Често боледуващото дете – аспекти в профилактиката и лечението

А. Куцаров, 

MУ – Варна

С. Огнянов,

Факултет по химия и фармация, СУ „СВ. Климент Охридски” – София

Острите респираторни инфекции (ОРИ) са най-разпространените инфекциозни възпалителни заболявания в детската възраст. Според различни автори, за една година от ОРИ се разболяват 50-90% от децата. Най-засегнати са децата на възраст между 6 месеца и 6 години, като честота на боледувания при тях достига до 4-8 пъти в годината. В училищна възраст честота намалява до 2-6 боледувания в годината. При възрастните индивиди честота е 2-5 пъти годишно. Пикът на ОРИ е през есенно-зимния период.

Основният етиологичен причинител на ОРИ са вирусите, които са основният виновник в 90% от случаите на остри инфекции на горните дихателни пътища, остри трахеобронхити и бронхити. Не бива да се забравя, че микробиоценозата на лигавицата на дихателните пътища (особено на горните) представлява сложна микробиологична система. Голяма част от нейните компоненти при здравите хора са в пряка зависимост от въздействието на околната среда и състоянието на макроорганизма, както и от състоянието на лимфоидния гърлен пръстен.

При децата в ранна детска възраст микробиоценозата на горните дихателни пътища (ГДП) се намира в процес на развитие. По тази причина микробният състав е нестабилен, полиморфен, зависим от околната среда и променящ се с израстване на детето. Едва към 5-8-та година от живота на детето този състав се доближа до този на възрастните индивиди. Основните микроорганизми, които обитават гърлото на здравото детето, са бета-хемолитичните стрептококи от група А. Нерядко паралелно с тях се установяват микрококи, стафилококи, пневмококи, грам-отрицателни бактерии (мораксела катаралис, нетипизируеми хемуфилус инфлуенца) и гъбички от рода кандида. Основен микробен обитател на носните ходове е златистият стафилокок. Също така могат да се установят и други патогени като стрептококи и грам положителни микрококи. Тази нормална флора създава предпоставки за по-леко клинично протичане на заболяването при участие на бактериална компонента във възпалението.

Особено внимание в детската възраст заслужава групата на т. нар. често боледуващи деца (ЧБД), която според някои автори представлява 20-65% от детската популация. По правило инфекциите в тази група се характеризират със смесена вирусно-бактериална етиология (25-30%) или чисто бактериална – в 10-30% от случаите. Според редица изследователи честота на групата на ЧБД сред ОРИ варира между 35-60%, като не малка част от тях страдат от хронични заболявания на носоглътката – хронични аденоидити и аденоидни вегетации. При тези деца острата вирусната инфекция обостря хроничното възпаление и нерядко се развиват и бактериални усложнения. Микробиоценозата на носната и гърлената лигавица при ЧБД е значително променена. Тя често е представена от резистентни гъбички от рода кандида, стафилококи, хемофилус инфлуенце, ентеробактерии и др., а в околоносните кухини се развиват анаеробни причинители. Възпалителният процес в групата на ЧБД се обуславя от разнообразни  микробни причинители, нетипични за обичайната респираторна микрофлора в детската възраст.

Съществуват две теории относно причините, водещи до формиране на групата на ЧБД. Според първата съществува генетично предразположение, проявяващо се фенотипно под въздействието на факторите на околната среда. Втората теория е, че формирането на група ЧБД е резултат на нарушена функция на имунната система и на неблагоприятно въздействие на екзогенните фактори.

