Лечение на астмата с инхалаторни кортикостероиди в детската възраст

Д. Недева

МУ – София, УМБАЛ „Александровска“, Клиника по клинична алергология

 

Инхалаторната терапия е „златен стандарт“ при лечението на астма сред педиатричната популация. Притесненията и страховете по отношение на нежеланите реакции, индуцирани от системните кортикостероиди (КС), са значително редуцирани, макар и не напълно елиминирани, при приложението им по инхалаторен път.

 

Механизъм на действие на инхалаторните кортикостероиди (ИКС)

ИКС са най-ефективните медикаменти, използвани за лечението на астма, по отношение на потискане на възпалението в дихателните пътища. Основният ефект на КС е изключване на множество инфламаторни гени, кодиращи цитокини, химиокини, адхезионни молекули, рецептори и протеини, които са активирани по време на хроничния възпалителен процес. Във високи концентрации те имат допълнително действие върху синтеза на анти-инфламаторните протеини, както и пост-геномни ефекти.

Анти-инфламаторните ефекти на ИКС могат да се разделят на такива със забавено действие (часове до дни) най-вече чрез геномни механизми, необходими за промяна на експресията на протеините, и на такива с бързо начало (в рамките на секунди до минути), най-вероятно чрез мембранно свързани глюкокортикостероидни рецептори (ГР) и директно взаимодействие с кръвоносните съдове на дихателните пътища, медиирани чрез не-геномни механизми [1].

 

Геномни механизми на действие на ИКС

В последните години стана ясно, че експресията и репресията на гените се асоциира с ремоделиране на хроматиновата структура чрез ензимни модификации на хистоните в ядрото, предимно чрез ацетилиране. В спокойната почиваща клетка ДНК е навита плътно около хистоните, което всъщност се асоциира със супресия на генната експресия. Транскрипция на гени настъпва само когато хроматиновата структура се „отвори“ с развиване на ДНК, което дава възможност на РНК полимераза II и основните транскрипционни комплекси да се свържат към ДНК и да инициират транскрипция. С помощта на коактиваторни молекули, взаимодействащи с транскрипционни фактори като AP-1 и NF-kB, ядрените хистони се ацетилират, хроматинът се разопакова, давайки възможност за свързване с РНК полимеразата и иницииране на генна транскрипция. Този молекулярен механизъм е общ за всички гени, включително и за въвлечените в клетъчната диференциация, пролиферация и активация. Процесът е обратим и деацетилирането на хистоните се асоциира с инхибиране на генната транскрипция. Това се медиира от хистон деацитилази (HDACs).

КС преминават през клетъчните мембрани и се свързват с ГР в цитоплазмата. ГР нормално са свързани с протеини, известни като молекулни шаперони, които пречат на рецептора да се транспортира в ядрото. Съществуват два вида ГР – ГР-α, към който се свързват КС молекули, и ГР-β, който е резултат от алтернативно „снаждане”, свързва се с ДНК, но не се активира от КС [3].

При свързването на КС с ГР настъпват промени в структурата на рецептора, които водят до дисоциация на протеините-шаперони, което позволява транспортиране на комплекса рецептор-КС в ядрото, където той се свързва с ДНК на местата на специфични последователности в промоторните региони на стероид-отговарящите елементи (glucocorticoid response elements, GRE) [3]. Две молекули ГР се свързват заедно като хомодимер, което позволява последващо свързване към GRE и промяна в генната транскрипция. Обикновено това взаимодействие (рецептор-GRE) води до повишение на генната транскрипция (трансактивация). Този механизъм е отговорен за индуциране на синтезата на анти-инфламаторни протеини като анексин-1 (липокортин-1), интерлевкин-10, факторът, инхибиращ NF-kB. Съществуват и негативни GRE, които при свързване с ГР водят до генна супресия (цис-репресия) [5]. По този начин се повлияват гените, регулиращи хипоталамо-хипофизарната ос (про-опиомеланокортин и кортикотропин освобождаващия фактор), костният метаболизъм (остеокалцин) и структурата на кожата (кератин) [6].

