Хранителна алергия в детската възраст

Пл. Новакова, С. Христова

МУ – София, УМБАЛ „Александровска”,

Клиника по клинична алергология

Хранителната алергия (ХА) е проблем с увеличаваща се честота в съвременния свят, особено в детската възраст. Целта на настоящата статия е да представи съвременни данни за честотата, патогенезата, клиниката и превенцията на хранителната алергия при децата, в съответствие с последните препоръки на Европейската асоциация по алергология и клинична имунология (ЕAACI).

ХА се дефинира като нежелана реакция към храна, протичаща по имунен механизъм, който бива IgE медииран, клетъчно медииран или и двете едновременно. Това е най-честата проява на алергия в кърмаческа и ранна детска възраст и може да се асоциира с атопичен дерматит, алергичен ринит и астма.

Данните за честотата варират поради различните методики на изследване, които се използват. Наблюдава се тенденция за увеличаване на броя на тежките и животозастрашаващи (анафилактични) реакции поради хранителна алергия при деца, като за Европа ХА е водещата причина за анафилаксия във възрастовата група 0–14 години. Рискът за детето е по-висок при наличие на фамилна обремененост с алергично заболяване. По време на бременността майката не само прехвърля 50% от гените си на детето, но тя представлява и неговата „околната среда“. Хранителни алергени могат да бъдат открити в околоплодната течност, а през плацентата да се пренeсат и на плода, което представлява най-ранната сенсибилизация. Все пак, няма доказателства за това, че имунната система на плода реагира на тях, дори и при деца, които развиват ХА след време.

Алергени

Повече от 120 храни са описани като причина за ХА, като за Европа най-често се срещат следните осем.

Краве мляко. Алергията към краве мляко започва в кърмаческа възраст и е най-честата причина за алергии до четвъртата година. Счита се, че с възрастта тази алергия се „израства”. По данни за Европа 80% я преодоляват до 4-годишна възраст, а според американски изследвания 79% развиват толеранс до 16-годишна възраст. Алергените на кравето мляко са в суроватката (α- лактоалбумин, β-лактоглобулин, говежди серумен албумин и имуноглобулини) и казеина (четири различни протеина). Налице е кръстосана реактивност между алергените на краве, овче и козе мляко, което има важно клинично значение. Те остават биологично активни при варене и пастьоризиране.

Яйца. Обикновено тази ХА стартира прeз първата година, следвайки периода на въвеждане на яйце в менюто на детето. Счита се, че спонтанно преодоляване и развитие на толеранс се наблюдава в 50% от случаите до 3-годишна възраст и в 66% до 5-годишна възраст. Термичната обработка – варене за 15 минути, намалява активността на алергените.

Фъстъци. Тази алергия започва в ранна детска възраст и за разлика от алергията към мляко и яйца има тенденция да персистира, като само при 20% от пациентите са развива толеранс. Алергените – протеини и глобулини, запазват своя алергизиращ потенциал и след термична обработка.

Други ядки. Най-честа в тази група е алергията към орехи, последвана от алергиите към кашу, бадеми, лешници. Макар че някои пациенти с алергия към един вид ядки толерират останалите, доказателствата за това не са достатъчни. Налице е и кръстосана реактивност между различни видове. Алергията към ядки се установява често в Европа при пациенти с поленова алергия, особено при алергичните към бреза.

Пшеница. Чест алерген при децата с атопичен дерматит. Описани са и случаи на инхалаторна алергия. Установено е, че 29% от децата с алергия към пшеница я преодоляват до 4-годишна възраст, а 65% – до 12 години.

Соя. Описани са 28 протеина на соята с потенциален алергизиращ потенциал. Някои от тях са инхалаторни алергени и предизвикват алергична астма. Налице е антигенна хомоложност с брезов полен.

Риба. Протеините, отговорни за алергичните реакции, са термоустойчиви и киселиноустойчиви. Алергията към риба се счита за доживотна.

Морски дарове. Доказана е кръстосана реактивност между различните видове. Промяната в хранителните навици на населението, включително у нас, повишава значението на този алерген. Няма тенденция за преодоляване с възрастта. Най-честа е алергията към скариди.

