Изгаряния при деца – видове, рискови фактори и превенция, брой 7/2017

М. Аргирова

началник на Отделение по изгаряния и пластична хирургия при деца, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов”

 

В медицината изгарянето се определя като вид травма на кожата, причинена от топлина, електрически ток, химикали или радиация. Изгарянията са третата водеща по честота причина за смъртност от травма в детската възраст. Те не само въздействуват физически върху тялото, но имат дълготрайни психо-емоционални, функционални и естетически последствия.

Всеки ден децата изследват заобикалящата ги среда, използвайки своите пет сетива, като в основата на това изучаване е чувството за допир – то обогатява техния свят, но също така може да ги постави в опасна за здравето им ситуация. Най-често изгарянията се получават в дома и по-специално в кухнята и банята, където обикновено присъстват домакински пособия, горещи тела и течности. Термичните изгаряния са най-честият вид изгаряне в детска възраст, следвани от електрическите, химическите и радиационните.

Епидемиологичната характеристика в отделните страни е разнообразна и е в зависимост от нивото на развитие на обществото в социално-икономически, правен и културен аспект. Честотата на изгарянията е функция от степента на цивилизованост на обществото, от наличието и действието на превантивни програми. Близо половината от изгарянията са при деца до 4-годишна възраст. Ниският социално-икономически статус на семейството и ниското образователното ниво на майката са основните демографски фактори, свързани с високия риск от изгаряне. Други съпътсващи фактори са: многодетни и големи семейства, обитаващи малка жилищна площ, липса на течаща вода, лоша домашна атмосфера, деца с един родител или такива, които не живеят с биологичните си родители.

Анатомо-физиологичните особености на детския организъм го правят по-чувствителен на травмата от изгаряне в сравнение с възрастните. Грижите за изгорелите деца изискват обширни познания относно патофизиологията на изгарянията. Комплексният подход на терапевтично поведение при изгаряния налага лечението да се провежда в специализиран център по изгаряне от мултидисциплинарен екип. Още с постъпването на детето всички специалисти са ангажирани да оценят и планират лечебните грижи за пострадалия пациент. Колаборацията, дискусията и координацията между членовете на екипа са важни за своевременното и успешно лечение и водят до редуциране на усложненията в протичането на заболяването. В основата на формулиране на правилния терапевтичен план е точната оценка на тежестта на травмата от изгаряне.

През последните 25 години технологичният прогрес повдигна на качествено ново ниво познанията в областта на патофизиологичните и патохистологичните механизми на изгарянията. Това промени обичайния клиничен ход и лечение и въведе качествено нов лечебен подход и поведение. Модерното местно лечение на изгарянията, новите оперативни техники, богатият избор от временни кожни заместители и съвременните интензивни грижи създадоха условия за силно намаляване на смъртността от изгаряния, скъсяване на болничния престой и постигане на отлични резултати. Решаваща за постигането на оптимални резултати е адекватната ресусцитация, корелираща с площта и дълбочината на изгарянето, с поддържането на проходими дихателните пътища, хранителна поддръжка и локлано лечение на раните. Особено впечатляващ е напредъкът в лечението на обширните и дълбоки изгаряния, които изискват дълъг период на болнично лечение, многоетапни операции и рехабилитация.

 

Оценка на тежестта на травмата

Изгарянията при деца могат да бъдат причинени от различни източници на енергия – термични, електрически, химически и лъчеви. Тежестта на изгарянето зависи от засегнатата площ, дълбочината и локализацията и преморбидното състояние на организма. Прецизната оценка на травмата е от ключово значение за лечението на всяко изгаряне.

 

Определяне на площта на изгаряне. Това е първия компонент от оценката на тежестта на травмата. Изразява се като процент от телесната повърхност. Измерването на площта на поражение често се оценява посредством „правилото на деветките”, схемата на Lund и Browder или воларната повърхност на ръката. „Правилото на деветките” е популярен и удобен, но неточен метод за бърза оценка при деца (за дефинитивна оценка на площта на изгаряне при децата са необходими по-прецизни методи поради променящите се пропорции в процеса на растеж). Методът, при който се използува воларната повърхност на ръката, също е неточен и се използува при малки и ограничени изгаряния. Схемата на Lund и Browder покрива всички възрастови групи и се счита за най-точна в детската възраст.