Основният начин, чрез който КС повлияват вече активираното възпаление, е чрез деацетилиране на хистоните, като по този начин генната транскрипция спира. Този механизъм се осъществява при ниски концентрации на КС, които са характерни при лечението на астма. Активираните ГР ангажират хистон деацитилаза 2 (HDAC2) към активирания транскрипционен комплекс, което води до деацетилиране на хиперацетилираните хистони и съответно – до понижение на генната транскрипция на инфламаторните гени [7].

Известно е, че КС регулират генната експресия и на ниво информационна РНК (mRNA) – индиректни геномни ефекти, като повишават нейното разграждане с последващо блокиране на продукцията на редица про-инфламаторни цитокини и други протеини (трансрепресия) [8].

 

Не-геномни механизми на действие на ИКС

Не-геномното въздействие се осъществява посредством мембранно-свързаните или цитоплазмени ГР или чрез неспецифични взаимодействия с клетъчната мембрана [1]. Мембранно-свързаните ГР се срещат в редица видове клетки, като периферните мононуклеарни клетки и гладкомускулните клетки, изолирани от кръвоносните съдове на дихателните пътища [9, 10]. При активация на този тип рецептори се индуцират разнообразни бързи ефекти при много различни вторични сигнални системи (калций, аденозин 3-5 монофосфат, инозитол трифосфат, протеин киназа C), които променят клетъчните процеси [11].

КС могат да окажат бързи ефекти и като променят физикохимичните свойства на клетъчната мембрана. Липофилната КС молекула се вмъква в двойните фосфолипидни слоеве на клетъчната мембрана. КС инхибират екстраневронното обратно захващане на норепинефрин в гладкомускулните клетки, изолирани от човешки бронхиални артерии, което най-вероятно удължава действието на вазоконстрикторния сигна, а в последствие понижава и кръвотока в дихателните пътища – ефекти, наблюдавани след приложение на ИКС както при здрави доброволци, така и при пациенти с астма [12]. Също така има данни и за бързо потискане на хиперперфузията на дихателните пътища, супресия на повишената микроваскуларна пропускливост и екстравазация на плазма в лумена на дихателните пътища [12,13].

 

Функционални ефекти на ИКС

ИКС предотвратяват късния, но не и ранния алергичен отговор. Въпреки това, продължителната терапия с ИКС е ефективна при редуциране на ранните реакции след алергена експозиция, но е важно да се отбележи, че ИКС не протектират развитието на бронхоконстрикция, когато се приложат точно преди физическо усилие [14, 15, 16]. Редовното лечение с ИКС е ефективно при редуциране на бронхиалния отговор към директни и индиректни стимули и понижава честотата и тежестта на астмата, индуцирана от физическо усилие [16, 17].

 

Взаимодействие на ИКС с някои медикаменти за астма

КС повишават експресията на β2-адренергичните рецептори в белите дробове и предотвратяват намалението им на принципа на обратна връзка в отговор на β2-агонисти [18], като така потенцират ефекта на последните. От друга страна, β2-агонисти повишават действието на КС, като увеличават транслокацията на ГР инвитро и супресията на инфламаторните гени [19, 20]. По тази причина едновременното приложение на ИКС и бета-2 агонистите има клинично значение.

 

Дози и терапевтични режими

ИКС са в основата на фармакотерапията на астмата и постигането на контрол върху състоянието и присъстват в редица международни и национални препоръки за лечение на бронхиална астма. Общите моменти между всички тях са:

• Стъпаловиден подход при терапията в зависимост от контрола на астмата.
• Зачитане на факта, че децата в предучилищна възраст са различни от по-големите деца по отношение на диагностичните и терапевтичните процедури.
• Преоценка на терапията на тримесечен интервал и стъпаловиден подход надолу при наличие на добър контрол върху заболяването.
• Определяне на дозата на ИКС, като се има предвид фактът, че растежът може да се повлияе.

