Анафилаксия. Чувстваме ли се подготвени?

 

Св. Спасова, П. Костова

МУ – София, УМБАЛ „Александровска“, Клиника по клинична алергология

 

Анафилаксията е остър, животозастрашаващ мултисистемен синдром в резултат на внезапно освобождаване на медиатори от мастоцити и базофили. Описана е за първи път през 1902 г. от Portier и Richet, които се опитали да предизвикат толеранс към токсина на актиния (морска звезда) при кучета чрез ваксинирането им с ниски, нелетални дози.

Терминът „анафилактоидна реакция”, макар че се използва масово, не е научно обоснован. Реакцията, която по клинично протичане не се отличава от анафилаксията, сега се нарича неимуногенна анафилаксия, или не-IgE медиирана анафилаксия, защото патофизиологичните механизми при нея са различни. Tерминът „анафилактичен шок” също трябва да се избягва, защото шокът не е задължителна проява при пациентите с анафилаксия. Шокът се характеризира с остра циркулаторна недостатъчност, която води до тъканна хипоперфузия и дисфункция на жизненоважните органи. Той може да настъпи при тежка анафилаксия с прояви на кардиоваскуларен колапс и дихателна недостатъчност, като при ранно поставена точна диагноза и адекватни действия е реверзибилно състояние.

Честотата на анафилаксията в Европа е трудно да бъде установена поради редица фактори. Резултатите от 10 европейски проучвания във Великобритания показвaт честота на анафилаксията 1.5-7.9 на 100 000, като се забелязва нарастване през последните две десетилетия. Въз основа на три проучвания сред европейската популация честотата е 0.3%, като при децата варира от 0.05% до 2%. По-често се наблюдава при момчета и при атопични пациенти. В по-зряла възраст преобладава при женския пол, а при хоспитализираните пациенти с по-голяма честотата се отличава анафилаксията, предизвикана от медикаменти. Като цяло смъртността от анафилаксия е ниска – под 0.001%, което вероятно се дължи на подготвеността и спешните действия на медицинските работници.

 

Отключващи механизми

Анафилактичната реакция има остро начало, варира по тежест и може да отзвучи спонтанно, но неразпознаването и недооценяването й може да има фатален край. Отключващите механизми обикновено са медикаменти, храна (главно в детската възраст) и ужилвания от насекоми. Относителният им дял варира според възрастта – при възрастните по-честа причина са медикаментите и ужилванията от насекоми, докато при децата (особено при тези с поленова алергия и астма) най-честият отключващ фактор е храната. Хранителните алергени са причинители на анафилаксия при 33-56% от всички случаи и на 81% от случаите на анафилаксия при деца. Изброените по-долу вещества могат да причинят IgE-или не-IgE-медиирана анафилаксия:

• Храни – фъстъци, мляко, яйца, пшеница, соя, риба, миди, бобови растения, черупчести плодове;
• Медикаменти – антибиотици (пеницилини, цефалоспорини), локални анестетици (лидокаин), аналгетици (аспирин, ибупрофен, опиати – кодеин, морфин), декстран, радиоконтрастни вещества;
• Биологични – отрови (ужилване от оса, пчела или ухапване от змия), кръв и кръвни продукти, ваксини, алергенни екстракти;
• Консерванти и добавки – метабисулфит, мононатриев глутамат;
• Други – латекс;
• Неизвестни (идиопатични) причини.

 

Както при IgE, така и при не-IgE медиираните реакции активирането на мастоцити и базофили стартира каскада, която води до производство и освобождаване на възпалителни и вазоактивни вещества – хистамин, триптаза, хепарин, простагландини (PGD2, PGF2), левкотриени (LTC4, LTD4 и LTE4), цитокини (TNF-a) и тромбоцит-активиращ фактор (PAF). Tези вещества най-често ангажират кожата, дихателната, сърдечно-съдовата и стомашно-чревната системи, предизвиквайки уртикария, ангиоедем, бронхоспазъм, ларингоспазъм, повишена съдова пропускливост и намаляване на съдовия тонус, понякога и кървава диария.

Най-често освобождаването на медиатори се дължи на IgE-медиирана реакция. Предварително сенсибилизирани В-лимфоцити произвеждат IgE срещу специфичен антиген. IgE антителата се свързват с мастоцити и базофили. Когато специфичният антиген се свърже с разположените върху мембраната IgE настъпва мастоцитна и базофилна дегранулация (фиг. 1).