 

Дълбочина на изгарянето. Първоначалната оценка на дълбочината е трудна. Тя зависи от количеството енергия, доставена чрез термичния агент, и от дебелината на кожата. Наред с клиничната оценка на вида на раната, от значение са видът на действащия агент, температурата и продължителността на действие (децата могат да се изгорят за ¼ от времето, необходимо на възрастен организъм). Съществуват различни класификации за определяне на дълбочината на изгаряне. С най-голяма популярност е тристепенната класификация на ISBI, която е възприета в почти целия свят, вкл. и у нас.

По дълбочина раните от изгаряне се класифицират като:

• Епидермални изгаряния – изгаряния Ι степен;
• Дермални изгаряния – изгаряния ΙΙ степен: повърхностни – ΙΙ А степен и дълбоко-дермални – ΙΙ В степен;
• Субдермални изгаряния – изгаряния ΙΙΙ степен.

 

Локализация. Важен фактор при оценката на тежестта на травмата. Малките по площ поражения на функционални места (глава, шия, ръце, ходила, перинеум и гениталии) могат да усложнят протичането на заболяването и да забавят възстановителните процеси. Изгарянето на дихателните пътища усложнява протичането на травмата.

 

Възраст на пострадалия. Възрастта е първостепенен фактор, влияещ на протичането и изхода от изгарянето. В сравнение с възрастните децата имат относително по-голяма телесна повърхност спрямо теглото си – в резултат се наблюдават по-големи загуби от изпарение и респективно по-големи загуби на топлина. По-високото съдържание на вода в детския организъм пък прави децата по-чувствителни на дехидратация.

Особено предизвикателство са новородените и кърмачетата под 6 месеца с изгаряния – незрелостта на бъбреците им и неспособността им да поемат по-големи вливания се оказва основен проблем за обемно-заместващите венозни вливания.

Детският организъм е в състояния на непрекъснат неравномерен растеж на отделните части на тялото, като интензивността на растеж е най-голяма в първите години, а с увеличаване на възрастта намалява.

Всички тези особености на детския организъм намират отражение при оценка на тежестта на изгарянето, при лечението и през всички фази на болестта.

 

 

Видове изгаряния

Механизмите, по които се получават изгарянията, са различни според вида на действащия агент – термични, електрически, химически и радиационни.

 

Термични изгаряния

Това са най-често срещаните изгаряния в детската възраст. В зависимост от вида на термичния агент те могат да бъдат изгаряния от гореща вода и течности, пламъкови изгаряния, контактни изгаряния и изгаряния от гореща пара.

 

Изгаряния от гореща вода. Близо 50% от тях засягат деца под 5-годишна възраст. Проучвания в различни страни ги посочват като водеща причина за изгарянията при деца, докато честотата на останалите термични изгаряния зависи от социални, културни, етнически и религиозни фактори. Моделите на попарвания се променят постоянно. Механизмите са разнообразни – течаща от кран вода в дома, пълна вана или мивка. Мястото на инцидента обикновено е домът – кухня или баня. Децата с попарвания са по-малко от тези, пострадали от разливане на горещи течности. Тежестта на този вид изгаряне може да бъде по-голяма поради възможната по-голяма площ на поражение. Изгарянията в областта на долните крайници, седалището и ръцете, особено двустранни, с ясни, отчетливи граници почти винаги са суспектни за случай на насилие. Случайното, непредумишлено изгаряне е с неотчетливи граници, често в няколко зони на тялото, с различна степен на изгаряне и с наличие на следи от изпръскване, което се получава при опит за бягство от горещата вода.

Изгарянията от гореща вода са предотвратими. От 1978 г. на базата на богат клиничен опит, детайлно проучване на причините и обстоятелствата при получаването на попарванията и по-специално на тези от течаща гореща вода стартират превантивни програми като се предлагат конкретни мерки, които визират механизмите за намаляване на температурата на подаваната топла вода в домовете и образователни програми за родителите. Всички превантивни мерки са на основата на три главни стратегии – образователна, промени в заобикалящата среда на детето и източника на гореща вода и законодателство. Профилактиката включва активни и пасивни мерки. Към пасивните мерки се отнасят промените в „агента”, т.е. по-ниската подавана температура в дома, поставянето на двуръкохваткови батерии в баните, както и монтирането им на места, недостъпни за деца под 4 години. Активните мерки включват създаване и популяризиране на образователни програми, които възпитават населението и повишават знанията на родителите относно причините за изгарянията и последствията от тях и необходимостта от постоянно наблюдение на децата.