Ежедневна ниска доза ИКС е първо средство на избор като контролираща терапия при лека персистираща астма. До момента нито един от консенсусите не препоръчва интермитентно приложение на ИКС като възможен режим. Това е потвърдено и от скорошен мета-анализ при деца над 1 година с подозирана персистираща астма, при които честотата на употреба на орални КС е еднаква при двете групи, но ежедневното приложение на ИКС превъзхожда интермитентното по отношение на редица параметри на белодробната функция, възпалението в дихателните пътища, контрола върху симптомите и употребата на облекчаващ медикамент. В табл. 1 са показани препоръчителните дози ИКС според възрастта.

Според настоящите препоръки в ситуациите, в които ниската ежедневна доза ИКС е недостатъчна, повишението на дозата на ИКС е предпочитаният метод при стъпаловидния подход при лечение на астма, в сравнение с добавянето на други медикаменти при деца под 12 години. Когато детето е по-голямо от 12 години, за предпочитане е добавянето на дълго действащ бета 2-агонист (ДДБА) към вече приеманата доза ИКС.

 

 

 

Ролята на ДДБА и левкотриеновите рецепторни антагонисти при започване на контролираща терапия

При мета-анализ, сравняващ ИКС/ДДБА срещу същата доза ИКС като варианти за начално лечение при неупотребявали стероид деца на възраст по-голяма от 6 години, групата на ИКС/ДДБА показва превъзходство по отношение на редукцията на симптоми и употребата на бързодействащ β2 агонист, но няма разлика при екзацербациите, налагащи употреба на орални КС и при честотата на хоспитализации. Редица проучвания демонстрират превъзходството на ИКС над антилевкотриените като монотерапия при астмата.

Употребата на будезонид/формотерол в т. нар. SMART подход (облекчаваща и контролираща терапия в един инхалатор) се препоръчва при пациенти над 12-годишна възраст. SMART терапията превъзхожда комбинираните инхалатори с фиксирани дози по отношение на редуцирането на броя на екзацербациите, изискващи употреба на орални КС, хоспитализациите и посещенията в спешно отделение. В допълнение линейната скорост на растеж е по-добра при SMART подхода, в сравнение с групата на висока доза будезонид.

В обобщение – при започване на монотерапия ИКС са средството на избор пред антилевкотриените и няма значителни разлики между ИКС/ДДБА спрямо същата доза ИКС. От различните варианти на ИКС/ДДБА, SMART терапията е обещаваща, но са необходими повече проучвания при деца под 12-годишна възраст.

 

Стъпаловиден подход при контролиращата терапия

При сравнение на добавянето на ДДБА към ИКС в сравнение с ИКС от същата доза при възрастни и деца над 4 години с персистираща астма става ясно, че комбинираната терапия превъзхожда същата доза ИКС по отношение на редица маркери на белодробната функция, върховия експираторен дебит (ВЕД) и темпа на растеж. Въпреки това при деца на възраст 4-18 години (средна възраст 10 год.), рискът от хоспитализации и екзацербации, изискващи орални КС, е по-голям при ИКС/ДДБА групата в сравнение с тази с по-високата самостоятелна доза ИКС, поради което са необходими допълнителни изследвания в тази насока.

Добавянето на антилевкотриени към ИКС няма статистически значими предимства пред монотерапията с ИКС от същата доза. Проучванията показват също, че комбинацията ИКС/ДДБА превъзхожда едновременното лечение с ИКС и антилевкотриени по отношение на постигане на контрол, употребата на орален преднизолон и облекчаващо лекарство,стойностите на ФЕО1 и качеството на живот. Трябва да се има предвид, че повечето проучвания са проведени при възрастни и деца над 5-годишна възраст и липсват данни за пациентите под 5 години. Не трябва да се забравя все пак, че различните деца може да имат различен отговор на вариантите на стъпаловидна терапия поради което проследяването и персонализираното лечение са важен момент в цялостния подход при лечението на астмата.

 

Роля на ИКС при екзацербациите на астма

Съвременните данни не подкрепят повишаването на дозата на ИКС при самолечение на изострянията на астмата в детска възраст – не се наблюдават намаление на хоспитализациите и употребата на орални КС, въпреки че при приложение на по-високи дози ИКС все пак има подобрение на симптомите. Липсата на данни по отношение на безопасността при приложението на много високи ИКС при деца, особено при честа употреба, е основната причина този подход да не се препоръчва като начин за облекчение на екзацербациите.

