Детското затлъстяване като фактор, засягащ бъдещата бъбречна заболяемост, брой 3/2017

М. Латева¹, Д. Близнакова¹, Й. Йотов², В. Йотова¹

¹ Катедра по педиатрия

² Катедра по вътрешни болести, Медицински университет – Варна

По данни на СЗО (от края на 2010 г.) близо 43 милиона деца на възраст под 5 години са с наднормено тегло или затлъстяване [1]. Макар че се появяват сведения за забавяне на тенденцията към увеличение на детското затлъстяване, включително и в Европа, всички проучвания в страните от Балканския полуостров за последните десет години показват нарастваща честота на затлъстяването [2]. Мащабните изследвания при деца на възраст 2-9 години, проведени в Европа, в които участва и нашата група (Van Stralen и съавт., Obes Rev, 2012), съобщават, че 11% от децата страдат от наднормено тегло и 3.5% – от затлъстяване. С възрастта затлъстяването, особено абдоминалното, води до повишен риск от сърдечносъдови заболявания, диабет, метаболитни, чернодробни и бъбречни нарушения (Fox и съавт., Eur Heart J, 2009). В същото време през последните години драматично се увеличава честотата на терминалната бъбречна недостатъчност. Още през 2006 г. Wang и сътр. (Adv Chronic Kidney Dis) описват рисковете за бъбреците от развихрящата се епидемия от детско затлъстяване. Според Silverwood и сътр. (J Am Soc Nephrol, 2013) детското затлъстяване води до по-висок риск от бъбречна недостатъчност във възрастта 60-64 г.

Затлъстяването често се съчетава с хипертония още от детска възраст, а двете – както заедно, така и поотделно, могат да доведат до сериозна бъбречна увреда. Има достатъчно публикувани данни, особено през последното десетилетие, които свидетелстват, че затлъстяването силно повишава честотата на хипертонията още в детска възраст, както и че усложненията, свързани с това, надвишават тези, предизвикани само на базата на повишено кръвно налягане. При изследване на юноши Dibeklioglu и съавт. (J Pediatr Endocrinol Metab, 2017) откриват далеч по-изразени сърдечни промени – ехокардиографски установени индекси за лявокамерна мускулна маса при наличие на затлъстяване и хипертония, отколкото при наличие само на затлъстяване. В тази ранна възраст относителният дял на индивидите с лявокамерна хипертрофия достига 19.3% при прилагане на много стриктни критерии. Според наши публикувани данни при предпубертетни деца с абдоминално (метаболитно по-активно) затлъстяване рискът от хипертония е повишен почти 15 пъти (Йотов и съавт., Бълг. кардиология, 2016).

Как се засягат бъбреците при тези сложни взаимодействия? При възрастни ранните стадии на затлъстяване са свързани с бъбречна хиперциркулация и повишена гломерулна филтрация (ГФ), особено ако има и вече развита хипертония. Патогенезата е свързана с голям брой фактори от различно естество – повишено капилярно налягане в гломерулите, адренергична свръхактивност, инсулинова резистентност, активация на РААС, дислипидемия, повишено съсирване, задръжка на натрий, подоцитен стрес и др.

Отскоро микроалбуминурията (МАУ), въведена първоначално като маркер за ранна гломерулна увреда при диабет, вкл. при деца, е установен мощен предиктор на ендотелна дисфункция и независим предиктор за обща смъртност при възрастни, независимо от това дали са със или без диабет [3]. Няма обаче достатъчно публикувани данни, касаещи деца. Sanad и съавт. (Pediatr Nephrol, 2011) установяват, че повишеният индекс на телесна маса (ИТМ) и абдоминалното затлъстяване значително повишават риска от поява на МАУ. Други автори също дават сведения за повишена секреция на албумин при иначе здрави деца със затлъстяване. Публикувани са обаче и данни в подкрепа на липсваща увреда.

Предполагайки, че както и при много други адултни хронични заболявания, изявяващи се в по-ранна възраст, фамилната обремененост е водеща, през 2014 г. проведохме изследване. В проучването бяха включени 114 деца на средна възраст 11.5 ± 3.6 г. (от 4 до 17.6 год.), 38.6% момчета, с SDS_ИТМ 2.14 ± 0.42. С високо систолно артериално налягане (АН) се оказаха 40.2%, с хиперинсулинизъм – 95.4%, а 13.4% от всички демонстрираха и нарушен глюкозен толеранс. Увеличена ГФ се установи само в пубертетни деца, при които бе налице и сигнификантно по-голям бъбречен обем, измерен чрез ултразвуково изследване (ляв бъбрек p<0.001; десен бъбрек p=0.004). Открихме още корелация на бъбречния обем с коремната обиколка и повишеното систолно АН. Подобно на други проучвания, в 8.5% (n=9) се откри МАУ, корелираща силно с налична инсулинова резистентност и особено с хиперинсулинизъм. Всички деца с МАУ са съобщили за фамилна обремененост с хипертония (Lateva и съавт., Scr Sci Med, 2017).

