Приложение на алтернативни методи за терапия на бронхиалната астма в детската възраст

 

Кр. Чолакова¹, П. Переновска^{1, 2}, Г. Петрова^{1, 2} 

¹ Медицински университет – София

² Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, София

 

 

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на белите дробове с нарастваща честота сред педиатричната популация. Тежките случаи на астма са свързани с продължителна лекарствена терапия и чести хоспитализации, които се отразяват неблагоприятно на социалния живот на пациентите и резултират в повишена смърност, а освен това водят със себе си и големи финансови разходи. Консервативната терапия с кортикостериоди, антилевкотриени, бета-2 агонисти, а в последните години и с моноклонални антитела срещу IgE и IL-5 се основава на стъпковия подход, съгласно Global Initiative For Asthma (GINA).

Комплементарна и алтернативна медицина (САМ) е широко понятие, включващо в себе си разнообразие от методи – биологично базирани (билки, хранително-диетичен режим, витамини), енергийна терапия (чакри, рейки, чи гонг), манипулативни телесни практики (рефлексотерапия, масажи, хиротерапия), тяло-душа намеси (йога и медитация, техники на дишане), системи за цялото тяло (хомеопатия, акупунктура, традиционна китайска медицина) и др.

Комплементарните и алтернативни методи за лечение се използват в повечето случаи като допълнение към конвенционалната медицина, но има случаи, в които пациентът се придържа само към алтернативната медицина.

През последните десетилетия интересът към алтернативната медицина нарасна силно. Според проучвания в САЩ над 1/3 от възрастните, 20-40% от здравите деца и над 50% от децата с хронични, рекурентни и неизлечими заболявания (като бронхиална астма, аутизъм, дефицит на вниманието и хиперкинетично разстройство, рак, муковисцидоза, ювенилен ревматоиден артрит, улцерозен колит, болест на Крон и др.) използват методи на САМ [1]. Болки в гърба и врата, главоболие, раздразнителност и настинки са другите чести причини за прилагане на невитаминни, неминерални натурални продукти, хиропрактика, хомеопатия и акупунктура при 12% от подрастващите в САЩ и 15% от подрастващите в Канада [2].

На база на склонността си към използване на алтернативна медицина пациентите могат да бъдат разделени на две големи групи – използващи и неизползващи, с няколко подгрупи [3]:

• Неизползващи: САМ скептици/По лекарска препоръка/Отворени или заинтересовани;
• Използващи: Kато последно  средство/Прагматични, „каквото помогне”/Отдадени, първи избор.

Мотивиращите фактори, насочващи пациента към алтернативни методи, са две категории – проблематични аспекти в конвенционалното лечение и атрактивни страни на комплементарното. Факторите от страна на конвенционалната медицина включват: притеснения относно лекарствата първа линия на избор, заедно с липсващи мерки за промоция на здравето от здравните специалисти; притеснения заради страничните ефекти на медикаментите и дългогодишната нужда от тяхното прилагане; притеснения поради необходимостта от повишаване на дозата за постигане на контрол на астмата. Към факторите от страна на алтернативната медицина влизат: желанието за „естествена“ или неинвазивна терапия, качеството на консултацията относно комплементарни методи, лична „отдаденост“ на алтернативната философия за здраве, и положителни резултати от предишно използване на алтернативен метод по повод на астма или друго заболяване [3].

Основните положителни влияния, за които съобщават пациените на терапия с алтернативни методи, се причисляват към две големи категории: ползи от самоконтрола и поемането на контрол над заболяването и от изследването на широк спектър от причини за развитие на астмата. Особено приветствани от пациентите са техники, подпомагащи ги те самите да поемат контрола над себе си и заболяването, като с голям успех такива са техниките за дишане (напр. Бутейко методът) и други техники за самоконтрол. Родителите отчитат, че тези техники им помагат да успокоят детето по време на пристъп и да му помогнат да не се паникьосва. Това от своя страна води до желанието пристъпите да се превантират чрез такива техники и да се намали дозата на използваните медикаменти. Сред родителите е особено силно изразено желанието да открият причината за астмата на тяхното дете, която невинаги може да се открие с конвенционалната медицина. Обръщат се към алтернативни методи (сред които особено към хомеопатията), защото в основата им е както търсенето на индивидуална предразположеност на организма към астма, така и обръщането на внимание на допълнителни фактори като проблеми със съня и раздразнителност [3].

