Защита за най-уязвимите. Ваксиниране на специални популации

Doherty and all, Vaccine, 2016

Една от стратегическите цели на Глобалния план за ваксинация (GVAP) за периода 2011-2020 г. е достъпът до ползите от имунизацията да бъде разширен до всички хора. Това предполага разработването на стратегии за ваксиниране, които да обхващат всички възрасти и здравословни състояния. Особен интерес представляват специалните популации, които са в повишен риск от ваксинопредотвратими заболявания – преждевременно родените деца, бременните жени, юношите с хронични заболявания, хората в напреднала възраст имунокомпрометираните пациенти. При тези специални групи обикновено възникват проблеми с ваксинацията и попадащите в тях често са недобре ваксинирани или неваксинирани. И причините за това са най-различни – недостатъчна информираност относно ваксинопредотвратимите заболявания, страхове, погрешни схващания (и на пациентите, и на родителите, и на медицинските специалисти) относно безопасността/ефикасността на ваксинацията при тези състояния и не на последно място – неспособността на системите за здравеопазване да гарантират, че ще обхванат пациентите от тези групи и те ще бъдат ваксинирани с препоръчителните ваксини.

В статията ще бъдат разгледани бариерите пред имунизацията на специалните популации и ще бъдат обсъдени ключови стратегии за ваксиниране в контекста на ситуации и условия, които увеличават уязвимостта на тези групи от населението към ваксинопредотвратимите заболявания. Тези стратегии се основават върху препоръките на Световната здравна организация (СЗО) и на Консултативния комитет по имунизационните практики (ACIP) към Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC).

Ваксиниране на преждевременно родени деца

Поради незрелостта на имунната система на преждевременно родените деца при тях рискът от ваксинипредотвратими заболявания (включително тези, причинени от коклюш, стрептокок пневмония и ротавирус) е значително по-голям, както и опасността от възможни усложнения.

Според препоръките преждевременно родените бебета, при които няма усложнения, подлежат на същата схема на имунизация, която се прилага и при общата популация на кърмачета. За да им бъде осигурена ранна защита, недоносените деца трябва да бъдат ваксинирани според тяхната хронологична, а не коригирана гестационна възраст и независимо от теглото си при раждане. В някои случаи при преждевременно родените деца с екстремно ниско тегло може да се наложи приложението на допълнителни дози поради възможността за слаб имунен отговор срещу васксината. Например според препоръките за имунизация срещу хепатит В, първата имунизация на родените под 2 кг кърмачета не бива да се отчита поради възможността за слаб имунен отговор. Също така, тъй като не във всички страни при недоносените деца се прилага подсилваща доза пневмококова конюгатна ваксина (PCV), според препоръките на СЗО през втората година от живота си преждевременно родените деца, които са получили три първични приема преди 12-месечна възраст, подлежат на бустер доза. Въпреки че при преждевременно родените деца имунният отговор при ваксинация е по-слаб от този на общата популация кърмачета, като цяло все пак е достатъчно висок, за да им осигури необходимата защита срещу съответните инфекциозни заболявания.

Проучване на действието на 10-валентната пневмококова конюгатна ваксина показва, че концентрациите на антитела спрямо повечето пневмококови серотипове са по-високи при родените на термин кърмачета, отколкото тези при недоносените деца. Въпреки това, след трите приема на ваксината – съответно на 2-, 4- и 6-месечна възраст, и след бустер доза на 16-18 месеца, повече от 98% от децата (в общата популация и в групата на преждевременно родените) достигат прага на защитно антитяло за всеки ваксинален пневмококов серотип. Въпреки тези доказателства, рутинната имунизация на недоносените деца често се забавя и причина за това е недостатъчното познаване от страна на лекарите на ефективността/безопасността на ваксините по отношение на тази група деца.

Проучване, проведено в Мелбърн, Австралия, показва, че при 43% от преждевременно родените деца прилагането на дозите на ДТК-а-Пи се забавя с повече от един месец, а процентът на имунизация на тези деца с препоръчителните за възрастта им ваксини е нисък – 19-35%. В резултат на тези тревожни данни е взето решение за въвеждане на образователна програма за здравните специалисти относно насоките за ваксинация на преждевременно родените деца, както и прилагането на имунизационни „стикери” в техните здравни досиета. Резултатите от одита, извършен четири години по-късно, са повече от обнадеждаващи – на 12-месечна възраст при 96% от преждевременно родените деца са приложени всички задължителни за възрастта им ваксинации, и два пъти повече деца от предишния път са били имунизирани с допълнителните препоръчителни ваксини срещу хепатит В и грип.