Първите 6 месеца от живота на детето се характеризират с т.нар. функционален хуморален имунодефицит. През този период чрез кърмата от майката към детето пасивно се предават антитела към редица респираторни вируси. Именно поради тази причина, както и поради ниската честота на ОРИ в този период, понятието ЧБД в тази възраст не съществува. Счита се, че може да се използва след втората година от живота на детето, при това не като диагноза, а като форма за диспансерно наблюдение. Имунната система на децата над 1 година се характеризира с висока пролиферативна активност на левкоцитите и с висока клетъчна цитотоксичност. В периода между 1 и 6 години се извършва преориентация на имунния отговор – от инфекциозни агенти от Тh2 (типични за плода, новороденото и кърмачето в първите месеци) към Th1 (характерни за инфекциозните възпаления при възрастните). Тези и други особености на имунната система при децата обуславят повишената им чувствителност към инфекции. От друга страна, ОРИ обуславят укрепване на имунната система към инфекциозните причители и формирането на Th1 имуннен отговор, т.е. спомагат за функционално съзряване на противоинфекциозния имунитет. При ОРИ с честота 6-8 пъти годишно се постига адекватно функционално възстановяване на имунната система.

Важна особеност на имунната система в детската възраст е състоянието на лимфоидния гърлен пръстен, осъществяващ локалната антимикробна защита на респираторния тракт. Известно е, че в ранна детска възраст в него протичат интензивни имунологични процеси, резултат на повишено антигенно въздействие. Това се обуславя от анатомичното разположение на тези структури, а именно – на „входната врата“ с външната среда. В условие на запазена цялост на лигавицата на носоглътката и фаринкса, постъпването на антигени е дозирано, което обуславя адекватно алергенно натоварване на лимфоидния гърлен пръстен. При нарушение на епителната бариера се създава предпоставка за повишено алергенно натоварване на лимфоидния пръстен, водещо до пренапрежение, изтощение или разстройство в защитните механизми.

Редица изследвания върху имунната система при ЧБД (и липса на активна ОРИ) демонстрират отчетливи изменения в клетъчните взаимодействия на имунната система. Отчита се повишено количество на проинфламаторни интерлевкини – Ил2 и Ил4, както и на Ил6 и Ил8, отговорни за хроничното възпаление. Освен това се установяват и понижение на клетъчната цитотоксичност, нарушение в синтеза на имуноглобулини и повишени нива на клетките, експресиращи рецептори и индуциращи клетъчната апоптоза. Именно понижените количества на CD11b клетките, които влизат в контакт с гранулоцити, моноцити, NK клетки и макрофаги, както и намалените ендотелиални клетки, експресиращи межуклетъчните молекули адхезин тип 1 и рецептори за риновируси, обясняват повишената чувствителност на ЧБД към ОРИ и към развитието на бактериални усложнения. Недостатъчните резервни възможности за синтез на интерферон, особено на гама интерферон, отговорен за мощния имунен отговор към вируси, създава предпоставка за развитие на минимално персистиращо лигавично възпаление, дори при липса на клинични белези на ОРИ.

Последните клинични проучвания сочат, че ЧБД не се характеризират с тежка първична или придобита имунна инсуфициентност. За тази група е характерна нарушена междуклетъчна кооперация и недостатъчни резервни възможности, резултат на антигенното въздействие от микроби причинители. Това имунологично състояние създава предпоставки за невъзможно пълно възстановяване и е фактор за хронифициране на възпалението.

Поради специфичната особеност на ЧБД е необходимо изработване на алгоритъм за профилактика и лечение на ОРИ.

Лечебният алгоритъм зависи от състоянието на имунната система, нозологичната единица, етиологичния причинител/и, възрастта и др. Лечението следва да включва средства с имуностимулиращ ефект, противовъзпалителни и противовирусни препарати, а при бактериална инфекция – антибактериална терапия.