Не-IgE освобождаване на медиатори може да бъде предизвикано по няколко различни механизма, включително стимулиране на каскадата на комплемента за производството на C3а и С5а (анафилатоксини), невропептид и цитокинова активност, директна стимулация на каликреин-кининовата системата от определени вещества (опиати, радиоконтрастни вещества).

Много от клиничните прояви при анафилаксията се дължат на активирането на множество хистаминови рецептори. Например, острият бронхоспазъм е резултат от взаимодействието между Н1 и Н2 рецепторите, констрикцията на бронхиалната гладка мускулатура и повишения вискозитет от H1 рецепторна активност, а H2 дейността води до увеличено производството на слуз. Комбинацията от стимулирането на Н1 и Н2 рецептори води до увеличаване на съдовата пропускливост, зачервяване, хипотония, тахикардия и главоболие. На H1 и H3 активиране се дължат кожният сърбеж и запушването на носа.

Хистаминът обаче не е единственият медиатор, който предизвиква симптомите при анафилаксия. Простагландините, левкотриените и PAF допринасят за бронхоспазъм, съдови увреждания и промени в съдовия капацитет (повишена съдова пропускливост и вазодилатация). Едно проучване показва обратнопропорционална връзка между PAF ацетилхидролазната активност и тежестта на анафилаксията. В сравнение с плацебо групата, пациентите с анафилаксия, дължаща се на фъстъци, които са имали ниска PAF ацетилхидролазна активност, е било по-вероятно да имат фатален изход.

 

Фиг. 1.

 

Симптоматика

Клиничните прояви на анафилаксията зависят от включените органи и системи. Симптомите могат да се прояват по всяко време след контакта с алергена. При хранителна алергия при деца обикновено започват след около 30 мин., при парентерално приложение на медикаменти – след около 5 мин., а при ужилване от насекоми – след около 15 мин.

Кожа, подкожна тъкан и лигавици: зачервяване, сърбеж, уртикария, ангиоедем, морбилиформен обрив, периорбитален сърбеж, зачервяване и оток, инекция на конюнктивите, сълзене, сърбеж и подуване на устните, езика и увулата, сърбеж на небцето и външния слухов канал.

Дихателна система: Нос – сърбеж в носа, запушване, кихане, ринорея. Сърбеж и стягане в гърлото, дисфония, пресипналост, стридор, суха лаеща кашлица. Долни дихателни пътища – тахипнея, диспнея, стягане в гърдите, дълбока кашлица, хрипове, бронхоспазъм, намален ВЕД, цианоза, респираторен арест.

Стомашно-чревен тракт: метален вкус в устата, болки в корема, гадене, повръщане, диария, дисфагия, фекална и уринна инконтиненция.

Сърдечносъдова система: болка в гърдите, тахикардия, брадикардия, други аритмии, хипотония, „прималяване”, шок, сърдечен арест.

Централна нервна система: аура за предстояща смърт, безпокойство (при бебета и деца, внезапна промяна на поведението, напр. раздразнителност, спиране на играта, търсене на майката), пулсиращо главоболие, променен психичен статус, виене на свят, дезориентация.

Най-честите прояви при остра анафилаксия са от страна на кожата (84%), следвани от сърдечносъдови симптоми (72%), респираторни прояви (68%). Остра анафилаксия може да се разгърне и в отсъствие на кожни прояви. Дихателните и сърдечносъдовите симптоми са потенциален животозастрашаващ признак. Респираторните симптоми са характерни както за детската възраст, така и за възрастните, а сърдечносъдовите доминират при възрастните. Гаденето и повръщането също могат да са признак на анафилаксия, но в съчетание с други симптоми.

Бифазната анафилаксия се среща в около 20% от всички случаи. Тя се развива в рамките на 4 до 12 часа (най-често 6) след първите симптоми на анафилаксия и може да протече по-тежко, а забавеното поставяне на адреналин (епинефрин) и кортикостероиди може да увеличи риска от бифазна реакция – първа и втора вълна от симптоми.

 

Клинични критерии за диагноза на анафилаксията

Анафилаксия е много вероятна, когато е изпълнен някой от трите критерия:

1. Остра проява на заболяването (минути до няколко часа) с участие на кожата и/или лигавиците (напр. генерализирани уртикариални обриви, сърбеж или зачервяване, оток на устните, езика, увулата) и най-малко един от следните симптоми – респираторни реакции (диспнея, бронхоспазъм, стридор), понижено АН или свързани симптоми на крайна органна дисфункция (хипотония, колапс, синкоп, инконтиненция).
2. Два или повече от следните симптоми след експозиция на предполагаемия алерген – участие на кожата и лигавиците (генерализирани уртикариални обриви, сърбеж или зачервяване, оток на устните, езика, увулата); респираторни симптоми (диспнея, бронхоспазъм, стридор, хипоксемия); понижено АН или свързани симптоми на крайна органна дисфункция (хипотония, колапс, синкоп, инконтиненция); персистиращи гастроинтестинални симптоми (болки в корема, повръщане).
3. Понижаване на АН след излагане на познат алерген за този пациент (минути до няколко часа). При бебета и деца: ниско систолично АН (възрастово специфично) или >30% намаление на систолното АН. При възрастни: систолично АН на <90 мм живачен стълб или >30% намаление от изходното ниво.

