до 4 дни след появата на кожния обрив.

Типичната клинична картина се развива 8-10 дни след заразяването и започва с продромални симптоми – фебрилитет, конюнктивит, светлобоязън, катар на горните дихателни пътища, пристъпи на суха нощна кашлица. По букалната лигавица се откриват белезникави макули – петна на Филатов-Коплик. След 3-4 дни се явява конфлуиращ макулопапулозен екзантем, който започва първоначално зад ушите и постепенно обхваща лицето и тялото. Екзантемът се самоограничава за 4-7 дни, като десквамацията и петехиите персистират най-дълго. Съществуват усложнени форми (предимно при имунокомпрометирани индивиди), които протичат със засягане на нервната система (енцефалит, паненцефалит) или с вторични бактериални инфекции (отит, пневмония и др).

Диференциалната диагноза на морбилиформената ерупция е обширна и включва инфекции с други вируси – ентеровируси, рубеола, Епщайн-Бар вирус, херпес вирус 6 и 7, медикаментозно-индуцирани екзантеми (особено от бета-лактамни антибиотици, нестероидни противовъзпалителни), DRESS, сифилис и др.

Лечението е основно симптоматично. На първо място е превенцията под формата на задължителна ваксинация. Създаването на популационен имунитет е от голямо значение и е единственият начин да бъдат предпазени имунокомпрометираните индивиди.

 

Рубеола (трета болест)

Рубеолата е широко разпространена антропонозна вирусна инфекция с пик на заболяваемостта през пролетта. Причинява се от РНК вирус от семейство Togaviridae. Механизмът на предаване е контактен – по въздушно-капков път или при директен битов контакт. Входна врата е лигавицата на горните дихателни пътища, където вирусът стартира своята начална репликация. Дисеминацията е по лимфен път – до цервикалните и окципиталните лимфни възли, и по кръвен път – до кожата и други органи, включително и ставите. Възможна е трансплацентарна инфекция на плода. Кожният екзантем е в резултат на имунологичен отговор.

Клиничната картина се развива след инкубационен период от около 2-3 седмици при едва около 50% от инфектираните. При останалите 50% протича субклинично. Характерни са субфебрилитет, главоболие, ситен макулозен или макулопапулозен екзнатем с характерно краниокаудално разпространение, подобен на този при морбили. Патогномонична за болестта е симетричната лимфаденомегалия, засягаща ексклузивно окципиталните и постаурикуларните лимфни възли.

Пациентите са заразни седмица преди появата и седмица след изчезването на кожния обрив. Най-сериозното усложнение е ембриопатията, която може да настъпи при трансплацентарно преминаване на вируса. Възможните изходи за плода са спонтанен аборт, мъртво раждане или вродени аномалии (триада на Gregg – катаракта, вродена глухота и вроден сърдечен порок). Колкото по-ранно е заразяването на плода, толкова по-тежка е увредата.

Бързото поставяне на диагнозата е от най-голямо значение при бременните жени. Налице са серологични тестове за наличие на IgM анатитела. При бременни се използват и инвазивни методи за откриване на вируса в биопсия от хорион или в амниотична течност.

Лечението, както и при другите, е симптоматично.

 

Инфекциозен еритем (пета болест)

Причинителят на петата класическа болест е Parvovirus B19 – едноверижен ДНК вирус от семейство Parvoviridae, който се среща повсеместно и засяга предимно детската възраст. Механизмът на заразяване е по контактен, въздушно-капков, контактно-битов и много рядко по кръвен път. Характерно е, че пациентът е заразен до изявата на обрива. Вирусът няма обвивка, което го прави много устойчив срещу дезинфектанти и нагряване. Той се реплицира само в бързоделящи се клетки, каквито са еритробластите, и води до тяхната клетъчна смърт и краткотрайно прекъсване на еритропоезата. Засягат се ендотелните клетки, мегакариоцитите, феталните хепатоцити, плацентата и миокарда. Виремията започва 4-5 дни след инфектиране, достига пика си 2-3 дни по-късно, а след няколко дни се наблюдава постепенен спад. Причината за появата на обрива най-вероятно са циркулиращи имунни комплекси.

Клиничната изява може да бъде оскъдна или пък болестта да протече асимптоматично, понякога подобно на грип и без наличие на обрив. Типичен екзантем се наблюдава едва при 15-20% от пациентите [5]. В тези „класически“ случаи след инкубационен период от 1-2 седмици се появява изразен хомогенен еритем по бузите и ретикулиран макуло-уртикариален екзантем по проксималните участъци на крайниците и по-рядко по трункуса. Характерно е, че обривът избледнява, след което се наблюдава повторна поява на еритема, особено след контакт с иританти, висока температура (горещи бани, излагане на слънце) или емоционален стрес [6]. По дланите и ходилата могат да се открият сърбящи папули. Възможно е да са налице лабораторни данни за нарушена еритропоеза и намалена преживяемост на еритроцитите. Общите прояви включват преходен артрит и артралгия, рядко хронична анемия.

