Основни принципи на трансфузионната терапия при трансплантация на хемопоетични стволови клетки

 

Й. Лазарова¹, Д. Константинов²

¹Лаборатория по трансфузионна хематология, УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ”, София

²Клиника по детска клинична хематология и онкология, УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ”, София

 

Трансфузионната терапия преди и по време на трансплантацията на хемопоетични стволови клетки (ТХСК) е един от решаващите фактори за посрещането на предизвикателствата на трансплантационния процес и осигуряването на стабилни хематологични показатели в различните му етапи. Принципите на трансфузия на кръвни съставки са интимно свързани с тези на ТХСК, тъй като и самата трансплантация представлява преливане на специфичен кръвен продукт със строго определени количествени и качествени характеристики. В настоящия текст ще бъдат описани накратко строго спазваните правила, съблюдавани при ТХСК и различаващи се от стандартната трансфузионна терапия.

Поради естеството на основното им заболяване и предхождащата химиотерапия болшинството пациенти, на които предстои ТХСК, най-често вече са претърпели множество кръвопреливания. С оглед на това по време на трансплантацията възникват въпроси относно изградените вече антитела към еритроцитни кръвногрупови антигени и новите специфични условия след преливането на трансплантата.

Заместващата трансфузионна терапия е насочена предимно към корекция на настъпилия хематологичен срив, особено при миелоаблативен кондициониращ режим, когато продуктивната функция на костния мозък на реципиента е сведена до минимум, а прихващането („енграфтмент“) на присадката е все още отдалечено във времето. Прихващането, както и преминаването към нова, ефективна продукция на кръвните клетъчни линии, са индивидуални процеси с различен срок на поява.

Предхождащата ТХСК алоимунизация по отношение на еритроцитни антигени често е причина за трудности при намиране на съвместима кръв, а алоимунизацията по отношение на HLA-антигени, експресирани върху тромбоцити, създава условия за неефективност на прелетите тромбоцити. Съгласно Директива 2002/98 на Европейският съюз у нас са изработени стандарти за събиране, обработка, съхранение и експедиция на кръв и кръвни съставки. При пациенти с ТХСК трансфузионната терапия има специфични изисквания, които зависят от взаимоотношенията (съвместимост) между донор и реципиент по отношение на АВО-кръвногрупова система.

При автоложната трансплантация, трансплантираният материал е с характеристиките на пациента, т. е. АВО-идентичен. При алогенната ТХСК е възможно различие по АВО-системата, което налага прецизно определяне на кръвногруповата принадлежност на преливаните еритроцитен концентрат (ЕК), тромбоцитен концентрат (ТК) и прясно замразена плазма (ПЗП).

Описват се три типа АВО-несъвместимост между донор и реципиент, табл. 1:

• „Голяма” несъвместимост (Major ABO-incompatibility). По данни на Американската асоциация на кръвните банки (ААВВ) се среща при 20-25% от алогенните трансплантации. В случаите, когато реципиентът притежава изоаглутинини (анти-А, анти-В или анти-АВ), директно насочени срещу А- или В-антигени на донорските еритроцити. Наблюдава се при донор от кръвна група А, В или АВ и реципиент от група О, съответно – при донор от група АВ и реципиент от група А или В.
• „Малката” несъвместимост (Minor ABO-incompatibility). Засяга 20-25% от АВО-несъвместимите трансплантации. Донорът притежава изоаглутинини, директно насочени срещу кореспондиращи А- или В-антигени на еритроцитите на реципиента. Малка несъвместимост възниква между донор от кръвна група О и реципиент от група А, В или АВ, както и между донор от група А или В и реципиент от група АВ. Хемолизата обикновено възниква между 5-и и 15-и ден от трансплантацията, с позитивиране на ДАГТ на реципиента. Донорските изоаглутинини присъстват в трансплантирания материал от 1 до 3 седмици след трансплантацията.
• Комбинираната несъвместимост (Bidirectional incopatibility). Наблюдава се в 2% от случаите. Регистрира се едновременно малка и голяма АВО-несъвместимост. Този вариант на несъвместимост се наблюдава при реципиент от група А и донор от група В или обратното – реципиент от кръвна група В и донор от кръвна група А.