 

Нежелани ефекти при лечението с ИКС

Нежеланите ефекти при лечението с ИКС често са подценени. Въпреки че терапията с ИКС като цяло се счита за безопасна, потенциалните странични ефекти при редовната им употреба винаги са били обект на дискусия. Има данни, че ИКС причиняват локални и системни странични ефекти, като това обикновено е дозо-зависим процес и логично се среща при пациенти, които използват високи дози ИКС.

 

Локални нежелани ефекти

Обикновено 5-10% от пациентите на лечение с ИКС съобщават за локални странични ефекти в устната кухина. Локалната депозиция на КС е рисков фактор за орофарингеална кандидоза. Има проучвания, които показват 5 пъти по-висок риск при лечение с ИКС, доставен чрез MDI (metered dose inhaler) устройство, и 3 пъти по-висок риск при употреба на ИКС с DPI (dry powder inhaler) в сравнение с плацебо. Подобна тенденция има и по отношение на дисфонията. И двата начина на доставяна на ИКС – MDI И DPI, се свързват с около два пъти по-висок риск от фарингит в сравнение с плацебо.

Орална кандидоза. Орофарингеалната кандидоза клинично се презентира с бели меки плаки, които при премахване оставят болезнена еритематозна, ерозирана повърхност. Най-често засегнати са букалната мукоза, орофаринкса и латералните части на езика. Пациентите обикновено са оплакват от повишена чувствителност, парене и дисфагия при премахване на псевдомембраните. Механизмът, по който ИКС индуцират появата на кандидоза, все още не е напълно ясен, но вероятността за появата й е свързана с по-високата дневна доза ИКС и едновременната употреба на орални КС.

Дисфония. Проучванията показват, че ИКС са свързани с 5.2 пъти по-висок риск от дисфония в сравнение с плацебо, като точните механизми все още не са изяснени. Възможно е дисфонията да е резултат от депозицията на активен ИКС в орофаринкса по време на инхалацията, което води до химично възпаление. Употребата на най-ниската ефективна доза на ИКС и приложението й чрез спейсър може да понижи орофарингеалната депозиция на инхалираните аерозоли. Пациентите трябва да бъдат инструктирани да изплакват устата си с вода. Смяната с друг ИКС също е възможен вариант за справяне с оплакванията.

 

Други локални ефекти. Ксеростомията също може да е нежелан ефект от лечението с ИКС. Като последствие на понижената продукция на слюнка, хранителните остатъци се задържат в по-голяма степен и киселинността на устната кухина се повишава, което води до растеж на ацидофилни бактерии и зъбни кариеси. Наличието на кариеси се установява както при млечните, така и при постоянните зъби на деца, приемащи различни форми на инхалаторна терапия. Въпреки това връзката между ИКС и появата на кариеси предстои да бъде уточнена.

Лечението с ИКС може да доведе и до промяна във вкуса, най-често поради взаимодействие на лекарствения метаболит и слюнката, или вторично – поради ксеростомия и/или кандидоза. Описани са и случаи на халитоза и гингивити, обикновено вследствие на инфекции в устната кухина и ксеростомия.

Изплакването на устата с вода след инхалация засега е най-успешният метод за превенция на локалните странични ефекти, като това трябва да се извърши възможно най-скоро след употребата на ИКС.

 

Системни нежелани ефекти

Забавяне на растежа. Като хронично заболяване астмата има супресивен ефект върху растежа, най-вероятно поради влиянието на ендогенните цитокини и ГКС, продуцирани в отговор на болестта и възпалението, което оказва влияние върху проучванията относно ефекта на ИКС върху растежа. Нормалният растеж в детска възраст може да бъде разделен концептуално на три фази на база на факторите, които го подпомагат: растеж в ранна детска възраст, зависим от храненето, растеж, зависим от растежния хормон (РХ), и растеж в пубертета, стимулиран от РХ/полови хормони. Супресията на растежа под влияние на ГКС е най-силно изразена в периодите на преминаване от една фаза към друга, особено в годините непосредствено преди пубертета.

