Budd-Chiari синдром – опасен, но лечим. Клиничен случай

Й. Узунова, Р. Митрова, В. Йорданова, Р. Кальонски, Л. Спасов

Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“,

УБ „Лозенец”, София

Budd-Chiari синдром (BCS) е рядко и потенцилно фатално състояние, свързано с обструкция (тромботична или нетромботична) по хода на хепаталните вени и v. cava inferior. Етиологията е мултифакторна, но резултатът винаги е повишено налягане в хепаталните синосуиди, което води до портална хипертония и свързаната с нея клинична картина. Промените в черния дроб са центролобуларна конгестия и хеморагия, синусоидална дилатация, хепатоцитна некроза и различна степен на фиброза.

Тромбозата при BCS се свързва с вродени и придобити хиперкоагулационни състояния. Към вродените се отнасят някои дисфункции на хемостазната каскада като например мутация на фактор V Leiden, дефицит на протеин С/S или на антитромбин III. Придобити състояния на хиперкоагулация, свързани с BCS, са миелопролиферативни неоплазми като полицитемия вера, есенциална тромбоцитемия, първична миелофиброза и др. Други причини за поява на BCS са болест на Behcet, антифосфолипиден синдром и прием на контрацептивни средства.

Клиничната презентация зависи от скоростта на поява и степента на оклузия на хепаталните вени и варира от класическата триада с коремни болки, хепатомегалия и асцит до остро развиваща се чернодробна недостатъчност (ЧН). Клиничните варианти на BCS се обособяват като [1]:

• фулминантен – за няколко дни се развива ЧН с параклинични данни за хепатолиза и хипербилирубинемия, коагулопатия и енцефалопатия. Черният дроб е екстремно увеличен, асцитът е масивен;
• остър/подостър – характеризира се с бързо развитие на коремни болки, асцит, хепатомегалия, жълтеница и бъбречна недостатъчност;
• хроничен – наблюдава се прогресивно нарастване на коремната обиколка, дължащо се на асцит. Пациентите са без жълтеница, но повечето развиват бъбречна недостатъчност.

Лечението на BCS е поетапно и зависи от тежестта на състоянието [2]. Антикоагулантната терапия с нискомолекулярен хепарин като самостоятелен терапевтичен подход се асоциира с висока смъртност – над 80%. Следващата стъпка в лечението е интервенционалната терапия и включва транскатетърна тромболиза (с урокиназа или тъканен плазминогенен активатор), перкутанна или трансхепатална ангиопластика и поставяне на шънтове. Дълго време единствените терапевтични варианти са били мезокавалният и мезоатриален шънт. Понастоящем трансюгуларният интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) е първи избор за оптимална и безопасна декомпресия при все по-голям брой пациенти.

При неуспех след първите стъпки в лечението на BCS, поради технически трудности или лош клиничен отговор, се пристъпва към чернодробна трансплантация (ЧТ). Фулминантният BCS е абсолютна индикация за спешна ЧТ [3].

Клиничен случай

Представяме клиничен случай на дете с BCS, при което е осъществена ЧТ от жив донор.

Момче на 2 г. и 8 мес., фамилно необременено, родено от втора, двуплодна, патологично протекла бременност (контракции, желязодефицитна анемия), завършила с оперативно родоразрешение в 37 г. с., първи близнак, с тегло 2180 г. В неонаталния период е установена кистична перивентрикуларна левкомалация. От 9-месечна възраст се наблюдава изоставане в психо-моторното развитие и се установява детска церебрална парализа (ДЦП) – левостранна спастична хемипареза. Два месеца по-късно, по повод генерализирани клонични пристъпи и отклонение на очните ябълки, е направена електроенцефалограма (забавена основна активност, пароксизмална активност в дясна хемисфера) и e започнато лечение с натриев валпроат. Поради контрактура на лявото стъпало са осъществени две хирургични интервенции през два месеца. Около 40 дена след втората операция се регистрира ингвинална херния вдясно и бързо нарастване на коремната обиколка. Антиконвулсивното лечение е спряно. Две седмици по-късно детето е с клинични и параклинични данни на чернодробна недостатъчност и е преведено в специализирана детска клиника. Някои хематологични и биохимични показатели са показани в табл. 1. Кръвната картина представя анемичен синдром, тромбоцитопения, нормален брой левкоцити. Чернодробните тестове откриват цитолиза, лека холестаза, намалено протромбиново време.