 

 

Биологични методи, билколечение и витамини

Биологично базираните комплементарни методи се основават на: билколечение, традиционн китайска медицина, диетични режими, кампо, аюведра, витамини.

Традиционната китайска медицина е един от най-разпространените методи, базиращ се на стотици билки, като прескрипциите представляват микстури от 10 до 16 билки. За Ginko biloba е установен антагонистичен ефект на тромбоцит-активиращ фактор, Datula растението има антихолинергичен ефект, а на други – Cordyceps sinensis, Perilla frutescens и др., се приписва антиинфламаторни и неспецифични мукокинетични способности.

Кампо е японска традиционна система, свързана с традиционната китайска медицина, и се прилага при астма и сенна хрема. В предписания като  saibuko-to и sho-saiko-to влизат ефедра, женско биле, джинджифил, магнолия, божур, китайски лимонник, урока и други, за които проучвания са показали способност да потискат липооксигеназната и циклооксигеназната активност и да повлияват метаболизма на стероидите.

Аюведра е индийска традиционна система. При астматици се прилагат Datura растения (източник на атропин), Tylophora asthmatica, орех малабар (от него е извлечен бромхексин), Coleus forskohlii (с бета-миметична активност), както и други [4]. От европейските и американските билки най-използвани са мента, ехинация, лайка, но освен тях се прилагат и евкалипт, бадемово масло, мед, диви плодове, алое и други без доказан ефект [2].

Много често на астматиците се препоръчва хранителен режим с прием на достатъчно свежи плодове и зеленчуци, омега-3 мазнини, рибни продукти,  средиземноморска диета.  Резултатите от проучванията обаче не показват ефект от спазването на диетичен режим. За средиземноморската диета има доказателства за намаляване на епизодите за свирене, но данните за инсуфициентни и са нужни още рандомизирани проучвания [6]. Някои изследвания доказват антиоксидантната роля на витамин С в намаление на епизодите на свирене и бронхиалната хипереактивност. Приемът на магнезий се оказва асоцииран с бронхиалната хиперреактивност и затова ниски серумни нива на магнезий могат да доведат до свирене. Кафеинът и близкият до него теофилин показват слаб бронходилататорен ефект, особено проявен с подобрение на вентилаторните показатели в първите 4 часа след прием [7].

Убедителни са доказателствата за асоциацията на витамин Д (и по конкретно на хиповитаминоза Д) и астмата. Витамин Д повлиява Т-клетъчния отговор като инхибира продукцията на IL-2 and IFN-γ oт Th1 и на IL-17 от Th17 и стимулира отделянето на IL-4 от Th2 и узряването на дендритните клетки. Ниските серумни нива на витамин Д корелират с повишаване на възпалителните медиатори и намалено количество Тreg клетки в астматици, наблюдава се превключване на имунния отговор от наивни към паметови CD4+ лимфоцити. Генетични вариации в локуса на рецептора за витамин Д са асоциирани с повишена предразположеност към астма и атопизъм заедно с другите установени гени като ADAM33, TLR и RANTES [8].

Не бива да се забравя, че така невинно изглеждащите натурални продукти крият и някои опасности. Ехинацеята и лайката са част от семейството на амброзията и могат да бъдат опасни за чувстителните към амброзия пациенти. Ефедрата може да прояви синергичен кардиоваскуларен ефект при приложение заедно с албутерол. Лакрицови бонбони от женско биле могат да удължат полуживота на кортизона и да потенцират системни стероидни ефекти. Вътрешният прием на терпентин и други натурални продукти за локално външно приложение може да е смъртоносно за децата. Освен това натуралните продукти не подлежат на контрол на безопасност или ефективност и затова могат да съдържат повече от една билка, грешна част от растението, по-висока или по-ниска доза от ефективната съставка, както и пестициди, тежки метали, конвенционални лекарства [5].

 

 

Тяло-душа намеси

Към намесите тяло-душа се включват йогата, медитацията, различни техники за дишане, сред които и популярния Бутейко метод. Те се основават на упражнения, които целят чрез ума да се повиши физическият капацитет и да се подобри здравето на индивида.