 

 

Фиг.1. Модел на изгаряне от гореща вода.

 

Изгаряния от горещи течности. Свързани са с приготвянето или консумацията на храна. Тяхната честота, вид и механизъм на получаване са различни в различните страни и зависят от битовите и социални механизми. Моделът на този вид изгаряне се променя поради постоянните промени в бита и по-специално – в кухненските пособия. У нас най-чести са изгарянията от горещо кафе, чай и мазнина. Обикновено причините са: достигане и събаряне на съд с горещата течност от печка или друг вид повдигната повърхност, хващане, обръщане или разливане на съда върху детето, дърпане на шнур на електрически уред с гореща течност, сблъсък със съд или с лице, носещо съд с гореща течност. Площта и локализацията на изгарянето е в зависимост от модела на травмата. Колкото е по-малко детето, толкова площта е по-голяма. Поради по-голямата дълбочина при този вид изгаряния, при тях по-често се налага оперативно лечение, което респективно се свързва с по-честа цикатризация, дългосрочно лечение и материални загуби. Активните и пасивни превантивни мерки играят съществена роля в профилактиката на този тип изгаряния.

 

 

Фиг. 2. Модел на изгаряне от горещи течности.

 

Фиг. 3. Клиничен случай на попарване и изгаряне с гореща течност.

 

Пламъкови изгаряния. Те са резултат от възпламеняване на лесно запалими течности, пожари, експлозии и игра със запалими предмети. С напредване на възрастта те се превръщат във водещ етиологичен фактор при изгарянията в детската възраст. Всяка година хиляди пожари в домовете са причинени от деца, играещи с кибрит или запалка. Поради присъщото си любопитство децата в ранна училищна възраст имат склонност да играят със запалителни уреди. Над 10-годишна възраст момчетата проявяват интерес към други опасни запалими предмети – фойерверки, смесване на избухливи субстанции и спрейове. По-големите деца могат да причинят пожар при приготвяне на храна, а също при неправилно използуване на отоплителни или електрически уреди. Обикновено пожарите са съпроводени от запалване на дрехите на пострадалото дете, което води до обширни и дълбоки изгаряния, които често протичат с инхалация на пушечни газове и изгаряния на дихателните пътища. Поради характера на травмата обикновено се засягат функционални места като глава, шия и ръце. Честотата е в зависимост от икономически, битови и религиозни фактори.

За разлика от попарванията мястото на инцидента тук е разнообразно и с напредване на възрастта се измества извън дома (което също зависи от социално-битовите фактори). През последните 20 години в резултат на действащите превантивни програми се наблюдава намаляване на броя на тези изгаряния, като те се оказват по-характерни за ниските социални слоеве. Употребата на пушечни детектори също води до предотвратяване и намаляване на пламъковите изгаряния. Ето защо наличието им във всяка стая на дома е препоръчително.

Фиг. 4. Модел на пламъково изгаряне.

Фиг. 5. Клинични случаи на пламъково изгаряне.

Контактни термични изгаряния. Те са резултат от допир с горещи предмети. Този вид изгаряния се получават, когато горещият предмет причинява добре определена и локализирана зона на кожна деструкция. Срещат се предимно при деца между 8 месеца и 3 години, като обикновено са локализирани в областта на ръката и имат негативни последствия от функционален, козметичен и финансов характер. В различните епидемиологични проучвания заемат второ или трето място след попарванията и обикновено се получават от различни домашни уреди. Етиологията е или загуба на равновесие, или вродената любознателност на тази възраст. При по-големите деца са резултат най-често на придружаващи заболявания (епилепсия) и различна степен на инвалидност. Горещите повърхности, причинили изгарянето, са разнообразни и видът им зависи от социално-битови фактори – горещи стъкла на кухненски печки и камини, котлони, газови печки, радиатори, ютии, горещи въглища. През последните години се наблюдава нов рисков фактор като причина за контактни изгаряния, а именно домашните фитнес пътеки. Механизмът на травмата е впримчване на детската ръчичка или пръстчета от въртящата се конвейерна лента, причинявайки изгаряне от триене или термомеханична травма. Дълбочината варира от повърхностни до дълбоки изгаряния с въвличане на подлежащи сухожилия, мускули, кости и има тежки функционални последствия. Повечето инциденти стават в присъствие на родители или други възрастни, които се грижат за детето.Фиг. 5. Клинични случаи на пламъково изгаряне.