Основни изисквания при назначаване на трансфузии при групите несъвместимост са (виж табл. 2):

• При голяма несъвместимост – прилаганият ЕК е с кръвната група на реципиента, а ТК и ПЗП са с кръвната група на донора.
• При малка несъвместимост – ЕК трябва да бъде с кръвната група на донора, а ПЗП и ТК – с кръвната група на реципиента.
• При комбинирана несъвместимост – трансфузионната терапия е с ЕК от кръвна група О, а ПЗП и ТК – от група АВ.

ЕК от кръвна група О трябва задължително да е „нискотитърен“ , т. е. титърът на естествените анти-АВ-аглутинини на донора да е до 1:16.

 

 

 

 

Имунохематологичната диагностика на реципиента включва: 

• определяне на кръвна група – АВО/Rh D;
• скрининг за антиеритроцитни антитела;
• ДАГТ (ост. директен-Coombs test) – определя сенсибилизация “in vivo” на собствените еритроцитите с автоантитела – имуноглобулини от различен клас (автоимунизация);
• ИАГТ (ост. индир. Coombs test) и ензимен метод – търсят се свободни антитела в серума на реципиента срещу еритроцитни антигени от кръвногрупови системи извън АВО – системата (Kell, Kidd, Rhesus, MNSs, Le, Lu, P, Duffy);
• „in vitro” разширена проба за съвместимост между донор и реципиент при преливане на ЕК.

При наличието на алоеритроантитела с описаните характеристики задължително се прелива кръв, която не съдържа антигена, срещу който е насочено антитялото.

 

Имунохематологичната диагностика на донора включва:

• определяне на кръвна група АВО/Rh D;
• определяне на титър на естествени аглутинини, ако алогенната трансплантация е АВО-несъвместима.

Трансфузионната терапия при АВО-несъвместима алогенна ТХСК е съобразена с препоръките на ААВВ (табл. 2).

 

Трансплантационният период се разделя технически на 3 фази. Първата фаза е времето за подготовка на пациента за трансплантация и прилаганите кръвни съставки трябва да са изогрупови. Втората фаза съвпада със самата трансплантация. В този период са спазват строго цитираните в табл. 2 изисквания за АВО-принадлежност на отделните видове кръвни съставки. По време на третата фаза, след успешно прихващане на донорните клетки, серумът и еритроцитите теоретично са от донорски тип. Възможно е тази фаза да настъпи със значително забавяне, поради което при някои пациенти заместващата трансфузионна терапия може да продължи неопределено дълго.

За да бъдат избегнати алоимунизация по отношение на HLA–системата при преливане на остатъчни имунокомпетентни лимфоцити, както и рискът от контаминация с вируси, свързани с левкоцити (CMV,  HTLV,  EBV), в практиката се изработват „обезлевкоцитени“ ЕК. Елиминацията на левкоцитите се извършва с помощта на обезлевкоцитяващи филтри, които отстраняват до 99% от клетките в кръвния продукт.

Обезлевкоцитяването може да се извърши предварително – при производството на ЕК в трансфузионния център, или по време на преливането с помощта на филтър. Няма съществена разлика в развитието на алоимунизация в зависимост от това кога се обезлевкоцитява кръвният продукт. Но този срок има отношение върху процента на фебрилни посттрансфузионни реакции. При обезлевкоцитяване непосредствено след вземането на кръвта се избягва натрупването на левкоцитни цитокини в плазмата, които се отделят по време на съхранението на кръвния продукт. Пирогените, предизвикващи фебрилни следкръвопреливни реакции, са TNF, IL-1, 6, 8, както и компоненти на комплементната система. Концентрацията им нараства успоредно със срока на съхранение и този феномен е еднакво валиден както за ЕК, така и за ТК. Пасивното преливане на цитокини намалява, ако се преливат пресни (на 1-ви или 2-ри ден от вземането) и обезлевкоцитени ТК.

