Млека за кърмачета със сгъстители – първа стъпка за лечение на ГЕР в кърмаческа възраст

Р. Панчева, Н. Рашева

МУ – Варна

Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) се определя като връщане на стомашно съдържимо към хранопровода, а гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) като състояние на усложнен ГЕР. ГЕРБ се представя с повръщане, лошо наддаване на тегло, дисфагия, коремна или субстернална болка, езофагит и дихателни нарушения [17, 24].

ГЕР/ГЕРБ са едни от най-честите гастроинтестинални нарушения в кърмаческа и ранна детска възраст. Честотата на състоянието е между 20% до 40%  при кърмачета [17]. Лечението на ГЕР/ГЕРБ е насочено към облекчаване на симптомите, поддържане на нормалния растеж, предотвратяване на усложненията и свеждане до минимум на неблагоприятните ефекти от терапията [17, 18]. Tерапевтичните възможности в ранна детска възраст включват диетични мерки – сгъстяване на млякото за кърмачета [5, 28], чести малки порции, позициониране (повдигане на горната част на кошарата на детето при легнало положение) [6], лекарствена терапия (инхибитори на протоната помпа или Н-2 блокери, прокинетични средства като метоклопрамид, домперидон цизаприд) [1, 6, 27] и оперативна интервенция – фундопликация по Нисен (обикновено запазена за сложните случаи).

На този етап сгъстителите за млека все повече се използват като първа стъпка за лечение на деца с ГЕР/ГЕРБ и са подкрепяни от голяма част от фирмите производители на храни за бебета. Най-известни средства са: оризова каша (по-популярна в Северна Америка), клей от рожкови или т. нар. рожкова гума (по-популярна в Европа), нишесте от картофи и царевица, брашно от рожкови семена, натриева карбоксиметилцелулоза.

Според систематичните прегледи, насочени към определянето на ефекта от сгъстителите върху симптомите на ГЕР/ГЕРБ при иначе здрави бебета, се проследяват най-често следните показатели [11]:

• симптоми или промяна в симптомите на ГЕР, оценени субективно от родителя/обгрижващия детето и/или от лекуващия лекар;
• наддаване на тегло (г/ден);
• езофагеален pH мониторинг;
• странични ефекти.

Симптоми или промяна в симптомите на ГЕР, оценени субективно от родителя/обгрижващия детето и/или от лекуващия лекар

Четири рандомизирани клинични проучвания [9, 13, 23, 31], включващи общо около 400 участници, показват значително увеличаване на процента на бебета без регургитация (RR: 2.9 [95% CI: 1.7-4.9]. И двата сгъстителя – рожкови и царевично нишесте, са били ефективни. Използването на мляко със сгъстител в  сравнение с контролната група е довело също до:

• общо намаляване на епизодите на повръщане и регургитиране на ден със средно 1.4 епизоди, като еднакво ефективни са били както оризовите, така и царевичните сгъстители;
• намаляване на епизодите на регургитация на ден с 0.6 – 1.8 епизоди (според статистическия модел). Всички изследвани сгъстители (т. е., царевица, рожков, и ориз) са били ефективни;
• намаляване на епизодите на повръщане на ден с 0.9 – 0.97 епизода (според статистическия модел) при използване на царевично нишесте като сгъстител;
• намаляване на епизодите на раздразнителност (при приложение на царевично нишесте);
• намаляване на плача и дисфагията (при приложение на царевично нишесте);
• намаляване на симптомите, съпътсватщи регургитацията – напр. раздразнителност, кашлица, апнея, нощно събуждане, (при приложение на царевично нишесте).

Наддаване на тегло (г/ден)

Малко на брой проучвания предоставят данни за наддаването на тегло по такъв начин, че резултатите да могат да бъдат включени в метаанализи [3, 4, 20, 32]. И все пак, събраните резултатите показват, че сгъстяването на млякото за кърмачета е свързано със статистически значимо увеличение на наддаването на тегло със средно 3.55 г/ден до 3.7 г/ден (според статистическия модел). От друга страна, се установява, че съотношението тегло/дължина е сходно в двете групи по всяко време [13]. В допълнение, Остром и сътр. съобщават, че увеличаването на теглото не се различава в двете групи – децата са наддали по 32-33 г/ден [23]. В проучването на Миязава и сътр. наддаването на тегло за eдна седмица е било сходно при хранените със сгъстяване с рожкова дъвка и при хранените със стандартна формула [19]. В проучването на Георгиева и сътр. пък се изтъква ефектът на клея от рожкови, който е положителен върху симптомите на рефлукс, не повлиява наддаването на тегло и не влошава други гастроинтестинални показатели в случаите, в които е в по-ниска доза от обичайното (0.33 г/10 мл в сравнение с 0.45 г/10 мл мляко) [9].