В аптечната мрежа съществуват редица имуностимулиращи препарати. С оглед на особеностите на групата на ЧБД изборът на имуностимулатор трябва да бъде съобразен с безопасността и риска от странични ефекти. Висока безопасност и почти нулев риск от странични ефекти са характеристики на имуностимулиращите фитопродукти. Виден представител от тази група е препаратът Хербалор Кидс, имуно сироп, 115 мл. Прилага се при деца над 3 год. Съдържа комплекс от 5 специално подбрани съставки – витамин С, рутин, екстракт от плод от шипка, екстракт от плод от бъз и екстракт от цвят на бъз. Прилага се еднократно или двукратно, по 10 мл. С цел подсилване на имунитета се препоръчва приложение месец преди есенно-зимния сезон (август или септември), в дозировка от 10 мл, един път дневно.

Противовъзпалителна терапия има базово място както в периода на остро възпаление, така и в периода на отсъствие на активен възпалителен процес. Сериозно внимание тук заслужава препаратът Сиресп, чието действие е насочено към първата (съдова) фаза на острото възпаление. Активната съставка на продукта – фенспирид хидрохлорид, подтиска метаболизма на арахидоновата киселина чрез инхибиранена проникването на калция в клетката, отговорно за активирането на фосфолипаза А2. Понижавайки активността на фосфолипаза А2, фенспирид хидрохлорид инхибира синтеза на простагландини, левкотриени и тромбоксан – основни провъзпалителни протеини. Последните предизвикват вазодилатация с последващ оток и жлезна хиперсекреция, както и спазъм на гладката мускулатура на бронхите. Установено е, че левкотриените са хемоатрактанти за еозинофилите и неутрофилите, които играят ключова роля в клетъчно медирания възпалителен отговор. Неутрофилните левкоцити отделят протеолитични ферменти и оксиданти, които имат пряко увреждащо действие на белодробния параенхим. Клиничната ефикасност на Сиресп се дължи на противоточния ефект, инхибирането на жлезната секрецията, бронходилатативното, антихистаминово и спазмолитично действие. Сиресп бързо и ефективно повлиява основните симптоми на респираторното възпаление (ринорея, кашлица) и подпомага възстановяването на мукоцилиарния клирънс, фиг. 1.

Фиг. 1.

Редица проучвания доказват статистически значимо повлияване на кашлицата още на 3-ия ден, както и пълно изчезване на симптомите на 7-10-ия ден при по-гоолямата част от пациентите, фиг. 2. При болните с хронични белодробни заболявания (ХОББ и астма) освен добър терапевтичен ефект се отчита и намалена нужда от добавяне на други медикаменти в лечението.

Фиг. 2.

В качеството си на медикамент с активна съставка фенспирид хидрохлорид Сиресп спада към групата на противовъзпалителните средства, но по химична структура  и механизъм на действие препаратът не може да се отнесе нито към кортикостероидите, нито към НПВС. Различният механизъм на действие и комбинацията с други противовъзпалителни средства потенциално усилва антиинфламаторните ефекти. Това създава предпоставки за потенциална възможност за намаляване на дозите на кортикостероиди и/или други НПВС, комбинирани с фенспирид хидрохлорид, което намалява риска от странични ефекти на гореспоменатите медикаменти.

Сиресп е изключително ефективен и безопасен препарат. Прилага се след 2-годишна възраст в доза 4 мг/кг, до 10 кг – 3 пъти по 5-7 мл, над 10 кг – 3 пъти по 10-20 мл. При остри респираторни инфекции оптималният курс на лечение е между 7 и 10 дни. При ЧБД продуктът може да се приложи по продължително с цел нормализиране на мукоцилиарния клирънс и осигуряване на продължителен противовъзпалителен ефект.

При ОРИ често се налага да се използват и други средства. Имайки предвид предимно вирусната етиология, лечението е симптоматично насочено към най-честите симптоми – хрема и затруднено носно дишане, температура, отпадналост, главоболие, болка в гърлото, кашлица.

От групата на НПВС средство на пръв избор е ибупрофенът, който притежава бърз и мощен аналгетичен, антипиретичен и периферен противовъзпалителен ефект. Той е с нисък профил на странични ефекти в сравнение с парацетамола и ацетилсалициловата киселина. От тази група подходящ продукт е Панактив сироп, който има мощен периферен антиинфламаторен ефект. Освен това има приятен вкус, което улеснява приема и комплайънса в детската възраст.