Потискането на растежа е специфичен и чувствителен индикатор за системния ефект на КС. Редовната употреба на ИКС в ниски и средни дневни дози се асоциира със средна редукция от 0.48 см на година в линейната скорост на растеж и 0.61 см промяна във височината от изходното ниво при едногодишна терапия при деца с лека до умерена астма. Редукцията на линейната скорост при деца в предпубертетна възраст с лека до умерена персистираща астма е дозо-зависима без значение от конкретната молекула ИКС (мометазон, циклезонид или флутиказон).

Ефектът на употребата на ИКС по време на детството върху височината в зряла възраст е спорен.

Единственото до момента проспективно проучване, което проследява пациентите от детска до зряла възраст, е The Childhood Asthma Management Program (CAMP). Резултатите показват, че по-високата дневна доза ИКС в първите 2 години се асоциира с по-ниска височина в зряла възраст (-0.1см за всеки микрограм на килограм от телесната маса; p=0,007). Въпреки тези ефекти на ИКС върху скоростта на растеж, все пак е важно да се подчертае, че техният профил на безопасност е изразено по-добър в сравнение с този на оралните КС.

Редица изследвания демонстрират, че ИКС водят до забавяне на растежа, а не до супресия. Все още не е ясно дали това е постоянен или временен ефект на забавяне на растежа с 1 до 2 години. Индуцираното от ИКС потискане на растежа изглежда е максимално през първите години на терапия и по-слабо изразено в следващите години на лечение.

Надбъбречна недостатъчност. Супресията на надбъбречната жлеза поради експозицията на хипоталамо-хипофизаро-надбъбречната (ХХН) ос на екзогенни ГКС е най-честата причина за вторична надбъбречна недостатъчност (НН). Това е добре познато усложнение на повечето форми на стероидна терапия (т.е. орална, инхалаторна, парентеална или интраназална). ИКС във високи дози и дългият период на лечение са значителен независим фактор за НН. Промяната на типа ИКС или редукцията на дозата могат потенциално да отключат НН. Симптомите на НН са разнообразни и обхващат състояния от отпадналост до потенциално застрашаваща живота остра надбъбречна криза. Характерните хипрепигментации на кожата и ортостатичната хипотония обикновено липсват при вторичната НН.

НН се смята за рядко състояние при децата, лекувани с ниски или средни дози ИКС за кратък период от време. Препоръчително е децата на лечение с дневна доза равна или по-висока от 500 мкг футиказон пропионат (ФП) или негов еквивалент (≥400 кг за деца под 12 год.) в продължение на повече от 6 месеца, да се изследват на всеки триместър за супресия на ХХН ос.

Някои проучвания показват, че дори и на фона на ниски до средни дневни дози ИКС, съществува риск от надбъбречна супресия (до 9.3% сред деца, използващи ИКС), поради което е уместно изследване за този нежелан ефект дори и при децата, които са на средна доза (251-500 мкг/дн ФП или негов еквивалент; 201-400 мкг/дн за деца под 12 год.), когато има съпътстваща употреба на назални или топикални КС, както и чести кратки курсове с орални КС или по-ниска телесна маса за съответната възраст.

Други индикации, налагащи повишено внимание, са наличието на симптоми, предполагащи НН (независимо от дозата на ИКС), съпътстваща употреба на медикаменти, които повишават бионаличността на ИКС (като ритонавир или кетоконазол), рекурентни респираторни инфекции с бавно възстановяване, планирани хирургични процедури, необяснима хипогликемия, гастроентерит, хронично гадене и повръщане, дехидратация или каквото и да е състояние, при което НН може да доведе до остра надбъбречна криза.

Сутрешният серумен кортизол може да бъде използван като скрининг тест и резултатите извън нормите следва да се потвърдят със стимулационен тест с АКТХ. Слюнченият кортизол все по-често се използва за оценка на пациентите с подозиран хипо- или хиперкортицизъм. Измерването на слюнчения кортизол и отговора на кортизона са алтернатива на измерването му в серум по време на синактенов тест поради лесното събиране на пробите и независимостта по отношение на свързващите протеини, позволяващи изследването на свободен хормон.