Друг проблем с ваксинирането на преждевременно родените деца е свързан с периода им на хоспитализация в интензивните отделения за новородени. Тъй като според препоръките на ACIP ротавирусната имунизация трябва да се прилага по време на изписването при клинично стабилни деца на възраст 42-104 дни, преждевременно родените деца, които остават в интензивните отделения за новородени  извън посочения период, не отговарят на тези препоръки за ваксинация. В същото време прилагането на ротавирусна ваксина по време на престой на децата в интензивните отделения за новородени, показва, че тази ваксинация като цяло се приема добре и няма данни за препредаване на инфекцията. Това доказва, че рискът от тежко заболяване при неваксинирани кърмачета превишава риска от предаване на инфекцията по време на хоспитализация. Въпреки тези данни, проучване, проведено в шест интензивни неонатологични отделения в Калифорния, установява, че при изписването само 51% от хоспитализираните в отделението деца са с поставени всички задължителни ваксини (ДТК-а-Пи-ХИБ, хепатит Б).

Всичко това показва, че има остра необходимост от това медицинските специалисти да бъдат запознати с ползите от ваксинациите при преждевременно родените деца, както и да бъдат открити алтернативни подходи, които да гарантират, че преждевременно родените деца ще се възползват от правото си да бъдат ваксинирани с всички задължителни за възрастта им ваксини.

Ваксиниране на юноши с хронични заболявания

Тийнейджърите с хронични заболявания също могат да бъдат определени като специална популация с оглед на това, че са изложени на повишен риск по отношение на няколко ваксинопредотвратими заболявания, сред които коклюш, човешки папиломавирус (HPV) и менингококови инфекции. Според насоките на СЗО и ACIP за юношите с хронични заболявания са препоръчителни следните ваксини – HPV, ДТК-а-Пи, менингококови, пневмококови и грипни ваксини. Рискът от HPV инфекция допълнително се повишава при онкологично болни юноши, тийнейджъри, претърпели трансплантация, с HIV инфекция или със системен лупус еритематозус. Също така юношите с тежки хронични заболявания се намират в повишен риск от смърт след инфекция с коклюш – именно това е залегнало и в основата на препоръката на ACIP за по-кратък интервал между ваксинационните ДТК-а-Пи дози за тази група.

СЗО и ACIP препоръчват и менингококова ваксинация на юношите във високорискови състояния, започнали още в ранна детска възраст (напр. юноши с аспления), тъй като при тях се наблюдава повишена чувствителност към менингококови инфекции.

Причините за недостатъчно добрия ваксинационен обхват при юношите с хронични заболявания са: подценяване на риска от разболяване на тези пациенти с ваксинопредотвратими инфекции и последвалите от това сериозни усложнения, личните страхове на родителите, които трябва да вземат финалното решение за ваксиниране на детето им, сложността на ситуацията, която изисква координация между състоянието на пациента в момента, режима му на лечение и имунизационната схема.

Всичко това предполага преосмисляне на бариерите пред ваксинацията на тези високорискови пациенти и изработването на стратегии, свързани с обучението както на самите подрастващи, така и на техните родители и на медицинските специалисти.

В заключение

Въпреки препоръките на СЗО и на Консултативния комитет по имунизационните практики към Центъра за контрол и превенция на заболяванията, ваксинационният обхват сред т. нар. специални популации продължава да бъде нисък. Това показва, че на този етап все още не са осигурени достатъчно ясни стандарти за ваксинирането на тези специфични групи.

Съществува очевидна необходимост медицинските специалисти да бъдат обстойно запознати с препоръките за ваксинация на специалните популации, включително със специфичната имунопатогенеза на заболяванията, с епидемиологията на ваксинопредотвратимите заболявания, с ползите от ваксинацията, съответно с рисковете от неваксинацията, както и с оптималните за тези рискови пациенти имунизационни схеми.