Езофагеален рН мониторинг

Събраните резултати от повечето рандомизирани проучвания, независимо от сгъстяващия агент, не показват значима разлика в индекса на рефлукс (процент от времето, през което рН е било под 4) между групите [11, 32]. Въпреки това, анализ на подгрупите, направен на базата на използвания сгъстяващ агент, показва значителна разлика при кърмачетата, хранени с мляко, сгъстено с царевично нишесте, в сравнение с контролната група, но пък не се отчита значителна разлика при тези, лекувани с мляко за кърмачета, сгъстено с ориз. При клея от рожкови значение има точното съдържание на сгъстител на 100 мл мляко в сравнение с контролната група [9].

Големи рандомизирани проучвания с общо около 156 участници не показват значително намаление на броя на киселинните ГЕР епизоди на час [9, 32]. Обобщените крайни резултати от 2 РКП с общо 116 бебета разкриват значително намаляване на продължителността на най-дългите епизоди на ГЕР с рН4 при кърмачета, хранени със сгъстено мляко – от 8.1 до 11.9 минути [12, 32]. Този ефект се е дължал най-вече на царевичното нишесте – средно 8.5 минути, и не толкова на клея от рожкови при високо съдържание на сгъстяващия агент (1.2 минути). В по-съвременно проучване при намаляване на стандартното количество клей от рожкови обаче, подобен ефект се отчита [9].

Дискусия

Целта на този обзор е да се коментират някои аспекти на приложение и несигурност по отношение на използването на сгъстителите на млека за кърмачета при лечение на ГЕР при здрави бебета. Ограничените налични доказателства демонстрират, че сгъстителите значително увеличават процента на бебета без регургитация. Сгъстените млека също намаляват някои симптоми на ГЕР, оценявани субективно от родител/настойник на детето и/или от лекуващия лекар. Тази терапевтична полза е отчетлива по отношение на общия брой епизоди на регургитация и повръщане на ден, на броя епизоди на регургитация на ден, както и на броя епизоди на повръщане на ден. Все пак, въпреки че разликите са статистически значими, тези ползи често са от неясно клинично значение (например, намаляване на регургитацията с 0.6 епизода на ден).

Използването на сгъстени млека в някои случаи се свързва с повишено наддаване на тегло, което пък наистина може да бъде с потенциално клинично значение, особено ако те се използват за по-дълъг период от време. Прекомерният енергиен прием е потенциален проблем при дългосрочно използване на домашно сгъстявани млека за кърмачета с оризова каша или с царевично нишесте. Обичайното сгъстяване с 1 суп. лъжица оризова каша за около 30 мл мляко за кърмаче с енергийна плътност 67 kcal/100 ml увеличава тази енергийна плътност до ~1.1 kcal/ml. Два пъти по-малко сгъстяване – т. е.  една супена лъжица оризова каша за 60 мл мляко увеличава енергийната плътност до ~0.95 kcal/ml.

Готовите, налични в търговската мрежа млека за кърмачета с антирегургитиращ ефект (AR формули) съдържат преработен ориз, царевица или картофено нишесте, гума гуар или рожковен клей. Те са с предимство пред обикновените млека за кърмачета и тези, които се сгъстяват в домашни условия [29]. Енергийната плътност, съдържанието на калций, протеини, мастни киселини и други съставки в готовите АР млека съответстват на енергийните и микронутриентни потребности на кърмачетата. За разлика от тях тези, при които допълнително е добавян сгъстител, обичайно са с по-високо енергийно съдържание и при адекватен прием на количество храна могат да доведат до по-интензивно наддаване на тегло.

Въпреки че някои параметри на мониторинга на рН са били в полза на сгъстените формули (например, значително намаляване на продължителността на най-дългия рефлуксен епизод с рН 4), други не показват значителни разлики между групите – например, обобщените резултати от изпитвания, независимо от използвания сгъстител, разкриват незначително намаляване на рефлуксния индекс [4]. В обобщени анализи и препоръки се отчита, че честотата на киселинните рефлуксни епизоди е намаляла при сгъстяване с царевица, не се е променила при сгъстяване на рожкови и дори се е увеличила при сгъстяване с оризово нишесте [12, 28, 29]. За съжаление, оскъдните данни не ни позволяват да заключим дали някой сгъстяващ агент е определено по-ефективен, отколкото друг. Тези актуализирани резултати са в съответствие с досегашните водещи становища [21, 29].

Освен това в посочените рандомизирани проучвания не се докладват чести нежелани събития, но все пак е отразено, че бебетата, които получават сгъстена формула, имат леко завишен брой дефекации и затруднения при изсукването на сгъстената формула.