Нашите и други данни, свързващи пубертетната възраст с по-изразени промени, насочващи към бъдеща бъбречна увреда, не са изненадващи. Най-вероятното обяснение се крие в наличния при затлъстяване хиперинсулинизъм. Той обикновено се съчетава с хиперлипидемия и хипертония, а характерната за пубертетната възраст намалена инсулинова чувствителност допълнително се обостря от затлъстяването. Т. е. причина да се позитивира МАУ е не самото затлъстяване, а по-скоро метаболитните последици от него, като дори леки повишения на кръвната глюкоза (далеч под диагностичния диабетен праг) могат да доведат до нейната поява [4].

Самото затлъстяване, както и високият калориен внос, водещ до него, могат да увеличат риска от хронично бъбречно увреждане (Wickman&Kramer, Semin Nephrol, 2013). Скоростта на гломерулна филтрация (GFR) е най-полезният индикатор за бъбречната функция и за проследяване на прогресията на бъбречната увреда. В ежедневната клинична практика и за целите на някои проучвания определянето на GFR е трудно, поради което са разработени формули за нейното косвено определяне. Най-популярна е формулата на Schwartz, базираща се на серумното ниво на креатинин, като понастоящем са достъпни множество онлайн ресурси за бързо изчисление (напр. http://nephron.com/bedside_peds_nic.cgi). Множество проучвания доказват, че затлъстяването се свързва с повишена GFR и повишен ренален кръвоток. Най-вероятно това е свързано с ранното увеличение на бъбречния обем, а по-късно – с фокална гломерулна склероза (Ihab и съавт., Clin J Am Soc Nephrol, 2007).

Както посочихме по-горе за хипертонията, бъбречната увреда при затлъстяване също е по-често свързвана с абдоминалното затлъстяване, отколкото с общото. Iseki и съавт. (Kidney Int, 2004) проучват 1572 млади мъже и откриват, че струпването на 3 и повече рискови метаболитни фактора силно асоциира с увеличена GFR. Проучвания при деца също потвърждават ролята на висцералната мастна тъкан като предиктор на метаболитен синдром (McCarthy, Proceedings of the Nutrition Society, 2006; Galcheva и съавт., Eur J Endocrinol, 2011). Свързаните със затлъстяването ранни бъбречни функционални промени може да са особено опасни при деца, родени малки за гестационната си възраст и с намален брой бъбречни нефрони (White и съавт., Am J Kidney Dis, 2009). Интраутеринната рестрикция в растежа може да доведе до нарушено бъбречно развитие и намален брой нефрони, което в комбинация с ексцесивно наддаване на тегло в кърмаческа и по-късна възраст резултира в несъответствие между нефронния брой и телесните размери. Това с възрастта предразполага към хиперфилтрация и хиперперфузия. Наши предишни проучвания при предпубертетни деца и млади възрастни, родени малки за гестационната си възраст (Близнакова и съавт.) потвърждават това. Налице са промени както в бъбречните размери и обем, така и в корелациите с вече настъпило затлъстяване и хипертония – малките размери при раждане засилват и влошават тенденцията към повишен кардио-ренален риск. В литературата се споменават и други фактори (като оксидативен стрес и системно и бъбречно възпаление), които могат да определят до каква степен хиперфилтрацията може да доведе до гломерулна и тубулоинтерстициална фиброза и прогресивно влошаване.

В заключение, затлъстяването нарушава метаболитното равновесие през различните възрасти на базата на допълнителни фактори, като нерядко това се случва преди зрелостта. В нашата страна, а и в световен мащаб, затлъстяването е все още нова епидемия – дали времето на настъпване на затлъстяването, или степента му са от основно значение за кардио-реналния риск и прогресията на хроничната бъбречна увреда, е въпрос, на който ще отговорят бъдещите наблюдения. Това, което вече е ясно, е, че превенцията и бързото справяне с вече възникналото затлъстяване при деца могат да подобрят прогнозата за бъдещето, включително и да предпазят от бъбречна заболяемост.

Библиография:

1. Childhood overweight and obesity. Fact sheet No 311, March 2011. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html.
2. Miqueleiz, E., Lostao, L., Ortega, P., Santos, J.M., Astasio, P., Regidor, E. Trends in the prevalence of childhood overweight and obesity according to socioeconomic status: Spain, 1987-2007. Eur J Clin Nutr. 2014 Feb; 68(2):209-14. Doi: 10.1038/ejcn.2013.255. Epub 2013, Dec 18.42.
3. Chang, A., Van Horn, L., Jacobs, D.R. Jr., Liu, K., Muntner, P., Newsome, B., Shoham, D.A., Durazo-Arvizu, R., Bibbins-Domingo, K., Reis, J., Kramer, H. Lifestyle-related factors, obesity, and incident microalbuminuria: the CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) study. Am J Kidney Dis, 2013. 62(2):267-75. Doi: 10.1053/j.ajkd.2013.02.363.
4. Savino, A., Pelliccia, P., Chiarelli, F., Mohn, A. Obesity-Related Renal Injury in Childhood. Horm Res Paediatr, 2010. 73:303–311. Doi: 10.1159/000308161.
5. Bagby, S.P. Obesity-initiated metabolic syndrome and the kidney: A recipe for chronic kidney disease? J Am Soc Nephrol, 2004, 15:2775–2791.