Вродените сърдечни малформации през новото хилядолетие, брой 1/2018

А. Кънева-Ненчева

Клиника по детска кардиология,

МБАЛ Национална кардиологична болница

 

Вродените сърдечни малформации (ВСМ) са най-честите вродени аномалии. Те са водеща причина за болестност и смъртност в детската възраст. Развитието на съвременната наука и медицинските технологии, а през последните години и на медицинската генетика доведе до коренна промяна в съдбата на децата с ВСМ. Ключови за тази промяна, включително и за възможността да се осъществява корекция на сложни ВСМ при новороденото и в ранна кърмаческа възраст, са внедряването в кардиологията на прецизни инвазивни и неинвазивни диагностични методи, разработването и използването на все по-прецизни хирургични техники, интервенционални терапевтични процедури и усъвършенствано следоперативно интензивно лечение (фиг. 1).

 

Фиг. 1. Променена характеристика на ВСМ

 

В средата на миналия век голяма част от ВСМ са водили до смърт още в периода на новороденото и кърмаческата възраст. В  навечерието на новото хилядолетие се внедряват хирургични и интервенционални процедури, които осигуряват лечение дори и за най-сложните ВСМ. В наши дни огромна част от децата с ВСМ достигат зрелост, което води до нарастване на популацията на възрастни с ВСМ. Това отправя нови предизвикателства пред медицината. Неслучайно в редица страни вече са създадени специализирани центрове за проследяване на възрастни пациенти с ВСМ след проведено лечение (фиг. 2), [2].

 

Фиг. 2. Смъртност от ВСМ

 

Успехът на съвременната детска кардиология се дължи на екипната работа и интердисциплинарния подход – на обединените действия на неонатолози, педиатри, детски кардиолози и кардиохирурзи, интервенционалисти, анестезиолози и реаниматори, рехабилитатори. Свой дял имат и много други специалисти като генетици, физиолози, създатели на медицинска апаратура.  Модерната кардиология, включително и педиатричната, би била немислима без достиженията на ултразвуковата диагностична технология – триразмерна ехокардиография и доплерово изследване. Тя осигурява детайлно описание на феталната морфология, оценка на миокардната деформация и измерване на редица функционални параметри, които до неотдавна бяха недостъпни за специалиста. Своя принос имат и усъвършенстваните неинвазивни и инвазивни диагностични методи – функционалните тестове, работната ЕКГ проба, 24-часовите записи на ЕКГ и артериално налягане, оценката на белодробна реактивност и др., както и интракардаолното изследване и интервенционалните процедури. Съвременната детска сърдечна хирургия е възможна благодарение на съвършените методи на екстракорпорално кръвообращение и хипотермия, както и на успешната  миокардна протекция. Все по-голямо значение при диагностиката придобиват методите на генетичния анализ и др. [3].

 

Честота и етиология на ВСМ

Честотата на ВСМ е 6-10‰ живородени. Известно е, че при фетуса тя е значително по-висока. Вродените сърдечни малформации са една от основните причини за спонтанен аборт и мъртвораждане. В европейско проучване, обхващащо 3.3 милиона раждания, включващо 29 регистъра от 16 страни, H.Dolk и сътр. установяват честота на ВСМ 8 ‰ (живородени, спонтанни аборти и прекъсване на бременността поради фетална аномалия). От тях живородените са средно 7.2‰. Общата честота на нехромозомните ВСМ е 7‰, като в 2‰ от случаите се отнася за тежки ВСМ. Живородени с тризомия 21 са 0.5 ‰ (с четирикратни вариации в честотата между страните участнички). Проучването показва, че годишно в Европа се откриват 36 000 деца с ВСМ, от  които 3000 не се раждат  поради прекъсване на бременността по медицински показания, късна фетална смърт или умират скоро след раждането.

В България в периода 1974-1976 г. е проведено голямо епидемиологично проучване в 6 кръга, избрани на случаен принцип. Прегледани са 23 886 новородени, които са проследени 6 месеца до 1.5 години след раждането. Установената честота на ВСМ е 6.19‰. Тази честота е малко по-ниска в сравнение с други проучвания. Трябва обаче да се има предвид, че проучването е проведено преди внедряването на ехокардиографията [1]. Преодоляването на този сложен обществен проблем е възможно чрез инвестиция в първичната превенция посредством информираност на жените (особено на тези от рисковите групи) и грижа за тях още преди настъпване на бременността. Необходимо е да се създадат условия, които да предпазват жените от вредните въздействия на околната среда. Необходимо е и обгрижване на случаите с ВСМ от феталния период до израстването им като възрастни [4].