Контактните изгаряния са ограничени по площ и различно дълбоки. Средната площ на изгаряне е малка – между 1 и 2% от телесната повърхност. Най-честата локализация са дланите и пръстите на ръцете – едностранно или двустранно. Почти половината от изгарянията по воларната повърхност на ръцете са причинени от контакт с горещи предмети. Следваща по честота локализация са предмишниците и плантарната повърхност на ходилата. Около 30% от контактните изгаряния са дълбоки и изискват оперативно лечение, дълъг период на проследяване и специфични постоперативни грижи с оглед на функционалната специфична локализация.

 

 

Фиг. 6. Модели на контактно изгаряне.

 

Фиг. 7. Клинични случаи на контактно-термично изгаряне.

 

 

Електрически изгаряния

Електрическият ток може да предизвика тежки изгаряния със значителни последствия от гледна точка на болка, травма, обезобразяване и инвалидизация на пострадалото дете. Честотата на този вид изгаряния е от 0.2% до 5% от изгарянията при деца годишно.

Електрическите изгаряния могат да бъдат контактни (при директен контакт с източника на електрически ток) и неконтактни (резултат от индиректното действие на електрическия ток). Източникът на електрически ток може да бъде продукт на човешката дейност (електрическа мрежа) или естествен – гръмотевиците. Неконтактните изгаряния са резултат от електрическа искра или волтова дъга и клинично протичат като пламъковите изгаряния.

В зависимост от силата на тока електрическите изгаряния биват ниско- (под 1000 V) и високоволтови изгаряния (над 1000 V). Освен това електрическият ток е два типа – променлив и непроменлив. В основата на патофизиологичния механизъм на електрическото изгаряне е превръщането на електрическата енергия в термична. Степента на тъканна деструкция зависи от силата на електрическия ток, напрежението и съпротивлението на тъканите. След влизането на тока в тялото, пътят му зависи от съпротивлението на тъканите. При експозиция на различни части на тялото на еднакво напрежение, тъканните промени може да бъдат с различна степен поради нееднаквото съпротивление и в зависимост от продължителността на контакта. Съпротивлението на кожата не е еднакво и зависи от фактори като влажност, дебелина и чистота. Например зоните с по-висока влажност (мишници и кубитални ямки) подлежат на по-дълбоки увреждания.

Гръмотевиците могат да наранят детето пряко или косвено по няколко модела. Прекият удар е най-опасен, тъй като електрическият ток минава директно през тялото. Изгарянията от гръмотевица са изключително редки.

Епидемиологичните проучвания показват, че честотата при нисковолтовите изгаряния е по-висока в по-ниските възрастови групи (до 6 години), докато с увеличаване на възрастта (над 6 години) зачестяват високоволтовите изгаряния. Честотата на последните е в пряка зависимост от социално-икономически фактори. Механизмът на получаване на нисковолтовите контактни изгаряния при децата е свързан със захапване, докосване или стъпване върху оголен проводник, с поставяне на метални предмети в електрически контакти и с контакт с неизправни домашни електроуреди (нощни лампи, сешоари, радиатори и др.). Контактът с нисковолтов ток може да причини разнообразие от малки по площ, но с различна дълбочина изгаряния – от локален еритем до дълбоко изгаряне. Електрическият ток се спира от устойчивите костни структури, като топлината причинява масивна коагулация и некроза в мускулите и останалите тъкани, почти изцяло пощадявайки кожата. Така, под видимо интактната кожа може да има тежки поражения на по-долу лежащите тъканни структури, тоест противно на останалите видове изгаряния, тежестта на изгарянето на кожата не е критерий за реалните поражения.

