Дълбока венозна тромбоза – усложнение на улцерозен колит в детската възраст. Клиничен случай

К. Колева¹, П. Костадинов¹, Н. Рашева¹, М. Георгиева¹,

М. Чешмеджиев², В. Петров², А. Атанасова³

¹Втора детска клиника, УМБАЛ “Св. Марина”, Варна

²Клиника по съдова хирургия, УМБАЛ “Св. Марина”, Варна

³Клиника по гастроентерология, УМБАЛ “Св. Марина”, Варна

 

Улцерозният колит (УК) и болестта на Crohn са част от групата на хроничните възпалителни заболявания на червата (ВЗЧ). Има множество екстраинтестинални прояви, изяваващи се както като начален симптом, така и като усложнение [6]. Тромбоемболичните усложнения се считат за последица на хиперкоагулабилитета при ВЗЧ, възникващ вследствие на наличието на тромбогенна гастроинтестинална мукоза и увреждане на факторите на кръвосъсирване [3]. Тези усложнения се срещат по-често при възрастни пациенти. В специализираната литература има изключително малко на брой описани случаи на усложнения в детската възраст [1].

 

Клиничен случай

Представя 3-годишно дете, диагностицирано (клинично, ендоскопски-хистологично) с УК на възраст 2 год. В хода на лечението на релапс на заболяването като усложнение се наблюдава развитие на дълбока венозна тромбоза на феморалната и илиачна вени.

 

Анамнеза

Момче, М. А., на 3 год., се хоспитализара по спешност в сектора по детска гастроентерология на УМБАЛ „Св. Марина”, Варна. При детето е установена УК на 2-годишна възраст и се провежда етиопатогенетично лечение с 5ASA (Salofalk) 2×250 mg/24 h с добър ефект до момента на обострянето. Обострянето на УК започва 2 седмици преди приемането в болница – диарийни изхождания 7-8 пъти дневно с примеси на слуз и кръв, субфебрилитет, отказ от прием на храна, коремна болка.

 

Обективно състояние

Дете в средно увредено общо състояние, субфебрилно – 37.2°С, тегло – 19 кг, ръст – 97 см, BMI – 17.8 m² (на 85-ти персентил). Дихателна и сърдечно-съдова системи – б.о. Корем – мек, над нивото на гръден кош; черен дроб и слезка – неувеличени; перисталтика – усилена; болезненост по хода на дебелото черво. Крайници – подвижни, без отоци. Дефекация – 6-7 изхождания със слуз и кръв, воднисто-кашави.

 

Лабораторни изследвания

ПКК – в норма; биохимични изследвания – глюкоза, креатинин, пик.киселина, общ белтък, албумин, холестерол, триглицериди, LDL-холестерол, ЛДХ, ГГТ, алкалнафосфатаза, холинестераза, алфа-амилаза – в норма. Урея – 1 mmol/l, HDL-холестерол – 0.55 mmol/l, АСАТ – 123 U/l, АЛАТ – 102 U/l, липаза – 146 U/l, ГГТ – 59 U/l, CRP – 150.82 mg/l. Електролити и олигоелементи: натрий – 126 mmol/l, калий – 3.90 mmol/l, хлориди – 89 mmol/l, желязо – 2 mmol/l,  калпротектин – 364 Е (норма <50). Коагулационен статус в норма. Копрограма – б.о. Урина – б.о. Урокултура –  Enterococcus faecalis,  индекс на УК – 40 (средно тежък към тежък според Педиатричния индекс за активност на УК).

 

Абдоминална ехография

Черен дроб на 3 см по дясна медиоклавикуларна линия, с хиперехогенна структура. Жлъчен мехур – б.о. Няма данни за свободно подвижна течност. Бъбреци – без особености. Стена на colon descendens – задебелена 8 мм.  Голямо количество газове.

 

Развитие на състоянието

По време на болничния престой (на 4-ти ден след приемането) се появяват оплаквания от болка и оток на ляв долен крайник. Лабораторните и образни изследвания уточняват, че се касае за тромбоза на vena femoralis sin. От лабораторните изследвания: тромбоцити – 780.10¹²/l (норма до 440), фибриноген – 1.9 g/l (норма от 2.38 – 4.98 g/l), Д-димери – 1.620 mg/l (норма под 0.5 mg/l), APTT – 22 sec. (норма 25.4 – 36.9 sec.), протромбиново време – 11.9 sec. (норма 11.5 – 14.8 sec.).