При бременни инфекцията с Parvovirus B19 може да доведе до спонтанен аборт, фетален хидропс или мъртво раждане.

Диференциалната диагноза се прави с erythema migrans, както и с фотодерматози, медикаментозно индуцирани еритеми и с останалите вирусни екзантеми.

 

Exanthema subitum (тридневна треска, шеста болест)

Exanthema subitum е най-честият екзантем в кърмаческа и ранна детска възраст [7]. Основният причинител е херпес вирус тип 6 (HHV-6). В някои случаи заболяването може да бъде причинено и от херпес вирус тип 7 (HHV-7). Важно е да се отбележи, че до края на втората си година почти 100% от децата са серопозитивни за HHV-6, докато заразяването с HHV-7 е характерно за по-късната възраст, като пикът се отбелязва през шестата година от живота – засяга 80-90% от популацията. И двата вируса се предават по контактен и трансмасивен механизъм, най-вече по въздушно-капков път и по-рядко чрез заразени кръвни продукти. При инфекция с HHV-6 само около 20% от децата развиват клиничната картина на exanthema subitum [8].

HHV-6 и HHV-7 са вируси от подсемейство Betaherpesviridae, за които е характерно латентното персистиране – HHV-6 в слюнчените жлези, моноцитите, хемопоетичните стволови клетки и микроглията, а HHV-7 в клетките на слюнчените жлези и в T-хелперите. Реактивация може да настъпи при възпаление, спад в имунитета или при други вирусна инфекция. Клинична картина се развива само при липса или намален имунен отговор.

Липсва продромален стадий. След инкубационен период от 5 до 15 дни се развива фебрилитет, който персистира 3 до 5 дни. Когато телесната температура започне да спада, се появява обривът – дискретен, макулозен или макулопапулозен, основно по врата и трункуса. Той изчезва бързо, обикновено в рамките на няколко часа. В училищна възраст заболяването може да бъде придружено от симптоми, наподобяващи тези на мононуклеозата. При 10% от заболелите деца високият фебрилитет води до фебрилни гърчове.

Лечението е симптоматично. Основно е приложението на антипиретици и антиконвулсанти (поради риск от фебрилни гърчове).

 

ДРУГИ ВИРУСНИ ЕКЗАНТЕМИ

Освен класическите вирусни екзантеми в детска възраст се срещат още редица вирози. С най-характерен клиничен ход са варицелата и заболяването „hand-foot-mouth“, като специфично и за двете е наличието на везикулозен обрив. Останалите вирусни екзантеми се асоциират най-често с неспецифични кожни изменения и протичат на фона на респираторни или гастроинтестинални инфекции.

 

Варицела

Варицелата представлява силно контагиозна вироза, която засяга най-често детската възраст. Причинява се от варицела зостер вирус (human herpes virus – 3, HHV-3), който е двойноверижен ДНК вирус. Разпространението й е изключително високо. 95% от индивидите имат антитела срещу вируса, което се дължи на високия контагиозен индекс, достигащ до 100 [9]. Вирусът се разпространява по контактен механизъм – по контактно-битов и по въздушно-капков път. Болните са заразни 1-2 дни преди появата на симптомите и до завяхването на обрива (обичайно около 5 дни след появата му). Инкубационният период е средно две седмици, като варира между 10 и 28 дни. Входна врата е лигавицата на горните дихателни пътища, където в лимфната тъкан настъпва репликация на вируса. Около 3-4 дни след инфектирането настъпва първата виремия, при която вирусът се разпространява в целия организъм посредством инфектирани Т-лимфоцити. Около седмица след инфектирането следват масивна репликация в черния дроб и слезката и втора виремия, по време на която се заразяват кератиноцитите и епителът на лигавиците. Образуват се гигантски многоядрени клетки, които след това загиват. Това води до образуването на везикули, които са характерни за кожния обрив. Самият вирус е налице интрацелуларно в целия организъм, с изключение на везикулите по кожата и лигавиците, където може да се открие свободен [10]. След преболедуване вирусът остава латентен в сензорните краниални и спинални ганглии, като реактивация настъпва при намаляване на клетъчния имунитет (старост, имуносупресивна терапия, злокачествени заболявания и други). Повторната изява на болестта е с различна клинична картина – тази на херпес зостер.