Налагат се и инвестиции в генетичните проучвания. Около 15% от ВСМ са в рамките на генетични синдроми. Напредъкът през последното десетилетие на клиничната генетика и най-вече внедряването на високите технологиии (като анализ с микрочипове и секвениране) позволиха откриването на множество микроделеционни и микродупликационни синдроми. Това води до изясняване на генетичния дефект при деца с дизморфични стигми, полиорганно засягане или фамилност. Асоциираните с ВСМ синдроми възникват вследствие на тератогенни фактори, хромозомни аномалии или дефекти в единичните гени. Диагностицирането на асоциираните с ВСМ генетични синдроми е от голямо значение. Това има отношение към отдалечената прогноза и фамилното планиране. Нарасналите възможности на пренаталната диагностика позволяват наличието на ВСМ да се установи още преди раждането, което на свой ред води до своевременно планиране на адекватни по-нататъшните диагностични и терапевтични действия. В около 85% от случаите причината за възникването на ВСМ остава неизвестна. Приема се, че е свързана с  многофакторен модел на унаследяване – взаимодействие на множество гени от майката и бащата с неизвестен тератогенен фактор от външната среда във вулнерабилната фаза на ембрионалното развитие на сърцето – първите 3 месеца от бременността (фиг. 3).

 

Фиг. 3. Етиология на ВСМ

 

В семейство, което има дете с ВСМ, рискът за поява на ВСМ при следваща бременност нараства до 2-3%, а при 2 деца с ВСМ – до 10% [5]. Уточняването на родословното дърво е полезно за установяване на вида на унаследяване. Трябва да се има предвид обаче, че част от генетичните синдроми възникват  случайно като новопоявили се (de novo) мутации.

 

Фетална диагноза на ВСМ

Феталната медицина бележи бърз напредък през последните десетилетия. Проследяването на бременните, биохимичният скрининг за генетични и метаболитни заболявания и ултразвуковият скрининг се извършват от акушер-гинеколози. Фетална ехокардиография е показана в случаите с повишен риск за ВСМ (табл. 1). При откриване на ВСМ у фетуса е необходимо родителите да бъдат информирани за вида на кардиопатията и хемодинамичните нарушения, до които тя води. Трябва да се обсъдят терапевтичните опции и етапите на корекция, както и очаквания ефект от предлаганото  лечение върху качеството на живот. Ако решението на семейството при много сложна ВСМ е бременността да се износи, необходимо е да се планират начинът, времето и мястото на родоразрешение. Препоръчва се това да става в третичен център с наличен интервенционален, реанимационен и кардиохирургичен екип.

Относителният дял на пренатално диагностицираните в Европа ВСМ все още е нисък – 20% за нехромозомни ВСМ и до 40% за сложни ВСМ. Средно в 14% от случаите е осъществен аборт по медицински показания (с широки вариации в отделните страни – от 0 до 30%), [6].

 

Таблица 1. Показания за фетална ехокардиография (18-22 гестационна седмица), (по 5)

Показания от страна на майката ·         Метаболитни нарушения –  Захарен диабет, хипертиреоидизъм, фенилкетонурия ·         Системни заболявания –  Лупус, синдром на Sjogren ·         Въздействие на тератогенни фактори –  Медикаменти (литий, антиконвулсанти, нестероидни противовъзпалителни, АСЕ инхибитори) –  Алкохол, наркотици ·         Асистирана репродукция

Фамилност ·         Структурна кардиопатия на майката ·         Структурна кардиопатия на бащата ·         Братя/сестри с ВСМ ·         Наследствено (генетично заболяване в семейството) ·         Синдром на Marfan, синдром на Di George, синдром на Noonan

Показания от страна на плода ·         Абнормен акушерски ултразвуков скрининг ·         Аномалия на пъпната връв (два съда) ·         Несърдечни аномалии ·         Известна или подозирана хромозомна аномалия ·         Аритмия ·         Увеличена нухална полупрозрачност (над 3 мм в 10-14 г.с.) ·         Монохориални близнаци ·         Фетален хидропс

 

Диагноза на ВСМ

Широкото навлизане в кардиологията на ехокардиографията и доплеровия анализ – неинвазивни и безопасни методи, позволяващи многократни изследвания и сравняване на получените данни, осигурява точно и детайлно описание на анатомията и функционалните нарушения и проследяването им в динамика. Напредъкът в технологиите позволява всe по-голяма част от информацията да се получава по неинвазивен път. Всъщност, използва се цял набор от ултразвукови изследвания (преди и след раждането) като триразмерната, трансезофагеалната ехокардиография, постоянният, пулсатилен, цветен и тъканен Доплер. За анализ на сърдечната функция, включително и на миокардната деформация, се използва триразмерната ехокардиография [7, 8]. В практиката навлизат и други неинвазивни диагностични методи, сред които различните модификации на мултидетекторната компютър-томография и ядреномагнитният резонанс. Оценката на функционалното състояние на сърдечносъдовата система с работна електрокардиографска проба, както и на събитията във времето с 24-часови записи на ЕКГ и артериално налягане хвърлят светлина върху естествената и следоперативна еволюция при пациентите с ВСМ.