И двете форми на този вид изгаряне допринасят за сериозна заболеваемост и инвалидизация, свързана с дълготрайни раневи дефекти, ампутации, многоетапни операции, а дори и смърт на мястото на инцидента поради остра сърдечна аритмия. В близо 74% от случаите инцидентите са резултат на лоши грижи, липса на родителско присъствие и нисък социален статус. Съобщава се за единични случаи на насилие. Засегнатата площ е между 0.1% до 3% от телесната повърхност. Честотата на локализацията е зависима от механизма на получаване на изгарянето, но най-често това са ръцете (едната или двете), устата, лицето (обикновено в съчетание с ръцете), предмишниците и ходилата. Всички автори отделят специално внимание на изгарянията на устните и устната кухина вследствие на дъвчене или захапване на проводник. След репарацията деформитета на устните и устната кухина е причина за многоетапни реконструктивни операции.

Високоволтовите изгаряния протичат клинично по-комплицирано от термичните изгаряния. Освен дълбоки тъканни поражения, настъпват усложнения в сърдечната, отделителната и нервната системи. Наблюдават се над 6-годишна възраст, като пикът е между 12-15-годишна възраст. За разлика от нисковолтовите изгаряния високоволтовите се наблюдават при любознателни деца с различен социален статус. Механизмът е разнообразен – катерене по дървета, електрически стълбове, трафопостове, както и игри на ЖП гари (вагони и линии) – т.е. мястото на инцидента е изцяло извън дома. През последните две години се наблюдава нов модел на това изгаряне – „селфи” на вагон. Тежестта на изгарянето зависи не само от температурата, но и от количеството енергия, освободено в рамките на електрическата дъга. Комбинацията от висока температура и голямата сила на тока в дъгата причинява разнообразие от изгаряния – „flash burns” (термични изгаряния вследствие генерираната топлина от дъгата), електротермични (вследствие на преминаването на тока през тялото) и пламъкови (резултат от запалване на дрехите на пострадалото дете). По правило тези изгаряния са обширни и дълбоки. Наличието на компартиментен синдром е често съпътстващо травмата усложнение, чието диагностициране и своевременно лечение може да спести инвалидизиращи операции. Ексесивното освобождаване на миоглобин или хемоглобин в циркулацията може да причини бъбречна недостатъчност поради преципитацията на тези пигменти в бъбреците. Наблюдава се висока честота на друг вид съпътстващи травми, което може да наложи допълнителни оперативни интервенции още в първите часове след изгарянето.

Електрическите изгаряния са почти винаги предотвратими и прилагането на превантивни мерки може да елиминира смъртността и да минимизира заболеваемостта от тях. Активните и пасивните мерки могат да бъдат еднакво ефективни – постоянно наблюдение на децата, обезопасяване на електрическите контакти и електроуредите, образователни програми за родители и ученици, ограничен достъп до обекти с високо напрежение. За предотвратяване на изгарянията от гръмотевици, децата трябва да бъдат информирани, че по време на буря не трябва да бъдат извън дома, както и за това какво трябва да бъде правилното им поведение при опасност от гръмотевици.

 

Фиг. 8. Модел на електрическо контактно изгаряне.

 

Фиг. 9. Клинични случаи на електрическо контактно нисковолтово изгаряне.

 

Фиг. 10. Клинични случаи на електрическо контактно високоволтово изгаряне.

 

 

Химически изгаряния

Повече от 25 000 различни химикала с киселинен и алкален характер могат да предизвикат изгаряния. Химическите изгаряния са резултат на директно въздействие на химикала, но са възможни компоненти и на термично изгаряне от причинена екзотермична реакция. Киселинните продукти предизвикват коагулационна некроза. Домакинските продукти, съдържащи киселини, обикновено са почистващи и отпушващи каналите продукти, но не бива да се забравят и акумулаторните батерии. Алкалните продукти – амониеви торове, цимент, основи, бои и детергенти, образуват коликвираща некроза, проникват неравномерно в дълбочина и причиняват по-дълбоки изгаряния. Те са по-слабо разтворими във вода, което удължава срока на контакт с химикала.

Химичните изгаряния не са чести и се наблюдават във всички възрастови групи. Честотата е между 0.3% до 1% от изгарянията при децата и както при останалите видове зависи от социалните фактори и действащите превантивни програми. Наблюдават се във всички възрастови групи след 1 година. Изгарянията са малки по площ, но по-често дълбоки. Най-честата локализация са ръцете и лицето. Могат да бъдат придружени от изгаряния на очите, устната кухина, хранопровода и стомаха. При малките деца мястото на травмата е у дома и те обикновено се изгарят при игра с неправилно оставени продукти за почистване. По-големите деца са жертва на своята любознателност и при тях мястото на изгарянето е разнообразно. При химическите изгаряния има висок риск от развитие на цикатрикси и контрактури, което налага задължително следстационарното проследяване на пациентите.