Йогата е древна хундуиска дисциплина, състояща се от 8 стъпки. Сред тези стъпки има специфични пози на тялото (yogasanas), специални техники на дишането (pranayamas) и медитация. Рranayama представлява контрол на дишането, който редуцира дихателната честота със съотношение вдишване – издишване 1:2 и умствено концентриране върху дишането. Някои проучвания показват положителен резултат с намален брой пристъпи в седмицата, редукция на медикаментозната терапия, повишаване на върховия експираторен дебит. В други изследвания тези положителни ефекти не са със статистическа значимост, но има повишение на дозата метахолин, необходима за провокиране на 20% редукция на ФЕО₁ [7]. Има и проучвания, където не се наблюдава положителен ефект. Всичко това насочва вниманието ни към нуждата от повече и по-задълбочени изследвания, за да се докаже ползата от йогата в терапията на астмата [9].Практикуването на йога се смята за безопасно, но трябва да се имат предвид съобщения за нервни и гръбначномозъчни увреди, влошаване на глаукомата, инсулт в резултат на заемането на различни пози и за пневмоторакс в резултат на дихателни упражнения [2].

Бутейко методът, разработен от Константин Павлович Бутейко, представлява дихателни упражнения за намаляване на честотата на дишането – фокустът пада върху назалното дишане, задържането на дъха и релаксацията. Едно рандомизирано контролирано проучване при възрастни показва подобрен контрол на астмата с намалена медикаментозна терапия [2].

 

 

Енергийна терапия

Методите на алтернативната медицина, базирани на лечение чрез енергия, са: чи-гонг, тай-чи, музикотерапия, молитви, сила на вярата, терапевтично докосване, визуализиране, когнитивно-поведенческа терапия, хипноза. Те могат да се окажат изключително полезни при остра, рекурентна или хронична болка, тревожност, раздразнителност, енуреза, енкопреза, разстройства на съня, дисрегулация на автономната нервна система, астма, рак, диабет, поведенчески проблеми и други. Основният им ефект е в понижаване на стреса и повишаване на усещането за благополучие [1].

Досегашните изследвания на релаксация и биополета не са показали статистическа разлика в броя на пристъпите, но отчитат подобрена белодробна функция и намален стрес. Резултати от изследвания сочат, че арт-терапията също помага за борба със стреса, а музикотерапията съдейства за поддържане или подобряване на белодробните показатели. Две проучвания на хипнозата в детска възраст показват намаление на симптоматиката и тежестта, без промяна в честотата на пристъпите [5].

 

 

Манипулативни техники

Основните манипулативни методи са остеопатични манипулации, хиропрактика, масажи, рефлекотерапия и др. Остеопатични техники са например инжектиране в m. infraspinatus на стероид, локален анестетик, наместване на гръбначния стълб или стави и др., като прилагащите ги често практикуват и конвенционална медицина. За разлика от тях хиропрактикуващите могат да използват като допълнение само билки и витамини [4].

Изследвания на ролята на масажа сред педиатрична пополация показват  намаление на тревожността и раздразнението и намаление на кортизоловото ниво, особено изразено в по-ранна детска възраст. Хиропрактиката подобрява качеството на живот сред децата и възрастните астматици без промяна в белодробните показатели или ефект върху прилаганата терапия. Основните проблеми при манипулативните техники могат да възникнат при манипулации в цервикалната област и се изразяват в инсулт в басейна на вертеробазиларната артерия и синдром на cauda equina [2].

 

 

Техники за цялото тяло

Алтернативните техники, отнасящи се към цялото тяло, включват акупунктура и хомеопатия.

Хомеопатията е разработена от Самуел Ханеман на базата на идеята „подобното лекува подобно“, тоест прилагането на малки дози от субстанция, нормално провокираща изява на симптоми във висока доза, може да превентира тяхната изява. В терапията на астма и сенна хрема се използват некласически прескрипции с бриония, сабадила, нард, прегорена гъба, както и страмониум, ипакакуана, лук, мед, лобелия и други. Според проучване сенситизирани базофили могат да бъдат дегранулирани с разтвор 10^-120 на IgE. Резулатите от изследвания за влиянието на хомеопатията са противоречиви. Някои от тях са с положителен ефект, изразяващ се в клинично подобрение на белодробните показатели. Обяснение на наблюдаваните ефекти се търси и на базата на психотерапия, електромагнетизъм, биоенергийни полета, квантова физика и други [4]. Други изследвния обаче не откриват статистически значима разлика в изследваните показатели като честота и тежест на пристъпите, в резултите от функционалното изследване на дишането между контролната група и използвалите хомеопатия [7, 10]. Дори са наблюдавани странични ефекти от смятаните за безопасни хомеопатия и плацебо като екзацербация на екзема и/или астма, главоболие, температура, обрив, раздразнителност, чувство за болест и нарушения на съня [10]. Трябва да се има предвид и възможността за интеракция и странични ефекти с друго лечение, доказана е перманентна загуба на обоняние от цинк [2].