Симптоматичната терапия на ОРИ има водеща роля в провеждането на лечебния процес. Тя подобрява както локалното, така и общото състояние на детето и допринася за съкращаване на периода на боледуване. За оптималната й ефективност важно условие е да бъде проведена в оптимални за възрастта дози, разпределени адекватно в денонощието. При наличие на бактериални инфекции лечението включва и широкоспектърни антибактериални средства. Диагностицирането на хронична патология на лимфоидния гърлен пръстен в съчетание с чести и трудни за лечение екзацербации налага обмислянето и на оперативно лечение при тези деца.

Подходът на лечение и профилактика на ЧБД трябва да включва също и процедури по закаляване, промяна на начина живот, отстраняване на увреждащите екзогенни фактори, както и диспансерно наблюдение.

Библиография:

1. Андриянова, И. В., Каширцева, И. А., Казакова, О.Э., Вахрушев, С. Г. Исследование микробиоты носоглотки детей с хроническим аденоидитом по данным массспектроскопии по микробным маркерам. Folia Otorhinolaryngologiae, 2015. 21 (2):15-
2. Бердникова, Н. Г., Мальцева, Н. А., Цой, А. Н. Место фенспирида в фармакотерапии респираторных заболеваний. Consilium Medicum, 2007. 10 (12):64–9.
3. Дворецкий, Л. И., Полевщиков, А. В., Соколов, А. С. Эффективность противовоспалительной терапии при острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых в амбулаторной практике: результаты программы „Эскулап“. Consilium Medicum, 2006. 8 (10).
4. Ершов, Ф. И., Касьянова, Н. В., Полонский, В. О. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? Consilium Medicum. 2003. 5 (6):59–66.
5. Малашенкова, И. К., Дидковский, Н. А. Современные подходы к профилактике и лечению ОРВИ и гриппа. Рус. мед. журн. 2006. 14 (27):1968–73.
6. Малкоч А.В., Анастасевич Л.А., Боткина А.С. Острые респираторные заболевания и возможности иммуномодулирующей терапии. Лечащий врач. 2008; 8: 58–62.
7. Челенкова И.Н., Утешев Д.Б., Бунятян Н.Д. Острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Рус. мед. журн. 2010; 18 (30): 1878.
8. Bessler WG, vor dem Esche U, Masihi N. The bacterial extract OM-85 BV protects mice against In uenza and Salmonella infection. Intl Immunopharmacol 2010; 10: 1086–90.
9. Busse WW, Gern JE, Dick EC. The role of respiratory viruses in asthma. Ciba Found Symp 1997; 206: 208–13.
10. DeBaets F, Kint J, Pauwels R, Leroy J. IgG subclass de ciency in children with recurrent bronchitis. Eur J Pediatr 1992; 151: 274–8.
11. Del-Rio-Navarro BE, Espinosa RF, Flenady V, Sienra-Monge JJ. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev2006; 4: CD004974.
12. Friedlander SL, Busse WW. The role of rhinovirus in asthma exacerbations. J Allergy Clin Immunol 2005; 116 (2): 267–73.
13. Haaheim L, Pattison J, Whitley R. A practical guide to clinical virology. Ed. John Wiley and Sons, 2001.
14. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Review. The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd, 2011.
15. Jefferson TO, Tyrrell D. Antivirals for the common cold. Cochrane Database Syst Rev (database online) 2001; 3.
16. Pratter М. Cough and the Common Cold ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129 (Suppl.): 72S–74S.
17. Steurer-Stey C, Lagler L, Straub DA et al. Oral puri ed bacterial extracts in acute respiratory tract infections in childhood: a systematic quantitative review. Eur JPediatr 2007; 166: 365–76.