Ефект върху костния метаболизъм. КС имат нежелани ефекти върху функцията и преживяването на остеобластите и заедно с удължаването на преживяемостта на остеоцитите, индуцират метаболитно костно заболяване. Като цяло данните за връзка между употребата на ИКС и минералната костна плътност (МКП) при деца са противоречиви. Това най-вероятно е поради разнообразието в дизайна на проучванията, продължителността на употреба и демографските данни на включените популации. Тежестта на астмата също оказва влияние върху костния метаболизъм.

Рискът от остеопения и остеопороза изглежда е пренебрежим при пациенти, получаващи ниски до умерени дози ИКС, особено при липса на съпътстващи заболявания, които влияят на костния метаболизъм. Децата, които получават високи дози ИКС и се нуждаят периодично от курсове със системни КС, са в риск от развитие на индуцирано от КС костно заболяване. Нарушаването на костната плътност вследствие на потискането на ХХН ос от продължителната терапия с високи дози ИКС е нежелан ефект, за който са необходими допълнителни изследвания. Хранителните добавки като калций и витамин Д биха могли да редуцират ефекта на ИКС върху минералната костна плътност.

Ефект върху имунитета. Няколко изпитвания оценяват ефекта на високите дози ИКС върху клетъчно-медиирания имунитет посредством кожния тест на забавена свръхчувствителност и не намират никакви разлики между астматици на лечение с ИКС, други медикаменти и здрави контроли. От друга страна, има проучвания, които показват асоциацията между терапията с ИКС и повишения риск от пневмония при възрастни с ХОББ, както и от развитие на туберкулоза.

Има предположения, че различните комбинации на медикаментите, използвани за лечението на астма, инхибират едновременно ранните проинфламаторни цитокини и ключови аспекти от регулирания от интерферон I път и могат да ограничат прекомерното възпаление, индуцирано от риновирусни инфекции при пациенти с астма, но дали това инхибира вирусния клирънс in vivo тепърва предстои да бъде изследвано.

Риск от диабет. Както оралните КС, така и ИКС са свързани с повишен риск от развитие на диабет и влошаване на гликемичния контрол при пациенти с вече диагностицирано заболяване. Въпреки че липсват изследвания сред педиатричната популация, на база на данните, получени при изследвания на възрастни индивиди, уместно е да се препоръча по-стриктно мониториране на кръвната захар при деца с диабет. Необходими са добре контролирани лонгитудинални изпитвания в тази област.

Други потенциални нежелани ефекти на ИКС. Досега няма доказана връзка между появата на катаракта и лечението с ИКС, за разлика от терапията с орални КС. По отношение на риска от развитие на глаукома също липсват данни за директна връзка, но при по-продължителна терапия с ИКС е препоръчително измерване на вътреочното налягане, особено при по-възрастни пациенти.

Оралните, както и ИКС водят до редукция на синтеза на колаген в кожата, изтъняване на кожата и по-лесна поява на синини/пурпура. Тези нежелани ефекти се свързват основно с високите дневни дози ИКС и по-напредналата възраст на пациентите. Има единични случаи на поява на акне, депигментация на косата и хипертрихоза при деца, лекувани с ИКС.

 

Бъдещи насоки

ИКС са най-ефективните медикаменти за потискане на възпалението в дихателните пътища при астма. Необходимо да се осъзнае нуждата от стъпаловидна терапия нагоре при неадекватен контрол и стъпка надолу при постигнат адекватен такъв на тримесечен интервал. По отношение на различните терапевтични стратегии, трябва да се има предвид, че децата в предучилищна възраст са различни в сравнение с по-големите. Целта на инхалаторната терапия с КС е да се поддържа най-ниската ефективна доза, т.к. повечето странични ефекти са дозо-зависими. Последните по-често се наблюдават при деца, получаващи орални или интраназални КС.

ИКС са ефективни само когато се използват правилно. Поради това е изключително важно да се подбере подходящото за конкретния пациент инхалаторно устройство и да се проведе съответно обучение. Придържането към ежедневната ИКС е определящо за постигане и поддържане на контрола на астмата.