Клиничната картина на варицелата се изявява с продромален синдром, който протича много леко при деца. Налице са повишена телесна температура и лека отпадналост. Екзантемът се появява първоначално на границата на капилициума с кожата на лицето и се разпространява краниокаудално, засягайки скалпа и оралната мукоза. Наблюдава се еволютивен полиморфизъм. Първоначалната лезия са еритемни макули, които преминават последователно в папули, везикули и пустули, които след руптуриране образуват ерозии, покрити с крусти. Поради разчесването се наблюдават и екскориации и импетигинизация на лезиите с възможна поява на цикатрикси. Обривът е полиморфен, като могат да се наблюдават едновременно всички изброени обривни единици. Тази картина се описва като „звездно небе“.

Най-честите бактериални причинители, усложняващи варицелата, са Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Развиват се импетиго, абсцес, флегмон, некротизиращ фасциит и сепсис при имунокомпрометирани пациенти. В редки случаи може да се наблюдават и токсикоинфекциозни синдроми – Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), токсичен шоков синдром и други токсин-медиирани заболявания. Усложненията могат да засегнат централната нервна система, белите дробове, ставите.

При възрастни и имунокомпроментирани пациенти е възможно заболяването да протече необичайно. При бременни предаването на инфекцията на плода може да доведе до малформации. Трябва да се има предвид, че заразяване на плода се наблюдава при едва 2% от разболелите се майки. В неонаталния период инфекцията протича фулминантно с полиорганна недостатъчност, хеморагичен екзантем и висок леталитет.

Лечението е основно симптоматично и цели облекчаване на сърбежа и ускоряване на епителизацията с цел недопускане на образуването на белези. При рискови групи и усложнени случаи може да се използва системно антивирусно лечение (ацикловир).

Импетигинизацията изисква незабавно антибиотично лечение.

Възможна е и пасивната имунопрофилактика с вазигбулин – концентриран серум от преболедували, като неговото приложение трябва да е до 72-рия час от контакта. Съществува и ваксина срещу варицела зостер вирус, която обаче не се внася в България.

 

„Hand-foot-mouth“ disease (болест „ръка–крак–уста“)

Болестта „ръка–крак–уста“ е характерна за децата и подрастващите. Причинява се от Coxsackie вируси – най-често от Coxsackie А16, но може да се причини и от други вируси от същата група. Показва сезонност, като пикът е през лятото и есента. Предава се по контактен механизъм, по въздушно-капков или фекално-орален път. Инкубационният период е 3-6 дни. Причинителите са РНК вируси от семейство Picornaviridae, които принадлежат към ентеровирусите.

Клиничната картина започва с продромален стадий, продължаващ 2-4 дни, при който се наблюдава субфебрилна температура, загуба на апетит, болки в гърлото, понякога стомашни болки. Екзантемът е характерен – големи (2-8 мм), овални, сивкави везикули и були, локализирани по дорзалната и страничните повърхности на пръстите, дланите и стъпалата, обградени от еритемно хало. Откриват се и болезнени афти по оралната лигавица. Невинаги са засегнати и трите зони, даващи името на заболяването, но това не изключва диагнозата. Понякога се засягат други области, например бедрата. Обривът отшумява за 5 до 10 дни, като усложненията са редки.

Диференциалната диагноза включва варицела, неспецифични обриви при други ентеровирусни инфекции.

Лечението е симптоматично, като основната му цел е облекчаване на болките в устата, за да не се наруши храненето. Това се постига с различни локални анестетици.

 

Papular-purpuric „gloves and socks” syndrome

Papular-purpuric „gloves and socks” syndrome (PPGSS) е описан за първи път от Harms и колектив през 1990 г. [11]. Той е една от възможните клинични изяви на инфекция с Parvovirus B19, която в голямата част от случаите протича безсимптомно. В редки случаи причина могат да бъдат и други вируси, включително коксаки вируси, цитомегаловирус, морбили, Епщайн-Бар вирус или хепатит В вирус. Заболяването се среща по-често при подрастващите момичета и младежи [12]. Пациентите са заразни по време на обрива. Патогенезата не е изяснена. Parvovirus B19 е едноверижен ДНК вирус, таргетиращ червения кръвен ред в костния мозък. Разпространението му става по въздушно-капков път.

Клинична картина – след инкубационен период от 5-10 дни се появяват ярки еритемни папули по краката и ръцете, много ясно отграничени в областта на глезените и ръцете, подобно на ръкавици. Папулите са с тенденция към конфлуиране и образуване на обширни еритемо-едемни плаки, които ограничават движенията в крайниците. Пациентите съобщават за силен сърбеж и чувство на парене. Откриват се и петехии. Често е засегната и оралната мукоза, като енантемът се състои от везикули, ерозии и афти. Налице са и умерен фебрилитет, лимфаденопатия и артралгия. При децата заболяването протича по-леко и без петехии, фебрилитет, лимфаденопатия и засягане на оралната лигавица. Усложнения се наблюдават рядко, а заболяването е с тенденция към самоограничаване.