Акупунктурата се състои в стимулация на определени анатомични точки от тялото чрез различни техники. Най-разпространената методика е с тънки, метални, солидни игли, но са прилагат и енергичен масаж (шиатцу), топлина (moxibustion), лазери, магнити, натиск (акупресура), електростимулация [1]. Резултатите от проучвания за ползата от акупунктурата са както положителни (подобрение на ФЕО₁, ВЕД, вариабилност на ВЕД и други), така и без статистически ефект. Това насочва към потенциални положителни ефекти, нуждаещи се от задълбочено изследване [11].

 

 

Обсъждане

В задълженията на педиатъра и на всеки лекар влиза съветването и консултирането на пациента и неговото семейство с цел подбор на релевантно, по възможност най-безопасно и най-ефективно лечение. За постигането на тази цел лекарят трябва да не забравя, че освен от методите на традиционната медицина пациентът може да изпита полза и от методите на алтернативната медицина. В дейността си за постигане на по-добро общо състояние на пациента педиатърът трябва постоянно да разширява знанията си в областта на традиционните и комплементарните техники, както и да колаборира със специалистите по алтернативна медицина (ако пациентът посещава такива). Пациентите често премълчават използването на алтернативни методи и това изисква целенасочено разпитване в тази посока. Нужен е стриктен контрол на реакцията на пациента към приложеното лечение и преоценка на терапията при липса на резултат, базирайки се на принципа Рrimum non noceri [1].

На популационно ниво проучванията показват, че най-честите ползватели на алтернативни методи са деца в предучилищна възраст, азиатци по етническа принадлежност, с лека епизодична астма или с лош контрол [12]. Потвърждава го изследване на 304 деца на сериозно кортикостероидно лечение с чести екзацербации на астмата и чести хоспитализации, които изпозвали билки, турски див мед и други методи, за чиито ефекти са разбрали най-често от приятели, близки или медиите [15]. В Европа около 30% от пациентите са опитвали алтернативно лечение за алергия – основно по-млади жени с висок образователен статус, насочили се към хомеопатия, акупунктура, билколечение, биорезонансни техники [16]. Сред популацията от възрастни с астма (над 55 години) предпочитания към алтернативна терапия (предоминантно към техниките за дишане) показва отново женският пол с висше образование [17]. Към алтернативната медицина често се обръщат раково болни пациенти, пациенти с астма, хипертония и други сърдечни заболявания, диабет [2].

От публикуваните изследвания като най-обещаващи за астмата се явяват йогата и техниките за дишане. Акупунктурата, хомеопатията и натуралните продукти също показват положителни резултати, но при отчитане на малкия размер на проучванията и несъстоятелното представяне на белодробната функция и субективните параметри [7]. Проучване върху 15 изследвания, разделени на тяло-душа намеси, манипулативни техники и диета, показва липса на или несигнификантна разлика между двете групи [13]. Метаанализ за ефектите от масаж и акупунктура и единични изследвания с остеопатични техники, тай-чи и арт-терапия показва подобрение на белодробните функции и на качеството на живот, но заради ниското качество на дизайна доказателствата се считат за недостатъчни [14]. Други анализи на база данни Cohrane за изследвания при възрастни също не откриват такива с доказателствена сила [5]. Проведените проучвания имат своите недостатъци, свързани с малкия брой изследвани пациенти, дизайна на проучването, получените смесени резултати.

Не бива да се подценява и възможността за възникване на някои странични ефекти. Алтернативните методи подпомагат пациента да си изгради план за самоконтрол върху астмата, което може да рефлектира върху къмплайънса към медикаментозната терапия и да постави пациента в риск [2]. При всички алтернативни методи има доказана реакция на хиперсензитивност, а има проучване сред възрастни на терапия с чесън, лайка и чили, даоказващо 2- до 3-кратно повишена честота на хоспитализации вероятно заради забавената адекватна медикаментозна терапия [12]. Съгласно друго изследване употребата на алтернативни методи корелира с по-голям брой дни, прекарани в лошо ментално и лошо физическо здраве [18].