 

Фиг. 11. Химическо изгаряне.

 

 

Слънчеви изгаряния

Слънчевите изгаряния са редки и са резултат от въздействието на ултравиолетовата радиация върху кожата. Получават се при излагане на детето на слънце или други източници на ултравиолетови лъчи. Най-често срещани са във възрастта между 11 и 18 години. Обикновено са повърхностни и не се налага хоспитализация. Дълготрайното излагане на слънце и честите слънчеви изгаряния в детството крият повишен риск от развитие на кожни неоплазми в по-късните години от живота. Повишаването на знанията на по-големите деца и родителите относно опасността от слънчевите изгаряния е основно профилактично средство.

Фиг. 12. Слънчеви изгаряния.

 

 

В заключение

Напредъкът в медицината през последните три десетилетия значително намали смъртността и скъси болничния престой на децата с изгаряне, лекувани в специализирани отделения по изгаряне. Социално-икономическата тежест за семействата на пострадалите деца и здравната система обаче е висока. Физическите и психологични общи и локални последствия изискват продължително проследяване, рехабилитация и постоянни хирургични интервенции. Доскоро принципна мярка за успешен изход от лечението при големите изгаряния бе оцеляването. Сега, когато все по-голяма част от изгарянията се лекуват успешно, качествените функционални и естетични резултати, както и пълното социално адаптиране са нов стандарт за успех. И роля в тази грижа за пострадалите деца имат социалните работници, педиатрите, психолозите и пластичните хирурзи. Като естествено продължение на технологичния и научен прогрес в медицината сега вниманието се насочва към оптимизиране на функционалните резултати при тези деца в периода след завършване на лечението. За пълно функционално възстановяване се счита комбинацията от физически, поведенчески и социални умения на детето, както и способността му да извършва задачи, които са значими, практически, постоянни във времето и свързани с живота на детето извън болничната среда. Главната цел на лечението е връщане на детето в семейството и неговата естествена среда с възможност да извършва нормалните ежедневни дейности, съответстващи на възрастта му.

 

Библиография:

1. Gangemi EN, Gregori D, Berchialla P, Zingarelli E, Cairo M, Bollero D, et al. Epidemiology and risk factors for pathologic scarring after burn wounds. Arch Facial Plast Surg. 2008;10(2):93–102
2. Goel A, Shrivastava P. Post-burn scars and scar contractures. Indian J Plast Surg. 2010;43(Suppl): S63–71
3. Isbi Practice Guidelines C. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016;42(5):953–1021
4. Kapetanaki MG, Mora AL, Rojas M. Influence of age on wound healing and fibrosis. J Pathol. 2013;229(2):310–22. 
5. Lehna C, Furmanek S, Fahey E, Hanchette C. Geographic modeling for children at risk for home fires and burns. Burns. 2017 Aug 12. pii: S0305-4179(17)30391-1. doi: 10.1016/j.burns.2017.07.007
6. Lumenta DB, Hautier A, Desouches C Et al. Mortality and morbidity among elderly people with burns–evaluation of data on admission. Burns. 2008;34(7):965–74
7. Palmieri TL.: Children are not little adults: blood transfusion in children with burn injury. Burns Trauma. 2017 Aug 15;5: 24. doi: 10.1186/s41038-017-0090-z. eCollection 2017. Review
8. Pavoni V, Gianesello L, Paparella L, Buoninsegni LT, Barboni E. Outcome predictors and quality of life of severe burn patients admitted to intensive care unit. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010; 18:24
9. Santaniello JM, Luchette FA, Esposito TJ et al. Ten-year experience of burn, trauma, and combined burn/trauma injuries comparing outcomes. J Trauma. 2004;57(4):696–700.dicussion -1
10. Sharma PN, Bang RL, Al-Fadhli AN et all: Pediatric burns in Kuwait: incidence, causes and mortality. Burns. 2006;32(1):104–11
11. Sterner JB, Zanders TB, Morris MJ, Cancio LC: Inflammatory mediators in smoke inhalation injury. Inflamm Allergy Drug Targets. 2009;8(1):63–9