Безопасност

Някои инвитро проучвания съобщават за потенциален проблем при млеката със сгъстители – неусвояването на минералите и някои микронутриенти [28]. Счита се, че това може да се дължи на суплементирането с неусвоими, но не с усвоими въглехидрати. Доколко подобни наблюдения имат клинично значение не е ясно, тъй като при 3-месечно проследяване на бебета, хранени със сгъстени с клей от рожкови млека, се вижда, че теглото и показателите на хранителния статус отговарят на нормата.

Рядко се коментира в научната литература систематично това, което прави впечатление на клинициста, работещ в тази област, а именно – склонността към запек (при оризовата каша) и към диария (при клея от рожкови), засилването на коликите при бебетата и появата на хематохезия, която невинаги се диагностицира като класическа хранителна алергия. Сгъстяването понякога може да намали обема на регургитация, но може да увеличи кашлицата по време на хранене [27].

Други два важни въпроса, свързани с употребата на сгъстени млека са дълготрайните последствия от приложението им и алергенността на формулите.

Няма доказателства, че сгъстените млека се различават от обичайните по отношение на безопасността. Въпреки това, изпитванията в тази област са краткосрочни. Като се има предвид, че във включените изпитвания досега нежеланите странични реакции са редки, за в бъдеще ще се изискват мащабни РКП, за да се открият малки, но реални разлики в честотата на неблагоприятните ефекти. Този въпрос е важен, защото в основата на наличната литература съществуват опасения, че използването на сгъстяващи средства може да доведе до нежелани събития. Използването на рожкови като сгъстители (в обичайна доза) като първа стъпка в терапията на ГЕР понякога е свързано с диария или алергични реакции [2, 25]. Използването на оризови сгъстители пък е описано като причина за по-честа кашлица [22, 27]. Предполага се също така, че сгъстителите могат да имат влияние върху бионаличността на хранителни вещества, което води до намалена чревна абсорбция на въглехидрати, мазнини, калций, желязо, цинк и мед и промяна на лигавичните и ендокринните взаимодействия [8, 26, 7, 14, 10, 15]. Някои (но не всички) изследвания, проведени върху животни, показват, че добавянето на клей от рожкови към диетата намалява растежа [16, 30].

Заключение

Въпреки че не всички млека за кърмачета намаляват броя на рефлуксните епизоди, измерени чрез диагностични методи, намаляването на регургитациите като цяло е събитие, което се приема много положително от обгрижващите бебето. Това подобрява качеството на живот на семейството като цяло. В общата практика се наблюдават някои странични ефекти като например затруднено изсукване на млякото от бутилката и склонност към промяна на изхожданията, но те невинаги подлежат на докладване в научната литература. Комбинацията от методи и подходи за овладяването на ГЕР би могла да започне както с позиционна терапия на бебето, така и чрез предлагане на сгъстени млека за кърмачета.

Библиография:

1. Augood, C., MacLennan, S., Gilbert, R., Logan, S. Cisapride treatment for gastro-oesophageal reflux in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003. (4):CD002300.
2. Carre´, I. J. Management of gastro-oesophageal reflux. Arch Dis Child. 1985. 60(1):71–75.
3. Chao, H. C., Vandenplas, Y. Comparison of the effect of a cornstarch thickened formula and strengthened regular formula on regurgitation, gastric emptying and weight gain in infantile regurgitation. Dis Esophagus. 2007. 20(2):155–160.
4. Chao, H. C., Vandenplas Y. Effect of cereal-thickened formula and upright positioning on regurgitation, gastric emptying, and weight gain in infants with regurgitation. Nutrition. 2007. 23(1):23–28.
5. Corvaglia, L., Martini, S., Aceti, A., Arcuri, S., Rossini, R., Faldella, G. Nonpharmacological management of gastroesophageal reflux in preterm infants. BioMed research international. 2013, Sep 1.
6. Craig, W. R., Hanlon-Dearman, A., Sinclair, C., Taback, S., Moffatt, M. Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev. 2004. (3):CD003502.
7. Fuessl, H. S., Williams, G., Adrian, T. E. et al. Guar sprinkled on food: effect on glycaemic control, plasma lipids and gut hormones in non-insulin dependent diabetic patients. Diabet Med. 1987. 4(5):463–468.
8. Gee, J. M., Lee, F.W., Wortley, G. M. et al. Influence of non-starch polysaccharides on gastrointestinal endocrine mechanisms. Eur J Clin Nutr. 1995. 49(suppl 3):S170–S172.
9. Georgieva, M., Manios, Y., Rasheva, N., Pancheva, R., Dimitrova, E., Schaafsma, A. Effects of carob-bean gum thickened formulas on infants’ reflux and tolerance indices. World journal of clinical pediatrics. 2016, Feb 8. 5(1):118.
10. Harmuth-Hoene, A. E., Meier, P. A., Leitzmann, C. Effect of carob bean flour on the resorption of minerals and trace elements in man [in German]. Z Ernahrungswiss. 1982. 21(3):202–213.
11. Horvath, A., Dziechciarz, P., Szajewska, H. The effect of thickened-feed interventions on gastroesophageal reflux in infants: systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Pediatrics. 2008, Dec 1. 122(6):e1268-77.
12. Horvath, A., Dziechciarz, P., Szajewska, H. The effect of thickened-feed interventions on gastroesophageal reflux in infants: systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Pediatrics. 2008, Dec 1. 122(6):e1268-77.
13. Iacono, G., Vetrano, S., Cataldo, F. et al. Clinical trial with thickened feeding for treatment of regurgitation in infants. Dig Liver Dis. 2002. 34(7):532–533.
14. Johnson, I. T., Gee, J. M. Gastrointestinal adaptation in response to soluble non-available polysaccharides in the rat. Br J Nutr. 1986. 55(3):497–505.
15. Johnson, I. T., Gee, J. M. Inhibitory effect of guar gum on the intestinal absorption of glucose in vitro. Proc Nutr Soc. 1980. 39(2):52A.
16. Joint Food and Agriculture Organization/World Health Organization Expert Committee on Food Additives. WHO Food Additives Series No. 16: Twenty-Fifth Report of the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1981.
17. Keady, S. Update on drugs for gastro-oesophageal reflux disease. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2007. 92(4):ep114–ep118.
18. Kumar, Y., Sarvananthan, R. Gastro-oesophageal reflux in children. Available at: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/ conditions/chd/0310/0310.jsp. Accessed, September 28, 2008.
19. Miyazawa, R., Tomomasa, T., Kaneko, H., Arakawa, H., Morikawa, A. Effect of formula thickened with reduced concentration of locust bean gum on gastroesophageal reflux. Acta Paediatr. 2007. 96(6):910–914. 

20. Moya, M., Juste, M., Cortes, E., Auxina, A., Ortiz, I. Clinical evaluation of the different therapeutic possibilities in the treatment of infant regurgitation [in Spanish]. Rev Esp Pediatr. 1999. 55(3):219–223.
21. Onyeador, N., Paul, S. P., Sandhu, B. K. Paediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines. Archives of disease in childhood-Education & practice edition. 2014, Oct 1. 99(5):190–3.
22. Orenstein, S. R., Shalaby, T. M., Putnam, P. E. Thickened feedings as a cause of increased coughing when used as therapy for gastroesophageal reflux in infants. J Pediatr. 1992. 121(6):913–915.
23. Ostrom KM, Jacobs JR, Merritt RJ, Murray RD. Decreased regurgitation with a soy formula containing added soy fiber. Clin Pediatr (Phila). 2006;45(1):29 –36
24. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32(suppl 2):S1–S31 2.
25. Savino F, Muratore MC, Silvestro L, Oggero R, Mostert M. Allergy to carob gum in an infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;29(4):475– 476
26. Southon S, Gee JM, Johnson IT. The effect of dietary protein source and guar gum on gastrointestinal growth and enteroglucagon secretion in the rat. Br J Nutr. 1987;58(1):65–72
27. Vandenplas Y, Belli DC, Benatar A, et al. The role of cisapride in the treatment of pediatric gastroesophageal reflux. The European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28(5):518 –528 6.
28. Vandenplas Y. Management of paediatric GERD. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2014 Mar 1;11(3):147-57.
29. Vandenplas, Y., Rudolph, C.D., Di Lorenzo, C., Hassall, E., Liptak, G., Mazur, L., Sondheimer, J., Staiano, A., Thomson, M., Veereman-Wauters, G. and Wenzl, T.G., 2009. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 49(4), pp.498-547.
30. Vohra P, Shariff G, Kratzer FH. Growth inhibitory effect of some gums and pectin for Tribolium castaneum larvae, chickens and Japanese quail. Nutr Rep Int. 1979;19(4):463– 469
31. Wenzl TG, Schneider S, Scheele F, Silny J, Heimann G, Skopnik H. Effects of thickened feeding on gastroesophageal reflux in infants: a placebo-controlled crossover study using intraluminal impedance. Pediatrics. 2003;111(4 pt 1). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/111/4/e355
32. Xinias I, Mouane N, Le Luyer B, et al. Cornstarch thickened formula reduces oesophageal acid exposure time in infants. Dig Liver Dis. 2005;37(1):23–27