Клиничен случай на перинатално торзио на тестис

Д. Златанов,  С. Кюркчиева, Л. Георгиева, Е. Попов, А. Попов, Н. Стоянов,

Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда

Торзиото на тестисът е спешно урологично заболяване, което се изразява в торквиране на семенната връв или нейните структури, последвано от загуба на кръвоснабдяването на тестиса и неговата исхемия. Ранното диагностициране на проблема и своевременното лечение имат ключова роля за съхраняване на тестиса и за запазване на оплодителната му способност. Перинаталното и постнаталното торзио на тестиса е рядко състояние, което често остава неразпознато и се лекува в доста по-късен етап, когато вече е изгубено прекалено много време.

Според класическите теории съществуват основно два механизма на тестикуларно торзио – екстравагинален тип, засягащ новородените, и интравагинален тип, който е характерен за по-късните възрастови групи. В първия случай се счита, че целият кордон с всички прилежащи негови структури (кръвоносни съдове, процесус вагиналис, фасции) претърпява торквиране. Временно повишената мобилност на засегнатите тъкани около раждането е в основата на този феномен. Въпреки това патогенезата остава неясна. Около 70% от перинаталните тестикуларни торзии (ПТТ) възникват непосредствено около раждането, останалите скоро след това. Интравагиналният тип торзио засяга само тестиса, без наличната туника вагиналис. Това се дължи на вроден вариант на туника вагиналис, при който липсва нормално презентирания септум – връзка между епидидима и ламина париеталис на туника вагиналис, създаващ ефекта „bell clapper” – „език на камбаната“. В този случай тестисът се фиксира само на върха, което позволява свободната му ротация и мобилност по аксиалната ос.

Тестикуларната торзия при деца демонстрира необратими промени на сперматогенезата 4-6 часа след началото на исхемията, а 12 ч. по-късно – нарушаване на (бъдещата) тестостеронова продукция поради увреда на Лайдиговите клетки.

Клиничен случай

Представяме случай на перинатално торзио при 5-месечно момче, родено на термин, от нормално протекла първа бременност и протрахирано раждане. Родителите се обръщат към Детския център на „Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда“ по повод следните оплаквания – липса на тестис в дясна скротална половина. Отричат придружаващи и минали заболявания. Представят изследване от фетална морфология, проведена преди термин, която отчита наличие на два тестиса скротално. Проведеният физикален преглед демонстрира симетрични скротални половинаи, без промяна в скроталната кожа. В дясната скротална половина палпаторно се установява кръгловато, твърдо образувание, а в лявата скротална половина – нормален като консистенция и размери ляв тестис. Лабораторните изследвания са в норма, а проведените туморни маркери отчитат леко завишени стойности на a-фетопротеин (интерпретирани като нормални предвид възрастта на пациента). Ехографията на лява скротална половина показва ляв тестис със запазени форма и размери (13/12/8 мм), запазен паренхим и кръвоснабдяване. В дясната скротална половина не се визуализира тестикуларен паренхим, скенира се хипоехогенна, кръгла структура с размерри 8/7/7 мм, ясно отграничима, с хиперехогенна стена.  Детето бе индицирано за експлорация на дясна скротална половина в планов порядък.

Хирургична техника

След премедикация с 3 mg Dormicum детето бе въведено в обща инхалационна анестезия. Предвид възрастта на пациента и мястото на оперативната инцизия бе предпочетен каудален блок. Стандартен ингвинален достъп в дясно с експлорация на десен ингвинален канал. Структурата, намираща се в дясна скротална половина, бе луксирана в оперативното поле – визуализира се кръгловато образувание с твърда повърхност и тъмен цвят, висящо на наличен процесус вагиналис. След обсъждане се премина към десностранна орхиектомия. Материалът се изпрати за траен хистологичен препарат. Затвори се наличната комуникация с коремната кухина.

Хистологичен резултат

Меки тъкани, сред които се намира капсулиран, окръглен материал, най-вероятно тотално атрофичен тестис, с фиброза, некрози, хронично възпалителна инфилтрация и обилие от калцификати. Атрофичен тестис.

Заключение

Разпознаването на перинатално торзио може да бъде трудно и в повечето случаи се диагностицита прекалено късно. Плановата орхиектомия посредством конвенционален ингвинален достъп е метод на избор при налична некроза и атрофия на тестиса. Хистологичното изследване на изпратения материал е основополагащо за поставяне на диагнозата и предотвратява допълнителни образни и инвазивни изследвания, както и притеснения от страна на лекуващия лекар и родителите. При липса на оплаквания не препоръчват допълнителни образни изследвания пред- или следоперативно.

Библиография:

1. H. Callewaertand Ph. van Kerrebroeck. New insights into perinatal testicular torsion. Eur J Pediatr. 2010, Jun. 169(6):705-712.
2. M. Thomas,P. G. Duffy, M. K. Rickwood. Essentials of Pediatric Urology.
3. O. Ogunyemi. Testicular Torsion Updated: Nov 23, 2016. FACS, Medscape.
4. American Academy of Pediatrics. Undescended Testicles (Cryptorchidism),
5. American Pediatric Urology Association, 2006.
6. К. Давидов. Доброкачествено простатно увеличение на простатата.