Патогенеза

Най-честият механизъм, по който протича ХА, е IgE-медиирана алергична реакция. При начален контакт с хранителен алерген при предразположени индивиди се формират специфични IgE и настъпва сенсибилизация. При следващ контакт на сенсибилизирани с определен хранителен алерген, антиген-представящите клетки фагоцитират хранителните протеини и ги представят на Т-хелперните клетки. Освобождават се проинфламаторни цитокини (IL-5, IL-13 и IL-14). Активират се В-клетки, които продуцират специфични IgE. При последващ контакт със същия алерген следва свързване със специфичните IgE и активиране на мастоцитите, базофилите и еозинофилите. Освобождават се медиатори (хистамин и др.), което предизвиква симптоми – уртикария, ангиоедем, бронхоспазъм, включително анафилаксия.

Клиника

Първите изяви на ХА обикновено съвпадат с началото на приема на определена храна.

Кожни симптоми – в 80% от случаите на ХА има кожни прояви. Най-често се касае за остра уртикария, настъпваща непосредствено след приема на определена храна и продължаваща от няколко минути до няколко часа. ХА може да влоши симптомите на наличен атопичен дерматит.

Гастроинтестинални симптоми – гадене, повръщане, коремни болки. Характерно е, че след преустановяване на приема, се наблюдава бързо възстановяване и възвръщане на апетита. Особена изява е оралният алергичен синдром – дразнене и оток на орофаринкса при консумация на някои сурови плодове и зеленчуци при пациенти с поленова алергия.

Респираторни симптоми – кихане, ринорея, назална конгестия, конюнктивит, промяна в гласа, кашлица, свиркащо дишане. Тези симптоми протичат заедно с кожните и гастроинтестиналните.

Анафилаксия – най-тежката и животозастрашаваща изява.

Клетъчно медиирани имунни реакции: целиакия, херпетиформен дерматит, протеин индуцирани гастроентерит, колит, ентеропатия, белодробна хемосидероза.

Клиничната симптоматика на ХА към кравето мляко (хранителния алерген, с който децата влизат най-рано в контакт) е особено богата.

Реакциите на непоносимост към храни

Някои ги наричат „псевдоалергични”. Наподобяват тези при ХА, но без участието на имунни механизми. Дължат се на: дефицити на ензими, участващи в храносмилането (лактозен, галактокиназен, уридилтрансферазен); непоносимости при специфични чревни заболявания (глутенова ентеропатия); храни, освобождаващи хистамин или водещи до хистаминолиберация (ягоди, риба и др.). Основните прояви са от страна на стомашно-чревния тракт – болка в стомаха, газове, разстройство, подуване.

Диагноза

Анамнеза

Подробната анамнеза е от съществено значение и може да насочи към диагнозата и потенциалните причини.

Доказване на сенсибилизация към храни

• In vivo – кожен прик тест (skin prick test – SPT): може да се провежда във всяка възраст, въпреки че реактивността може де е по-ниска в ранна детска възраст. Провеждането и интерпретирането му трябва да се извършва от квалифицирани специалисти алерголози. Провежда се върху предмишницата или гърба. Отчита се на 15-20-та минута.
• In vitro: доказване на специфични IgE. Подходящо е за пациенти с кожни промени, напр. атопичен дерматит, както и при определена терапия (антихистамини, локални кортикостероиди), която възпрепятства провеждането на SPT.

Елиминационна диета

Определяне на храните за елиминиране се решава на базата на подробна анамнеза, диетичен режим и данните за сенсибилизация. Оценка на ефекта от елиминацията се провежда на 2-4-та седмици.

Орален провокационен тест, проведен като „двойно-сляп плацебо контролиран”

Това е златен стандарт за обективно доказване на IgE и не-IgE медиираната ХА.

Важно: Доказването на сенсибилизация не е еквивалент на диагноза, важна е корелация между анамнеза и резултати!

Поведение

При остро настъпила реакция

Поведението е според клиничната изява. При остра незастрашаваща живота реакция се прилагат антихистамини от нова генерация. Профилактичното им приложение не се препоръчва. При поява на животозастрашаваща анафилактична реакция се пристъпва към поведение за борба с шока.

Дългосрочна стратегия

1. Елиминационна диета, насочена към съответния хранителен алерген. През определени периоди се извършва преоценка.