Съществуват два вида ТК – получени от афереза и обикновени/стандартни (от стандартно взета цяла кръв). Препоръчително е използването на аферезни ТК (добити от 1 дарител), за да бъде избегната CMV-контаминация, както и да се снижи вероятността за развитие на имунна рефрактерност към прелетите тромбоцити. Последната е състояние, при което не се постига теоретично очакваното повишение на броя на тромбоцитите на реципиента. Причините могат да бъдат имунни и неимунни. Имунните са: имунизация спрямо антигени от HLA-системата или алоимунизация спрямо специфични тромбоцитни антигени. Неимунните фактори могат да бъдат: ДИК синдром, фебрилитет, сепсис, състояние след лъче- и химиотерапия.

В ТК от афереза броят на тромбоцитите е над 200х10⁹ клетки, ресуспендирани в 200 ml плазма, добити от кръв на единичен донор. При обикновен тромбоцитен концентрат, добит от стандартно взета кръв, броят на тромбоцитите е между 45 и 85х10⁹ клетки в 70 ml плазма. За постигане на терапевтичен ефект, ако се прилагат обикновени тромбоцитни концентрати, се налага трансфузия на няколко единици ТК, които са получени от различен брой дарители и това допълнително повишава риска от алоимунизация.

При планиране на ТХСК, както и след нейното провеждане, се препоръчва олъчване с гама лъчи на всички преливани кръвни съставки (ЕК, ПЗП, ТК). Основна цел на олъчването е пълно елиминиране на остатъчните донорни левкоцити в продуктите. Така се намалява рискът от трансфузионен тип „болест на донор срещу реципиент” (GvHD). Подобна трансфузионна стратегия е валидна до стабилизиране на имунитета на пациента. Олъчването се осъществява в специални камери, с доза 25 Gy в периферията и не по-малко от 15 Gy в центъра на преливния сак. При процедурата се индуцира функционално увреждане на целевите клетки чрез образуването на хидроксилни и прекисни радикали от лъчевото разграждане на водата. Олъчването се извършва непосредствено преди трансфузията.

 

Заключение

Трансфузионната терапия при ТХСК изисква назначаване на кръвни продукти по следните общи правила:

• При автоложна трансплантация – олъчени и обезлевкоцитени кръвни съставки, които са изогрупови по АВО-системата на пациента;
• При алогенна трансплантация – олъчени и обезлевкоцитени кръвни съставки, чиято АВО-кръвногрупова принадлежност е съобразена с наличие на голяма, малка или комбинирана несъвместимост по АВО-системата.

След изписване от лечебното заведение всяка последваща трансфузионна терапия изисква задължително ново изследване на кръвната група – АВО/Rh D, за да се установи дали реципиентът е с кръвната група на донора, или се възвръща собствена хемопоеза, от което зависи и АВО-кръвногруповата принадлежност на прилаганите кръвни съставки.

 

 

Библиография

1. Лисичков, Т. Трансфузионна хематология. Трансфузионна терапия при трансплантация на хемопоетични стволови клетки. 2003. 495-505.
2. Pawson, R., Pamphilon, D. Transfusion support in patients undergoing HSCT. The EBMT Handbook. 6th Edition.Haematopoietic Stem Cell Transplantation.139-152.
3. Daniel-Johnson, J., Schwartz, How do I approach ABO – incompatible hematopoietic progenitor cell transplantation. Transfusion. 2011. 51:1143-1149.
4. Petz, Bone marrow transplantation. In clinical practice of transfusion medicine. Ed. L. Petz, S. Swisher, S.Kleinman et al. Churchill Livingstone, New York. 1996. 757-782.
5. Popovsky, Quality of blood components filtered before storage and the bedside: implication for transfusion practice. Transfusion. 1996. 36:470-474.
6. American Association of Blood Banks. Standards for cellular therapy product services. 4th ed. Bethesda (MD): American Association of Blood Banks Press. 2010.