Психогенно обусловена загуба на зрение в детската възраст

 

Ал. Оскар

Медицински университет – София,

УМБАЛ „Александровска“, Клиника по очни болести, Детско очно отделение

 

 

Психогенно обусловената (функционална) загуба на зрение представлява сериозен, социално-значим и интердисциплинарен проблем, ангажиращ вниманието на специалисти офталмолози, невролози, психиатри и психолози. Заболяването засяга предимно деца в пред- или ранна пубертетна възраст. След поставяне на диагнозата „психогенно намаление на зрението“ лечението трябва да се фокусира около успокоението на пациента, като при необходимост се провежда и консултация със специалист психиатър и/или психотерапевт. Зрителната прогноза е много добра, като при по-голямата част от пациентите се наблюдава спонтанно възстановяване. Необходимо е да се обърне внимание на възможността за подлежащо психично заболяване.

Въпреки значителното припокриване по отношение на симптомите, психогенната (функционална) загуба на зрение в детска възраст има клиника, която се различава от неорганичната загуба на зрение при възрастните.

За функционална загуба на зрението трябва да се мисли, когато има несъответствие между зрителния дефицит на детето и обективната находка или когато е налице значителна вариация по отношение на зрителните функции, документирана в няколко прегледа.

Функционалната загуба на зрение в детска възраст е диагноза на изключване. Възможно е при някои деца с признаци на психогенна загуба на зрение впоследствие да се установи наличие на подлежащо органично заболяване –например оптикопатия на Лебер, Х-свързана адренолевкодистрофия, компресивна оптикопатия при краниофарингиом. Тези деца имат „необяснимо” слабо зрение и странно поведение, преди да се развие атрофията на зрителните нерви. Нерядко при деца с идиопатична интракраниална хипертензия може да се установи концентрично стеснение на зрителните полета. Въпреки че естественият ход на психогенната загуба на зрение е в посока на спонтанно подобрение, необходимо е продължително наблюдение за изключване на подлежаща причина за намалената зрителна функция, както и провеждане на контрастно невроизобразяващо изследване (по възможност МРТ) на главния мозък с акцент върху зрителните нерви и оптичната хиазма. С въвеждането в рутинната клинична практика на оптичната кохерентна томография (ОСТ) и възможностите за установяване на дискретни структурни нарушения в областта на макулата, значително намаляват случаите на погрешно диагностицирани деца.

 

Клинична картина

Психогенно обусловената загуба на зрение най-често се наблюдава при предпубертетни момичета на възраст между 9 и 11 години. По литературни данни, честотата е 1.4/1000 деца годишно. В преобладаващата част от случаите са засегнати деца, които са над средното ниво на интелигентност, амбициозни, с отлични резултати в училище. Най-често това са деца с необичайно високи изисквания към себе си. Функционалната загуба на зрение може да бъде и своеобразен вид „плач” поради високите изисквания, наложени от родителите, и да отразява необходимостта от помощ и внимание. В литературата психогенната загуба на зрение е известна и като „синдром на амблиопия при ученички”, отражение на стреса в пубертета и предпубертета.

Нерядко функционалната загуба на зрение е резултат от семеен конфликт, загуба на близък човек или подигравки в училище от страна на другите деца. Много деца споделят, че училището е основният източник на стрес. Въпреки това често училищното напрежение представлява само външна изява на реален семеен конфликт. Това се потвърждава от факта, че психогенната загуба на зрение при някои деца е целогодишна, а не само в началото на учебната година. Обикновено учителите са тези, които първи забелязват, че детето има намалена зрителна острота – то споделя, че не вижда добре дъската в клас. В същото време, родителите установяват, че детето гледа без проблем телевизия и че използва дигитални устройства. След като бъде преместно на по-преден чин в клас, детето не съобщава за сигнификантно подобрение на състоянието. Грубото изследване на зрителната функция установява двустранно, симетрично намаление на зрителната острота.

Влошаването на оценките в клас при амбициозни и отговорни деца фокусира вниманието на родителите, като те отделят повече време на детето – нещо, от което то реално има нужда. Състоянието на детето може да доведе до временно прекратяване на лошите взаимоотношения между двамата родители. Въпреки че подобни предположения изглеждат реални, всеки случай трябва да се разглежда като отделен и да се има предвид, че подлежащата причина може да остане неразпозната.

Съществуват различни форми на функционални зрителни нарушения. Някои деца съобщават за значително напрежение в очите при пълна липса на обективна причина. Установено е, че децата, които съобщават за напрежение в очите, най-често имат изразена психогенна компонента, за разлика от децата с амблиопия и/или рефракционни аномалии, които нямат подобни оплаквания.