Ниското систолично кръвно налягане за деца се определя като <70 мм живачен стълб от 1 месец до 1 година, по-малко от (70 мм живачен стълб + [2 х год.]) от 1 до10 години и <90 мм живачен стълб от 11 до 17 години.

 

Фактори, увеличаващи риска от тежки анафилактични реакции

Съпътстващи заболявания: Съпътстваща астма е рисков фактор за анафилаксия, особено ако е тежка и неконтролирана. Сърдечносъдовите заболявания също се свързват с по-голям риск от развитие на тежко протичаща анафилактична реакция.

Специфични алергени: Пациенти с алергия към фъстъци и орехи са с повишен риск от тежки реакции. Повишен риск за фатална анафилаксия се наблюдава при пациенти с известна алергия към ужилвания от насекоми и известни сърдечносъдови заболявания, напреднала възраст, лечение с АСЕ инхибитори, бета блокери и предходна тежка анафилактична реакция.

 

Диференциална диагноза на анафилаксията

Не съществуват специфични лабораторни тестове за диагностика на анафилаксията в условията на спешност. Кръвни тестове за измерване на нивото на серумна триптаза (15 мин. до 3 ч. след началото на анафилактична реакция, предизвикана от медикаменти или инсекти) при пациенти с хипотония, но това не се отнася за анафилаксията, предизвикана от храни, и при нормотензивни пациенти.

Кожа и лигавици: хронична спонтанна уртикария или физикална уртикария и ангиоедем.

Респираторен дистрес: остър ларинготрахеит, трахеална или бронхиална обструкция, ларингеална дисфункция, астматичен статус.

Кардиоваскуларни заболявания: вазовагален синкоп, белодробен емболизъм, миокарден инфаркт, сърдечна аритмия, хипертонична криза, кардиогенен шок.

Фармакологични и токсични реакции: етанол, хистамин – напр. отравяне с риба, съдаржаща хистамин (паламуд), опиати.

Нервнопсихични заболявания: синдром на хипервентилация, безпокойство и паническо разстройство, соматоформни разстройства (напр. психогенна диспнея, ларингеална дисфункция), дисоциативно разстройство (напр. глобус хистерикус), епилепсия, мозъчно-съдови заболявания, психози, афекти, кома с различна етиология (напр. метаболитна, травматична и др.).

Ендокринологични заболявания: хипогликемия, тиреотоксична криза.

Други: карциноиден синдром, феохромоцитом.

 

Терапия

Адреналин: Първи медикамент на избор при пациенти, развили или развиващи анафилактична реакция, е адреналинът, който чрез своето алфа-адренергично действие води до вазоконстрикция и предотвратява хипотонията и развитието на оток. Действието му върху бета 1 рецепторите води до увеличаване на скоростта и силата на сърдечните контракции, а върху бета 2 рецепторите – потиска възпалението и води до бронходилатация.

За приложението на адреналин (епинефрин) в условията на анафилаксия няма абсолютни противопоказания. Ползите от приложението му надхвърлят риска дори при пациенти със сърдечносъдови заболявания и тези в напреднала възраст. Адреналин се прилага чрез интрамускулно инжектиране в средната външната част на бедрото. Профилът на безопасност на мускулното приложение е отличен, въпреки че пациентите могат да изпитат преходно бледност, сърцебиене и главоболие. Дозировка: мускулно адреналин (1 мг/мл) трябва да се прилага в доза от 0.01 мл/кг телесно тегло до максимална обща доза 0.3 мл; адреналин авто-инжектор (епипен, анапен) – доза от 0.15 мг за пациенти с тегло между 7.5-25 кг и доза от 0.3 мг за пациенти с телесно тегло над 25 кг. Дозата на адреналина може да се повтори след най-малко 5 минути (по-добре след 15) интервал. За пациентите, които изискват многократни мускулни дози, може да се включи инфузия на адреналин, съответно разреден с физиологичен разтвор.