Неинвазивните изследвания до голяма степен изместват инвазивните като сърдечната катетеризация и ангиографията [9]. Последните се прилагат в случаите, когато е необходимо прецизно количествено измерване на определени хемодинамични параметри като величината на ляво-десен шънт, налягането и резистентността в белодробната съдова система. Това е особено важно за преценката на показанията за интервентна или хирургична процедура при гранични случаи. Те са важни и за изясняване на хемодинамиката преди и след сърдечна операция, както и при приложено специфично лечение за белодробна хипертония. Въвеждането на аксиалните ангиографски проекции  осигурява детайлно анатомично изобразяване на сърдечните и съдовите структури. Това е от голямо значение за прецизното планиране на оперативната стратегия.

 

Съвременни възможности за лечение на ВСМ

Корекцията на ВСМ, които водят до значими хемодинамични нарушения, включва хирургично или интервенционално лечение. През 1938 г. е направена първата сърдечна операция с лигиране на артериален канал (АК).  За рождена дата на съвременната сърдечна хирургия обаче се счита първата корекция на тетралогия на Фало, осъществена  през 1954 г. Детската сърдечна хирургия бележи бърз растеж с въвеждането на дълбоката хипотермия, методите на миакордна протекция и възможността хирургът да работи в условия на прекъсване на кръвообращението (циркулаторен  арест). Към края на 80-те години на миналия век на практика става възможно при всяка ВСМ да се осъществи хирургична корекция. В голяма част от случаите тя е радикална, т.е. чрез операцията се постига възстановяване на нормалните анатомични съотношения в сърцето, а оттам – и на сърдечната функция. При повечето сложни (комплексни) ВСМ се правят палиативни (помощни) операции. Чрез тях се постига приемливо качество на живот за дълги години.

Трябва да се подчертае и значителният напредък при лечението на критичните кардиопатии при новороденото и в ранната кърмаческа възраст. За този прогрес изключително значение имат все по-задълбочените ни знания върху феталното кръвообращение в норма и патология и отражението му върху кръвообращението му след раждането. Изясняването на физиологията и уникалните аспекти на циркулацията на фетуса и новороденото и концепцията за преходната циркулация оказват дълбоко влияние в развитието на терапевтичните опции в детската кардиология. Проучванията на кръвотока през феталните комуникации и промените в тях, на промените в ударния обем и сърдечната честота и относителния им принос в поддържането на сърдечния дебит, на разликите между кардиоваскуларния резерв на новороденото в сравнение с този на възрастния, на фармакологичното манипулиране на артериалния канал – всичко това дава перспективи за лечението на новородени с критични кардиопатии, които в миналото са били считани за фатални.

Впечатляващи са постигнатите резултати и в лечението на транспозицията на големите артерии (ТГА) и ВСМ с общокамерна хемодинамика. През 1966 г. William Rashkind въвежда балонна атриосептостомия и поставя началото на интервенциналното лечение в кардиологията и в частност на ВСМ (фиг. 4).

Интервенционалните процедури широко се прилагат в съвременната детска кардиология. При някои ВСМ те на практика изместиха почти изцяло хирургичното лечение (например валвулопластиката при клапна стеноза на белодробната артерия). През последните 10-15 години в практиката навлязоха и т. нар. хибридни процедури – интервенционална процедура в хода на сърдечна операция в трудно достъпни за хирурга зони на сърцето и съдовете.

 

Фиг. 4. Ключови дати в хирургичното и интервенционално лечение на ВСМ

 

ПАК – персистиращ артериален канал; КоА – коарктация на аортата; Атриален суич-Сенинг (ТГА) – функционална корекция на транспозиция на големите артерии на предсърдно ниво; Артериален Суич (ТГА) – анатомична корекция на транспозиция на големите артерии; с-м на ХЛС – синдром на хипопластично ляво сърце; Пулмонална ВП – пулмонална валвулопластика; У-во на Аmplatzer за МПД – затваряне на междупредсърден дефект със затварящо устройство чрез интервенционална процедура; Перкутанна пулмонална клапа – имплантиране чрез интервенционална процедура на пулмонална клапа.