 

Заключение

Използването на предлаганите от алтернативната медицина (САМ) възможности придобива все по-голяма популярност. Най-предпочитани сред пациентите с астма, деца и възрастни са натуралните продукти, но също и тяло-душа намесите, манипулативните  техники. Резулатите от проведени досега изследвания в тази област показват възможно положително повлияване от някои методи на САМ върху белодробната функция, стреса и постигането на самоконтрол. Техният терапевтичен ефект досега обаче не е твърдо потвърден от медицински доказателства.  Всичко това насочва вниманието към нуждата от провеждането на още задълбочени проучвания в бъдещето.

 

 

Библиография

1. Kemper, K. J., Vohra, S., Walls, R. The Use of Complementary and Alternative Medicine in Pediatrics. Pediatrics, 2008. 122:1374.
2. Maureen, G., Topaz, М. A Systematic Review of Complementary and Alternative Medicine for Asthma Self-management Nurs Clin North Am. 2013, March. 48(1).
3. Shaw, A., Thompson, E., Sharp, D. Complementary therapy use by patients and parents of children with asthma and the implications for NHS care: a qualitative study BMC Health Services Research, 2006. 6:76.
4. Ziment, I., Tashkin, D. P. Calif Alternative medicine for allergy and asthma. J Allergy Clin Immunol, October, 2000. Vol. 106:4.
5. Roberston-Malt, S. Overview of review: Non-medical management of asthma in adults. International Journal of Nursing Practice. April. 2010. Vol. 16, 2:208–219.
6. Nan Lv, Lan Xiao, Jun Ma. Dietary pattern and asthma: a systematic review and meta-analysis. Journal of Asthma and Allergy. 2014:7.
7. Steurer-Steya, C., Russib, E., Steurerc, J. Complementary and alternative medicine in asthma – do they work? A summary and appraisal of published evidence Swiss med wkly, 2002. 132:338-344.

8. Maalmi, H. Anissa Berraïes, Eya Tangour, Jamel Ammar, Hanadi Abid, Kamel Hamzaoui, Agnes Hamzaoui The impact of vitamin D deficiency on immune T cells in asthmatic children: a case-control study Journal of Asthma and Allergy 2012:5
9. R Posazdki, E Ernst Yoga for Asthma? A Systematic Review of Randomized Clinical Trials J Asthma. 2011 Aug;48(6):632-9. DOI 10.3109/02770903.2011.584358
10. A White, P Slade, C Hunt, A Hart, E Ernst Individualised homeopathy as an adjunct in the treatment of childhood asthma: a randomised placebo controlled trial Thorax 2003;58:317–321
11. Chi Feng Liu and Li Wei Chien Efficacy of acupuncture in children with asthma: a systematic review Italian Journal of Pediatrics (2015) 41:48

12. Vanessa Torres-Llenza MD, Sanjit Bhogal MSc, Michael Davis MBChB, Francine M Ducharme MD FRCPC FAAP Use of complementary and alternative medicine in children with asthma Can Respir J 2010;17(4):183-187.
13. AW Markham, JM Wilkinson Complementary and Alternative Medicines (CAM) in the Management of Asthma: An Examination of the Evidence J Asthma. 2004 Apr;41(2):131-9 DOI:10.1081/JAS-120028581
14. L Woolen, P Paydal Practitioner-based complementary and alternative therapies in the management of asthma in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis Lancet Volume 386, Supplement 2, 13 November 2015, Pages S80
15. F Orhan,  BE Sekerel, CN Kocabas, C Sackesen, G Adalioglu, A Tuncer Complementary and alternative medicine in children with asthma Annals of Allergy, Asthma & Immunology Volume 90, Issue 6, June 2003, pp 611–15
16. T. Schafer Epidemiology of complementary alternative medicine for asthma and allergy in Europe and German Annals of Allergy, Asthma & Immunology Vol 93, Issue 2, Supplement, Aug 2004, pp S5–S10
17. CE Ward, AP Baptist Characteristics of Complementary and Alternative Medicine (CAM) use among older adults with asthma Journal of asthma, 2016 DOI:10.3109/02770903.2015.1116090
18. N Huo, GE Ray, S Mehta, SE LoBello Complementary and alternative medicine use among people with asthma and health-related quality of life Journal of asthma, 2014 DOI:10.3109/02770903.2014.963867