 

Библиография

1. Horvath, G., Wanner, A. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma. Eur Respir J. 2006. 27:172-87.
2. Hayashi, R., Wada, H., Ito, K., Adcock, I.M. Effects of glucocorticoids on gene transcription. Eur J Pharmacol. 2004. 500:51-62.
3. Barnes, P.J., Adcock, I.M. How do corticosteroids work in asthma? Ann Intern Med. 2003. 139(5):359-70.
4. Barnes, P.J. Inhaled corticosteroids. Pharmaceuticals. 2010. 3:514-40.
5. Dostert, A., Heinzel, T. Negative glucocorticoid receptor response elements and their role in glucocorticoid action. Curr. Pharm. 2004, Des., 10, 2807-2816.
6. Barnes, P.J. How corticosteroids control inflammation. Br J Pharmacol. 2006. 148:245-54.
7. Ito, K., Barnes, P.J., Adcock, I.M. Glucocorticoid receptor recruitment of histone deacetylase 2 inhibits IL-1b-induced histone H4 acetylation on lysines 8 and 12. Mol. Cell. Biol. 2000. 20, 6891-6903.
8. Schacke, H., Schottelius, A., Docke, W.D., Strehlke, P., Jaroch, S., Schmees, N. et al. Dissociation of transactivation from transrepression by a selective glucocorticoid receptor agonist leads to separation of therapeutic effects from side effects. Proc Natl Acad Sci USA. 2004. 101:227-32.
9. Bartholome, B., Spies, C.M., Gaber, T., Schuchmann, S., Berki, T., Kunkel, D., Bienert, M., Radbruch, A., Burmester, G.R., Lauster, R., Scheffold, A., Buttgereit, F. Membrane glucocorticoid receptors (mGCR) are expressed in normal human peripheral blood mononuclear cells and up-regulated after in vitro stimulation and in patients with rheumatoid arthritis. Faseb J. 2004. 18:70-80.
10. Horvath, G., Wanne,r A. Molecular targets for steroids in airway vascular smooth muscle. Arch Physiol Biochem. 2003. 111:341-4.
11. Borski, R.J. Nongenomic membrane actions of glucocorticoids in vertebrates. Trends Endocrinol Metab. 2000. 11:427-36.
12. Kumar, S.D., Brieva, J.L., Danta, I., Wanner, A. Transient effect of inhaled fluticasone on airway mucosal blood flow in subjects with and without asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2000. 161:918-21.
13. Mendes, E.S., Pereira, A., Danta, I., Duncan,R.C., Wanner, A. Comparative bronchial vasoconstrictive efficacy of inhaled glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003. 21:989-93.
14. Cockcroft, D.W., Murdock, K.Y. Comparative effects of inhaled salbutamol, sodium cromoglycate, and beclomethasone dipropionate on allergeninduced early asthmatic responses, late asthmatic responses and increased bronchial responsiveness to histamine. J Allergy Clin Immunol. 1987. 79:734-40.
15. Dahl, R., Johansson, S.A. Importance of duration of treatment with inhaled budesonide on the immediate and late bronchial reaction. Eur J Respir Dis. 1982. 63:167-75.
16. Gotshall, R.W. Exercise-induced bronchoconstriction. Drugs. 2002. 62:1725-39.
17. Barnes, P.J. Effects of corticosteroids on airway hyperresponsiveness. Am Rev Respir Dis. 1990. 141:S70-6.
18. Adcock, I.M., Stevens, D.A., Barnes, P.J. Interactions of glucocorticoids and β2-agonists. Eur Respir J. 1996. 9:160-8.
19. 19.Eickelberg, O., Roth, M., Lorx, R., Bruce, V., Rudiger, J., Johnson, M., Block, L.H. Ligand-independent activation of the glucocorticoid receptor by β2-adrenergic receptor agonists in primary human lung fibroblasts and vascular smooth muscle cells. J Biol Chem. 1999. 274:1005-10.

20. Korn, S.H., Wouters, E.F., Wesseling, G., Arends, J.W., Thunnissen, F.B. Interaction between glucocorticoids and β2-agonists: α- and β- glucocorticoid-receptor mRNA expression in human bronchial epithelial cells. Biochem Pharmacol. 1998. 56:1561-9.