Профилактика на рецидивите на страбизмената амблиопия

Г. Димитрова

Медицински университет – София, УМБАЛ „Александровска“, Детско очно отделение

Целите на лечение на страбизмената амблиопия са постигане на централна устойчива фиксация, нормална зрителна острота за далеч и близо, добра способност за четене, свободна смяна на фиксацията на двете очи при страбизъм, сензорна фузия и стереозрение при наличен потенциал (Lang, 1984 г.). И до днес основен метод за лечение на амблиопия, доказал се с времето в клиничната практика, остава оклузията по Sattler (1927 г.). Обикновено при новооткрита амблиопия родителите са мотивирани, амбицирани, последователни и лечението върви успешно. След алтернизиране на монолатералния страбизъм посредством тотална оклузия, пациентът се планира за операция. Проблемът идва след като родителите се успокоят, че детето не криви видимо и зрението на „мързеливото око“ е достигнало това на „доброто око“. Често най-добър моторен изход след хирургия на страбизма е микрострабизъм, който може да даде рецидив на мързеливото око и след операция, а оттам и рецидив на кривогледството. Много важно е да се обясни на родителите, че постигането на отличен резултат не означава приключване на лечението. Напротив, трябва многократно да се подчертаe, че това е дълъг процес и операцията е само един етап от него, а оклузията, макар и частична, продължава с години. Парциалната оклузия за профилактика на рецидивите на страбизмена амблиопия може да бъде почасова или чрез полупрозрачните филтри на Bangerter.

При амблиопията са налице два феномена:

• „neutral-density filter” – амблиопичното око има зрителна острота, подобна на тази на здравото око при намалено осветление;
• „crowding” – амблиопичното око вижда по-добре отделен оптотип, отколкото редицата отоптотипи на зрителната таблица.

Първият феномен дава идеята на Bangerter да въведе градирани парциални оклудори за лечение на амблиопията (1953 г.). Те представляват 8 полупрозрачни филтъра с различна плътност и един непрозрачен оклудор, които се фиксират за корекционната леща на здравото око, фиг. 1. Филтрите намаляват количеството проведена светлина и зрителната му острота в различна степен, а именно перцепция на светлина по-малка от 0.1, 0.2, 0.4, 0.6, 0.8 и 1.0.

Фиг. 1. Филтри на Bangerter

С метода си Bangerter дава алтернатива на козметично неприемливата фациална оклузия на Sattler и се опива да улесни родителите в ежедневния им ангажимент да поставят оклудора. В случаите на амблиопия със средна и тежка степен, оклудорите на Bangerter не могат да изместят фациалната оклузия, защото пациентът „наднича” над очилата, за да гледа със здравото око и ефектът от лечението е незадоволителен. Филтрите обаче са идеално средство за поддържащо лечение на амблиопията с цел профилактика на рецидивите. Амблиопията се счита за излекувана не само при нормална зрителна острота за близо и далеч или свободна смяна на фиксацията, но и при преодоляване на „crowding” феномена, т. е. при еднаква способност за четене с тази на здравото око. За да се преодолее “Lesamblyopie”, Lang препоръчва продължително носене на все по-прозрачен филтър поне до 12-годишна възраст.

Филтрите на Bangerter са особено ценно средство в следоперативната профилактика на рецидивите на амблиопията и страбизма. Те имат това предимство пред почасовата фациална оклузия, че премахват супресията в мързеливото око не само за часове и не чрез грубо прекъсване на тъкмо създаденото правоосие, а в условие на периферна фузия.

Фиг. 2. Следоперативна профилактика на рецидивите на амблиопия и страбизма на лявото око с филтър на Bangerter пред дясното око

На фиг. 2 е показан 7-годишен пациент в първия следоперативен ден на симетрична операция (рецесия на двата вътрешни прави мускули) с остатъчен ъгъл в лявото око. Преди операцията е била проведена дезамблиопизация. Детето няма потенциал за фузия в остатъчния ъгъл, а показва супресия с теста на Bagolini. Този сензорен и моторен резултат би довел до рецидив на амблиопията в лявото око и връщане към първоначалния ъгъл на отклонение, добре познат на мозъка в продължение на години. Това успешно може да се избегне чрез увеличаване на диоптрите далекогледство, поставяне на филтър пред водещото дясно око, с което фиксацията да се прехвърли в лявото око, премахване на супресионния скотом в същото око и осигуряване на периферна фузия (бинокулярно взаимодействие между двете очи). Постепенното преминаване към по-прозрачни филтри с времето укрепва фузията все по- централно. След прилагането на този следоперативен подход по Lang, при много пациенти рецидивът на амблиопията и страбизма се спира и се наблюдава намаление на остатъчния ъгъл.

И най-добрата операция ще има незадоволителен краен изход, ако се пренебрегне опасността от рецидиви на амблиопията. Парциалната оклузия (почасова или чрез филтрите на Bangerter) е идеално средство за профилактика, но трябва да се прилага продължително, последователно и търпеливо.

Библиография:

1. Bangerter, A. Amblyopiebehandlung. S Karger, Basel. 1953, 1955.
2. Lang, J. An efficient treatment and new criteria of strabismicamblyopia: reading and Bangerter foils. Binoc Vis Strabismus Q. 1999.14, 9.
3. Lang, J. Strabismus. Slack. 1984. 144-6.
4. Iacobucci, I.L., Archer, S.M., Furr, B.A. Beyst Martonyi EJ, Del Monte MA. Bangerter foils in the treatment of moderate amblyopia. Am Orthpt J. 2001. 51:84-91.
5. Pediatric Eye Disease Investigator Group: A randomized trial comparing Bangerter filters and patching for the treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology. 2010, May. 117(5):998-1004.e6.