 

Профилактика при ВСМ

Инфекциите, предизвикани от респираторно синцитиален вирус (РСВ), са признати като основен рисков фактор при кърмачета и деца с ВСМ. Въвеждането на имунопрофилактика с palivizumab в края на 20-ти век доведе до съществено намаляване на болестността и смъртността при децата с хемодинамично значими ВСМ. Наличието на патологични комуникации в сърдечните кухини и големите съдове, стенозата или атрезията на съдове водят до нарушение на системното и белодробното кръвообращение с последващи сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония, артериална хипоксемия и намален функционален резерв. Комбинацията от подлежаща сърдечна патология, незрялост на белия дроб с ограничен резерв, комплексните взаимоотношения сърце–бял дроб и наличието на сърдечна недостатъчност са основа в разразяващата се „буря“ от бронхиолита, предизвикан от РСВ инфекция. Ефектите от директната инвазия на вируса се кумулират с вторичните възпалителни изменения в белите дробове. Най-висок е рискът при деца с белодробна хипертония. При рандомизирано многоцентрово проучване е доказано намаляване на хоспитализациите, на болничния престой, на престоя в интензивно отделение и на прилагането на допълнителна терапия с кислород при профилактираните с palivizumab в сравнение с непрофилактираните деца до 2-годишна възраст, при много добър профил на безопасност [10].

 

В заключение

Основните достижения на детската кардиология през новото хилядолетие се асоциират с нарасналите възможности за своевременна прецизна диагноза и с използването на широк спектър от терапевтични технологии, включително при новородените и децата в ранна кърмаческа възраст. Значителен успех е постигнат и в лечението на ВСМ с т. нар. еднокамерна хемодинамика. Оптимизъм вдъхват и възможностите за прецизна генетична диагностика, в контекста на които е възможно да се преценяват рисковете от поява на ВСМ при следващи бременности.

От изключително голямо значение е неонатолозите и педиатрите своевременно да разпознават пациентите с ВСМ и да ги насочват към специализиран център за по-нататъшна диагноза и лечение. Този брой на „Практическа педиатрия“ е посветен на тази група пациенти.

 

Библиография

1. Величкова, Д., Ч. Драгойчев, П. Нинова, Н. Арнаудов, Д. Илиев, В. Пилософ, Р. Дойнова, А. Морозова, Г. Радевска, М. Мирчева, Д. Петкова, И. Дженов, Н. Мумджиев, М. Караминева, Б. Куцарова. Епидемиологични проучвания на вродените сърдечносъдови малформации у децата в някои окръзи на страната. Педиатрия, 17. 1978.6.562-570.
2. Khdipy,, IonescuIttu, R., Mackie, A. S. et al. Changing mortality on congenital heart disease. JACC, 2010. 56:1149-57.
3. Freedom, M, Lock, J., Bicker, T. J. Pediatric cardiology and cardiovascular surgery: 1950-2000. 2000. 102:58-68.
4. Dolk,, Loane, M., Garne, M. European surveillance of congenital anomalies working group: Congenital heart defects in Europe. Prevalence and perinatal mortality 2000 to 2005. 2011. 123:841-9.
5. Cushing,, Shien, J.T.C. Congenital heart defects. In Signs and symptoms of genetic conditions Eds. Hudgins, L., Toriello, H.V., Enns, G.M.,Hoyme, E. Oxford university press, 2014. 368-379.
6. Donforio,I., Moon-Grady, A.J., Hornberger, L.K. et al. Diagnosis and treatment of fetal cardiac diseases. A scientific statement from the American Heart Association. 2014. 129:01-60.
7. Mertens,, Siri, I., Marek, J. et al. Targeted neonatal echocardiography in the neonatal intensive care unit: practice guidelines and recоmmendations for training. J Am Soc Echocardiogr, 2011. 24:1057-78.
8. Lopez,, Colan, S. D., Fromelt, P. C. et al. Recommendations for quantification methods during performance of pediatric echocardiogram: a report fro the pediatric measurement writing group of the American society of echocardiography pediatric and congenital heart disease council. J Am Soc Echocardiogr, 2011. 23:465-495.
9. Feltes,, Bacha, E., Beekman III, R.H., et al. Indications for cardia catheterisation and intervention in pediatric cardiac disease: a scientific statement from the American heart association. 2011. 123:2607-2652.
10. Feltes, T. F., Cabalka, A. K., Meissner, C., et al. Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr, 2003. 143:532-40.