Венозното приложение на адреналин при пациенти с добра циркулация може да причини животозастрашаващи хипертония, исхемия на миокарда, камерна тахикардия и аритмия. Пациентите, на които интравенозно е приложен адреналин, подлежат на монитoриране на АН, ЕКГ, пулс, оксиметрия. Подкожно приложение на адреналин за лечение на анафилаксия може да се направи по изключение. Изключение прави стридорът при ларингеален оток, където като допълнение към мускулното приложение на адреналин се препоръчва небулизация на адреналин. Подезичното накапване на адреналин е опасно и не се препоръчва.

Втора линия интервенции: Отстраняване на причината, довела до анафилаксия, ако е възможно – осигуряване на спешна помощ или реанимационен екип. Пациентът с анафилаксия трябва да е в легнала позиция, по гръб, с повдигнати крака (положение на Тренделенбург), а при безсъзнание поради опасност от аспирация и респираторен дистрес – в странично стабилно положение. Бременните с анафилаксия се поставят в ляво странично положение с повдигнати долни крайници. Трябва да се избягва рязка промяна в положението на тялото и преди всичко – рязко изправяне.

Кислород: висок поток се прилага при всички пациенти с анафилаксия.

Парентерално приложение на физиологичен разтвор или рингер в доза 20 мл/кг.

Инхалиране на краткодействащи бета 2 агонисти за облекчаване на симптомите на бронхоспазъм при анафилаксия.

Трета линия интервенции: Н1 и Н2 антихистамини. Системните антихистамини при анафилаксия се използват само за облекчаване на кожните симптоми.

Глюкокортикостероиди: Смята се, че перорално или парентерално въведените кортикостероиди (1-2 мг/кг), които обикновено се прилагат при анафилаксия, могат да предотвратят симптомите при продължителна и бифазна анафилаксия, особено при пациенти със съпътстващ бронхоспазъм. Високи дози инхалаторен будезонид или друг моностероид водят до облекчаване на симтомите на оток на дихателните пътища и се препоръчват при пациентите със стридор.

Други средства: Парентералното приложение на глюкагон – 1 до 2 mg/i.m., може да бъде полезно при пациенти, неотговарящи на лечението с адреналин и приемащи бета блокери.

Мониториране на пациентите с анафилаксия: Анафилактичните пациенти с респираторни симптоми трябва да бъдат под наблюдение най-малко в продължение на 6-8 ч. Тези, които развиват хипотония, подлежат на по-продължително наблюдение – най-малко 12-24 ч. При пациентите с висок риск трябва да се направи оценка на риска от бъдещи анафилактични реакции, да се предпише автоинжектор с адреналин и да се обучат (те и техните близки) за начина му на приложение в случай на необходимост и да бъде изготвен план за действие.

По възможност да се идентифицира причинителят на анафилаксията, той да бъде отстранен или избегнат. За тази цел е необходима консултация и проследяване на пациентите от специалист алерголог.

 

В заключение

Анафилаксията е тежко животозастрашаващо състояние, което изисква мултидисциплинарен подход, бързо и точно разпознаване, ясен план за действие, обучение на пациентите и техните близки, както и съвместно сътрудничество.

 

Библиография:

1. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2014.
2. World Allergy Week, 2014.
3. Estelle, F., Simons, R., Ledit, R., Ardusso, F., Beatrice, M., Cardona, V., Ebisawa, M. and other. International consensus on (ICON) anaphylaxis, 2014.
4. Simons, R. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med. Nov, 2004.
5. Ogawa, Y., Grant, J. Mediators of anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. May.
6. Vadas, P., Gold, M., Perelman, B., Liss, G.M., Lack, G., Blyth, Platelet-activating factor, PAF acetylhydrolase, and severe anaphylaxis. N Engl J Med. Jan, 2008.
7. Sicherer, S.H., Sampson, H. Peanut allergy: emerging concepts and approaches for an apparent epidemic. J Allergy Clin Immunol. Sep, 2007.
8. Cianferoni, A., Khullar, K., Saltzman, R., Fiedler, J., Garrett, J.P., Naimi, D.R. et al. Oral food challenge to wheat: a near-fatal anaphylaxis and review of 93 food challenges in children. World Allergy Organ J. Aug, 2013.
9. Muñoz-Cano, R., Picado, C., Valero, A. Bartra Mechanisms of Anaphylaxis Beyond IgE.
10. Сборник протоколи за клинично поведение в спешната медицина, 2007-2013.
11. Петкова, Ж. Анафилаксия, Алергии, Хиперсензитивност, Астма,13, 1, 2016, 14-23.