Ретинопатия на недоносеното

О. Младенов

Медицински университет – София,

УМБАЛ „Александровска”, Клиника по очни болести, Детско очно отделение

Ретинопатията на недоносенoто (РН, или ROP – Retinopathy of prematurity) е многофакторно, вазопролиферативно заболяване, което засяга недоносени и незрели деца, родени с ниско и екстремно ниско тегло, и е резултат от абнормна васкуларизация на незрялата ретина.

Всички недоносени деца са в повишен риск за развитие на РН, като честотата и тежестта на заболяването нарастват успоредно с незрелостта на плода.

Рискови фактори

Ниската гестационна възраст (<32 г.с.) и ниското тегло при раждане (<1500 г) са най-важните рискови фактори за появата и прогресията на РН. Други рискови фактори са концентрацията на кислород, продължителността на кислородотерапията, резките и чести флуктуации в кислородните концентрации с хипер- или хипооксия [1, 2, 3]. Допълнителни рискови фактори са: апнеа, анемия, ацидоза, сърдечни заболявания, инфекции, гърчове, мозъчни кръвоизливи, респираторен дистрес синдром, интраутеринна хипоксия, генетични фактори [4].

Патогенеза

РН може да се разглежда като състояние при преждевременно родени деца, при което се наблюдава „стоп” в нормалното невроектодермално и съдово развитие на ретината, с появата на патологични компесаторни механизми, които водят до развитието на аберантна съдова мрежа. Участие в ангиогенезата взимат множество про- и антиангиогенни растежни фактори, които се произвеждат от различни ретинални клетъчни елементи, намиращи се в тесни междуклетъчни взаимоотношения – VEGF (съдов ендотелен растежен фактор) и IGF-1 (инсулино-подобен растежен фактор 1).

Класификация

Според тежестта и характеристиката на клиничната симптоматика заболяването протича в пет стадия:

• наличие на демаркационна линия, без елевация на ретината;
• наличие на брид (вал) с елевация на ретината;
• поява на екстраретинална фиброваскуларна пролиферация (неоваскуларизация);
• наличие на парциално отлепване на ретината – със съхранение на макулатаили с ангажиране на макулата;
• тотално отлепване на ретината.

Ако ретиналните съдове са силно нагънати (тортуозни), а венозните са дилатирани, се касае за „плюс“ болест. Към това понятие се включват и дилатацията на съдовете на ириса, зеничната ригидност и помътняването на стъкловидното тяло.

Скрининг

Поради факта, че при развита РН прогнозата за зрителните функции е песимистична, основните усилия са насочени към превенция на заболяването. Тя се осъществява чрез скрининг на рисковите групи недоносени деца, диагностициране на заболяването, идентифициране на наличието на РН, определяне на стадия и на необходимостта от активно проследяване или лечение. Основните критерии за провеждане на скрининга са два – тегло при раждане (деца, родени с тегло под 1500 г) и гестационна възраст (деца, родени преди 32 г.с.). Прегледът трябва да бъде направен между четвъртата и не по-късно от шестата седмица след раждането на детето. Проследяването може да бъде преустановено в момента, когато не се установява заболяване, заплашващо зрението. Рискът от прогресиране на РН се смята за преминал напълно, когато е налице пълна васкуларизация на периферната ретина.

Протичане и лечение

Първият клиничен стадий на РН най-често претърпява спонтанно обратно развитие, докато вторият крие висок риск от прогресия на заболяването. Третият стадий налага своевременно лечение. То включва аблация на периферната ретина (чрез лазер- или криотерапия), която цели да прекрати прогресията на патологичния процес от периферията към центъра. В определени случаи се прилагат интравитреално anti-VEGF медикаменти – при лечение на AP-ROP (задна агресивна РН), след неуспешна лазер- или криотерапия или в случаите на непрозрачност на стъкловидното тяло. Ако не се приложи ранно и адекватно лечение в трети стадий, се достига до четвърти и пети стадий, които вече налагат оперативно лечение (витреоретинална хирургия), като в тези случаи засягането на зрителните функции е много тежко и може да достигне до пълна слепота.

Основният метод за лечение на РН е лазертерапия – индиректна диодна лазерна фотокоагулация. Редица автори съобщават за много добри анатомични и функционални резултати след лечението.

В Детско очно отделение на Клиниката по очни болести на УМБАЛ „Александровска” се използва индиректна диодна лазерна фотокоагулация (810 nm), а децата се диагностицират и проследяват чрез дигитална ретинална камера (RetCam – Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA) след приложение на локална капкова анестезия и мидриатичен коктейл.

Лазертерапията е по-атравматична от криотерапията и когато локализацията на процеса го позволява, тя трябва да е първи избор на метод за лечение на РН. Представяме два клинични случая на РН преди (фиг. 1 и фиг. 3) и след проведена лазертерапия (фиг. 2 и фиг. 4).

Фиг. 1. Първи клиничен случай, преди лазертерапия

Фиг. 2. Първи клиничен случай, след лазертерапия

Фиг. 3. Втори клиничен случай, преди лазертерапия

Фиг. 4. Втори клиничен случай, след лазертерапия

Проследяване на пациентите с РН

След лечението на острата РН при пациентите все още има висок риск от развитие на очни заболявания. Миопията, както и други заболявания, като страбизъм, анизометропия и амблиопия, са сериозен проблем при недоносените деца и се срещат значително по-често, отколкото при доносените. Последствията от терминалните стадии на РН могат да бъдат микрофталмия, оток на корнеята, ивицеста кератопатия, задни синехии, глаукома и др. Пациенти с цикатрикси след крио- или лазертерапия трябва да се наблюдават активно през целия живот [5].

Библиография:

1. Аskie,M., Henderson-Smart, D.J., Irwig, L., et al. Oxygen-saturation targets and outcomes in extremely preterm infants. N Engl J. Med, 2003. 349:959-967.
2. Chow,C., Wright, K.W., Sola, A. CSMS Oxygen Administration Study Group: Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants. Pediatrics. 2003. 111:339-345.
3. Чернодринска, В. Най-честите очни заболявания при децата. Булвест 2000. 2016.
4. Тhe Committee for the Classification of Retinopathy of An International Classification of Retinopathy of  Prematurity. Arch Ophthalmol. 1984. 102(8):1130-1134.
5. Чернодринска, В., Велева, Н., Кемилев, П. Ръководство за скрининг и лечение на ретинопатия на недоносените в България. Медицински Факултет, Медицински университет. 2016.
6. Reynolds,D. The management of retinopathy of prematurity. Pediatr. Drugs. 2001. 3(4):263-272.
7. Drenser, A. Anti-angiogenic therapy in the management of retinopathy of prematurity. Dev Ophthalmol. 2009. 44:89-97.
8. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol. 1988. 106(4):471-479.
9. Parvaresh, M.M., Modarres, M., Falavarjani, K. et al. Transscleral diode laser retinal photocoagulation for the treatment of threshold retinopathy of prematurity. J AAPOS. 2009. 13:535-538.
10. Chen, Y., Li, F., Deng, X., Yin, et al. The efficiency of 810 nm diode laser photocoagulation for type1 retinopathy of prematurity. Chinese Journal of Ophthalmology. 2015. 51(11):814-7.