На пациента се провеждат ултразвуково изследване и доплер на долни крайници, при което се установяват нормална проходимост на вените вдясно и данни за венозна тромбоза на vena femoralis sin. Не се доказва дефект във vena poplitea, но при натиск показва резистентност и не се компресира. Провежда се консултация със съдов хирург, който назначава терапия с Heparin в оптимални дози 50 E/kg/24 h, Endotelon 2×50 mg/24 h, декливно положение, мониториране на АPTT на всеки 12 ч. и контрол на Heparin инфузия, с цел поддържане на параметъра в граници около 50 – 70 sec. Към лечението с 5ASA и кортикостероиди 2 mg/kg/24 h, което започва при приемането, се добавя антибиотично лечение в комбинация: трикратно Мetronidazole – 15 mg/kg/24 h, двукратно Cefriaxone – 80 mg/kg/24 h, двукратно Аmikacin – 20 mg/kg/24 h, Ranitidine 10 mg/kg/24 h. Провежда се компютърна томография (КАТ) на корем и малък таз поради опасност от белодробен тромбоемболизъм. КАТ потвърждава ултразвуковата находка и я допълва с откриването на дефекти с вид на тромби, разположени във vena femoralis sin, vena externa et interna iliaca, vena iliaca communis sin. и дистален сегмент на vena cava (Фиг. 1). Изследват се и фактори на съсирването, някои от които показват отклонения – protein С – >140% (над нормата), фактор VIII – 154 (норма до 150), antitrombin 3 – 130% (норма до 125). На петия ден от лечението с Heparin отокът на долен крайник и палпаторната болка изчезват. Пациентът е изписан в подобрено състояние. Назначена е терапия с нискомолекулни хепарини s.c 0.4 ml еднократно дневно, 5АSA (Salofalk 2×250 mg/24 h), хепатопротектор (Ursoflak 2×125 mg, в продължение на един месец поради повишените трансаминази), Omega (3х1 капсула), Esomeprazole (2×10 mg/24 h, намаляваща по схема доза на кортикостероиди. Препоръчва се преминаване от стандартен режим на лечение към лечение с Infliximabe

 

Фиг.1. КАТ изследване на съдове на пациента М. А.

 

Дискусия

Тромбозата и тромбоемболията са известни усложнения при пациенти с УК, но са изключително редки при пациенти в детска възраст [5]. Счита се, че тромбозата, която възниква като усложнение при пациенти с ВЗЧ, е резултат от нарушение във факторите на кръвосъсирване. В проучване на Lam and al [1]  се установява повишено ниво на фактори V и VIII и значително намалено ниво на antitrombin 3. Друг фактор,  който има роля в тромбогенезата при УК, е тромбоцитозата [4]. По литературни данни в основата на  тромбоемболичните усложнения при ВЗЧ стои комбинирането на тромбоцитозата, повишените нива на определени специфични коагулационни фактори и понижените нива на ендогенните антикоагуланти. Увредената мукоза се приема за тригер на коагулационната система [2]. Въз основа на тези заключения все повече се приема тезата, че лечението с кортикостероидни прапарати, използвани за контрол на заболяването, може да задълбочи процеса на тромбозиране [2].

В описания случаи се установява лабораторно тромбоцитоза, понижен фибриноген, увеличени фактор VIII,  antitrombin 3 и protein С и скъсено протромбиново време. Тромботичният инцидент настъпи по време на лечение на активен УК, от което може да се заключи, че контролът на заболяването е от съществено значение за превенцията на усложнения като тромбоемболията.

Въпреки всички изложени факти и заключения е невъзможно да се изготви стандартно терапевтично поведение в тези случаи, най-малкото защото тромбоемболията като усложнение на УК в детска възраст се среща много рядко, което прави трудно и скъпоструващо провеждането на проспективно проучване, имащо за цел да изясни причините и да оптимизира диагностичния и терапевтичен подход в тези случаи.

 

Заключение

Тромбозата и тромбоемболията са редки при деца с УК, но при тежък УК трябва да се очакват и при започваща клинична картина, да се започва лечение с нискомолекулни антиагреганти.

 

 

Библиография

1. Chande, J., Macdonald, J. K., Wang, J. J. et al. Unfractionated or low molecular weight heparin for induction of remission in ulcerative colitis: a Cochrane inflammatory bowel disease and functional bowel disorders systematic review of randomized trials. Inflammatory bowel diseases. 2011. 17. 9. 1979-1986.

2. Grainge, M. J., West, J., Gard, T. R. Venous thromboembolism during active disease and remission in inflammatory bowel disease: a cohort study. The Lancet. 2010. 375. 9715. 657-663.

3. Jackson, C., Fryer, S. J., Danese, S. et al. Mesenteric vascular thromboembolism in inflammatory bowel disease: a single center experience. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2011. 15. 1. 97-100

4. Maconi, G., Bolzacchini, E., Dell’era, A. et al. Portal vein thrombosis in inflammatory bowel disease: a single-center case series. Journal of Crohn’s and Colitis. 2012. 6. 362-367.

5. Navaneethan, U., Shen, B. Hepatopancreatobiliary manifestations and complications associated with inflammatory bowel disease, Inflammatory Bowel Disease. 2010. 16. 9. 1598-1619.

6. Roman, A. L. S., Munoz, F. Comorbidity in inflammatory bowel disease. World Journal of Gastroenterology. 2011. 17. 22. 2723-2733.