Кърмене: Естествено хранените деца трябва да запазят този начин на хранене. Няма доказателства за това, че кърмещите жени трябва да променят диетата си или да вземат каквито и да било добавки, като напр. пробиотици. Трябва да се избягват единствено храни, към които е алергична кърмачката. Ролята на кърменето в превенцията на алергиите се изследва още от 1930 г. Не се установява, че кърменето ограничава риска от поява на ХА при предразположени деца. В случай на промени в метаболизма на майката обаче има вероятност определени протеини с голяма молекулна маса да не бъдат разградени напълно. В този случай части от тях, достигайки от кърмата до чревната лигавица на новороденото, предизвикват реакция. Такава реакция се получава при по-чувствителни деца, но тя е различна от ХА.

Изкуствено хранени кърмачета и малки деца с алергия към краве мляко: За тях екстензивно хидролизираните формули са храна от първи избор като алтернатива на кравето мляко. За определена група кърмачета (тежко изоставане в растежа, тежки симптоми на не-IgE медиирани гастроинтестинални нарушения) са разработени и аминокиселинни формули. Соеви млека не се препоръчват до 6-месечна възраст, а при наличие на гастроинтестинални симптоми не са подходящи независимо от възрастта. Понастоящем няма данни за ползата при ХА от добавяне на пробиотици.

2. Обучение на пациенти, родители и всички, грижещи се за деца с хранителна алергия. Необходими са познания за източниците на конкретен хранителен алерген и за разпознаване на симптомите на алергична реакция, както и изграждането на умения за самопомощ и взаимопомощ при настъпила алергична реакция.

3. Специфична имунотерапия. Това е обещаващ метод за лечение на ХА Публикувани са данни за проведено лечение с хранителни екстракти (фъстъци, лешници), което дава добри резултати. Към момента този тип терапия все още се проучва, но резултатите са обещаващи.

4. Преоценка нa алергия с провокации през определен период за доказване на развиващ се толеранс. Поради вероятността от спонтанно възникващ толеранс към някои храни, периодично трябва да се извършва преоценка, за да се избегне неоправдано дълга елиминационна диета. При алергия към краве мляко и яйца такава преоценка се извършва на всеки 6-12 месеца, а при алергия към фъстъци и ядки – на всеки 2 години.

Профилактика

Изцяло естествено хранене през първите 4 – 6 месеца от живота на детето.

Не се препоръчва профилактична рестрикция в диетичния режим на бременните жени и кърмещите майки, освен ако самите те нямат алергия.

При необходимост от дохранване: за кърмачетата във висок риск – хипоалергенна формула до 4-тия месец, а след това – стандартна формула, за всички останали – стандартни формули.

Захранване – след 4-тия месец, според общия подход и без ограничения дори за кърмачета във висок риск.

След захранване не се налага спиране на въведените храни.

Библиография

1. Alessandro, F., Jan, B., Holger. S. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA). World Allergy Organization. Guidelines.
2. Carrard, A., Rizzuti, D., Sokollik, C. Update on food allergy. Allergy, 2015. 70:1511-1520.
3. Eigenmann, P.A. Future therapeutic options in food allergy. Allergy, 2003. 58:1217-1223.
4. Nwaru, B.I., Hickstein, L., Panesar, S.S. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Еuropean journal of allergy and clinical immunology, vol. 69-8, 2014. 992-1007.
5. Новакова, С. Хранителна алергия. Medical magazine, бр. 14, 2015. 34-38.
6. Oppenheimer, J.J. Nelson, H.S., Bock, S.A., Christensen, F. Leung, D.Y. Treatment of peanut allergy with rush immunotherapy. J Allegrgy Clin Immunol, 1992. 90:256-262.
7. Van Hoffen, E., Peeters, K.A., Van Neerven, R.J., Van des Tas, C.W., Zuidmeer, L,, Van Ieperen van Dijk, A.G. et al. Effect of birch pollen-specific immunotherapy on birch pollen-related hazelnut allergy. J Allergy Clin Immunol, 2011. 127:100-101.
8. Kim, E.H., Bird, J.A., Kulis, M., Laubach, A., Pons, L., Sheffler, W. et al. Sublingual immunotherapy for peanut allergy: clinical and immunologic evidence of desensitization. J Allergy and Clin Immunol, 2011. 127:640-64.e1.