Таблица 1. Хронологични промени в някои лабораторни показатели

Направената абдоминална доплер ехография открива хепатоспленомегалия, асцит и липса на кръвоток в хепаталните вени и насочва към BCS. Компютърната томография (КТ) потвърждава диагнозата, като допълнително се визуализира хипертрофиралия първи чернодробен сегмент, който обхваща и стеснява вена кава инфериор, без данни за тромбоза в лумена. Детето е лекувано консервативно с антикоагулантна терапия и диуретици, но без ефект. С масивен асцит, жълтеница и тежка коагулопатия (табл. 1) се превежда се в УБ „Лозенец“ за ЧТ.

След направени изследвания по протокола за живо донорство, донор на детето става майката. За процедурата е използвана стандартизирана хирургична техника. За присадка е взет левият чернодробен лоб (тегло 250 г) на донора. Реципиентът е хемодинамично стабилен по време на операцията и постоперативният период протича гладко. Изведен е от реанимация на 8-ия постоперативен ден с подобрен клиничен статус. Биохимичните и хемостазеологични показатели постепенно се нормализират и остават стабилни (табл. 1). Контролната КТ показва липса на асцит и нормален образ на присадката. Хистологичното изследване на експлантирания черен дроб открива синусоидална дилатация, пресни и организирани тромби, множество инфарктни зони, фиброзни стенози и облитерация на малки чернодробни вени, фиброза. Провежда се имуносупресия с кортикостероид (6 мес.) и такролимус.

След трансплантацията не се прилага антиепилептично лечение и не се наблюдават епилептични пристъпи. На контролните електроенцефалограми липсват огнищни промени. Провежда се системна комплексна терапия от педагог, логопед и психолог, както и активна физиотерапия.

Шест години и половина по-късно реципиентът е в добро клинично състояние, с нормална функция на присадката. До този момент не са наблюдавани посттрансплантационни усложнения. Ходи самостоятелно, моториката на лявата ръка не е напълно възстановена, говорната продукция е сформирана на ниво фраза, психологическото развитие изостава от календарната възраст, но показва тенденция към развитие в когнитивната сфера.

Обсъждане

Лечението на BCS зависи от тежестта на изявата и има за цел бързото подобрение на чернодробната функция чрез намаляване на центролобуларната конгестия. ЧТ се обсъжда при пациенти с остра ЧН и в случаите, когато са неуспешни инвазивните процедури с по-малък обем.

Подобно на описания от нас случай, в литературата се откриват съобщения на трансплантационни центрове, извършвали ЧТ от жив донор при BCS с добри резултати [4, 5]. При нашия пациент между началните симптоми и поставянето на диагнозата изминават 28 дни. В спешен порядък, 2 дни по-късно, е осъществена успешна ЧТ.

Причината за появата на BCS не бе изяснена. Първоначалната антикоагулантна терапия с хепарин се оказва недостатъчна за корекция на обструкцията и се отчита бързо прогресиращ ход на ЧН. Претрансплантационната оценка на детето е направена чрез Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD) скалата, която определя тежестта на чернодробното увреждане и прогнозира вероятността за фатален край. Резултатът е 32 и показва крайно тежко състояние с лоша прогноза. Поради бързо прогресиращата и животозастрашаваща чернодробна недостатъчност се осъществи ЧТ от жив донор.

В заключение

Независимо от наличието на множество медикаментозни, радиографски и хирургични подходи при лечението на BCS, ЧТ остава спасителна терапия при фулминантен BCS.

Библиография

1. Akamatsu, N. et al. Budd-Chiari syndrome and liver transplantation. Intractable and Rare Diseases Research. 4(1):24-32. 2015.
2. JeffAra, C. et al. Living donor liver transplantation for Budd-Chiari syndrome: Overcoming a troublesome situation. Medicine^®.  95(43):e5136. 2016.
3. Ouhadi, L. et al. Budd-Chiari syndrome: a case report and review of the literature. Revue Medicale de Liege. 70(7-8):378-383. 2015.
4. Ulrich, F. et al. Eighteen years of liver transplantation experience in patients with advanced Budd-Chiari syndrome. Liver Transplantation. 14:144-150. 2008.
5. Pahari, H. et al. Hepatic Venous and Inferior Vena Cava Morphology No Longer a Barrier to Living Donor Liver Transplantation for Budd-Chiari Syndrome: Surgical Techniques and Outcomes. Transplantation Proceedings. 48(8):2732-2737. 2016.