За разлика от възрастните, децата с неорганична загуба на зрение много рядко симулират (умишлено съобщават за зрителен проблем с оглед постигане на дадена цел). Когато децата споделят, че не виждат добре, те най-често наистина вярват, че не виждат. При прегледа се опитват да помогнат на изследващия да установи причината за тяхното страдание. При офталмологичния преглед се установява намалена зрителна острота за далече, като разпознаването на символите обикновено е бавно, с набръчкване на челото и лицеви гримаси, дори когато съответният ред от таблицата е видим за детето. Някои деца съобщават и за главоболие по време на прегледа. И децата, и възрастните с неорганична загуба на зрение дават концентрично стеснение на зрителното поле при изследване както с кинетична, така и с компютърна периметрия. При окуражаване децата с психогенно намаление на зрението в предпубертетна възраст демонстрират нормално зрително поле при конфронтационния тест.

Цветното зрение също може да бъде засегнато в различна степен. Възможно е децата с психогенна загуба на зрение да не разпознават цифрите, докато без проблем разпознават фигурите на таблицата на Ishihara за изследване на цветното зрение. За разлика от симулиращите възрастни, които трябва да бъдат „подлъгани”, за да видят по-добре, децата могат да подобрят с няколко реда зрителната си острота само с окуражаване.

 

Кога са необходими консултация с психиатър и лечение

Психичните разтройства тревожност, депресия, дефицит на внимание и хиперактивност се срещат значително по-често сред децата с психогенна загуба на зрение в сравнение с общата популация. Поради тази причина е необходимо да се изключи/установи наличие на коморбидност при децата с функционална загуба на зрение.

Някои лекари препоръчват възможно най-рано да се осъществи психиатрична консултация и съответно да се инициира лечение, тъй като загубата на зрение всъщност е само външната проява на значително по-сериозен психичен проблем – детето изживява вътрешна драма и иска по-този начин да покаже, че е измъчвано от сериозен проблем, в т. ч. и сексуално насилие.

Други лекари считат, че поне в началото не е нужно да се търси психиатрична помощ. Те подчертават важността на разговора с родителите и детето, обяснението, че всичко е наред и зрението ще се възстанови. Според тях ранната консултация с психиатър може да стигматизира детето в училище и сред приятелите и то още повече да се затвори в себе си.

Kathol и съавт. смятат, че няма доказателства, че ранната психиатрична консултация подпомага възстановяването на детето. Психогенно обусловената загуба на зрение обикновено напълно отшумява в рамките на една година, като в повечето случаи децата нямат съпътстващи сериозни психиатрични проблеми. Тъй като най-често децата с психогенна загуба на зрение развиват своите оплаквания вследствие на тормоз от страна на други деца в училище, уместно е лечението винаги да започва с анализиране на училищната среда.

 

Заключение

Проблемът с психогенно обусловената загуба на зрение става все по-актуален във връзка с непрекъснато променящия се начин на живот и увеличаващата се стресогенна заобикаляща среда, в която израстват децата. Все още не са установени рисковите фактори, причиняващи този проблем, както и защо заболяването се среща значително по-често при момичета в предпубертетна възраст. Все по-често се констатира, че ключова роля имат нездравословната училищна среда и агресивното поведение на децата едно към друго. Няма достатъчно данни дали психогенно намаленото зрение не е проява на депресия в детска възраст. Необходим е внимателен подход както към страдащите деца, така и към техните родители. В по-голямата част от случаите оплакванията отзвучават за 4-6 седмици, като в много редки случаи рецидивират.

 

Библиография:

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed (rev). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2015.

Brodsky, M. Pediatric Neuro-Ophthalmology. Third edition. 2016. 306-311.

Dattilo, M., Biousse, V., Bruce, B.B., Newman, N.J. Functional and simulated visual loss. Handb Clin Neurol. 2016, 139: 329-341.

Hirai, T., Sato, M., Kachi, S. et al. Similar etiologies of functional visual loss observed in children and adults. Binocul Vis Strabismus Q. 2005, 20:218–23.

Ip, J.M., Robaei, D., Rochtchina, E., Mitchell, P. Prevalence of eye disorders in young children with eyestrain complaints. Am J Ophthalmol. 2006, 142:495–7.

Karagiannis, D., Kontadakis, G., Brouzas, D., Moschos, M., Damanakis, A. Nonorganic visual loss in a child due to school bullying. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2017, 5:90-91.

Lessell, S. Nonorganic visual loss: what’s in a name. Am J Ophthalmol. 2011,151:569–71.

Somers, A., Casteels, K., Van Role, E., Spileers, W., Casteels, L. Non-organic visual loss in children: prospective and retrospective analysis of associated psychosocial problems and stress factors. Acta Ophthalmol. 2016, Aug. 94.