Диференциална диагноза се прави най-вече с erythema exudativum multiforme, urticaria profunda, болест на Kawasaki, някои васкулити.

Лечението е изцяло симптоматично.

 

Цитомегаловирусни инфекции

Цитомегаловирус (CMV) e двойноверижен ДНК вирус от семейство Herpesviridae – HHV-5. Причинява една от най-честите инфекции, като 60% от населението на САЩ е серопозитивно [13]. Инфектирането може да настъпи перинатално и се проявява с харктерен петихиален или пурпуричен екзантем, който английските автори описват като „петна, наподобяващи мъфин с боровинки“ (blueberry muffin spots). Основната симптоматика е екстракутанна – хепатоспленомегалия, нарушен растеж (включително интраутеринно развитие), тромбоцитопения, глухота, хориоретинит, тежки увреди на централната нервна система с образуване на микроцефалия и вътремозъчни калцификати.

Диагнозата на перинаталната цитомегаловирусна инфекция при новородено се поставя с PCR от урина или фарингеален смив. Серологията е по-малко достоверна и при новородени и преждевременно родени деца може да бъде негативна.

Лечението се провежда в интензивно отделение с нужното оборудване, пациентите са в тежко състояние. Освен симптоматично лечение интравенозно може да се приложи и ганцикловир. Страничните реакции от приложението на медикамента са най-вече фебрилитет, екзантем, диария, панцитопения.

 

Библиография:

1. Kramkimel, N., Soussan, V., Beauchet, A., Duhamel, A., Saiag, P., Chevallier, B., Mahé, E. High frequency, diversity and severity of skin diseases in a paediatric emergency department. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2010. 24(12):1468-75.
2. El-Khateeb, E.A. The spectrum of paediatric dermatoses in a university hospital in Cairo, Egypt. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2011. 25(6):666-72.
3. Wenk, C., Itin, P.H. Epidemiology of pediatric dermatology and allergology in the region of Aargau, Switzerland. Pediatr Dermatol, 2003. 20(6):482-7.
4. Gröbe, H. Exantheme. In: Traupe, Hamm (Hrsg.) PädiatrischeDermatologie,Heidelberg: Springer Verlag, 2006. 343.
5. Bialecki, C., Feder, H.M., Grant-Kels, J.M. The six classic childhood exanthems: A Review and update. J Am Acad Dermatol, 1998. 21: 891-903.
6. Fölster-Holst, R., Kreth, H.W. Viral exanthems in childhood-infectious (direct) exanthems. Part 1: Classic exanthems. J Dtsch Dermatol Ges, 2009. 7(4):309-16.
7. Zerr, D.M., Maier, A.S., Selke, S.S., Frenkel, L.M., Huang, M.L., Wald, A., Rhoads, M.P., Nguy, L., Bornemann, R., Morrow, R.A., Corey, L. A population-based study of primary human herpesvirus 6 infection. N Engl J Med, 2005. 352:768-776.
8. Wutzler, P., Färber, I., Wagenpfeil, S., Bisanz, H., Tischer, A. Seroprevalence of varicella-zoster virus in the German population. Vaccine, 2002.20:121-124.
9. Chen, J.J., Zhu, Z., Gershorn, A.A., Gershorn, M.D. Mannose 6-phosphate receptor dependence of varicella zoster virus infection in vitro and in the epidermis during varicella and zoster. Cell, 2004. 119: 915-926.
10. Harms, M., Feldmann, R., Saurat, J.H. Papular-purpuric „gloves and socks” syndrome. J Am Acad Dermatol, 1990. 23: 850-854.
11. Fretzayas, A., Douros, K., Moustaki, M., Nicolaidou, P. Papular-purpuric gloves and socks syndrome in children and adolescents. Pediatr Infect Dis J, 2009. 28(3):250-2.
12. Gutermuth, J., Nadas, K., Zirbs, M., Seifert, F., Hein, R., Ring, J., Brockow, K. Papular-purpuric gloves and socks syndrome. Lancet, 2011. 378(9786):198.
13. Zhang, L.J., Hanff, P., Rutherford, C., Churchill, W.H., Crumpacker, C.S. Detection of human cytomegalovirus DNA, RNA and antibody in normal donor blood. J Infect Dis, 1995. 171(4):1002-6.