Педиатричен триаж в болница „Джахра“, Кувейт

Sotirova, F. Anezi

Kuwait, Al Jahra Government Hospital,

Department of Pediatrics

Триажът (от френски „trier” – селектирам, сортирам) представлява селектиране на пациентите в категории по приоритети в зависимост от естеството и тежестта на тяхното заболяване/нараняване. Това е важен инструмент за откриване и приоритизиране на сериозно болните деца, които се нуждаят от незабавна грижа и лечение в пренатоварените спешни детски отделения. Освен това се използва и за идентифициране на пациенти, които не се нуждаят от спешна помощ и могат да изчакат [2, 4, 5].

Tриажът трябва да включва няколко стъпки:

• бърза оценка на състоянието на всички посетители на спешното отделение (от 2 до 5 минути);
• категоризиране на пациентите въз основа на тази оценка;
• ясно и кратко документиране на оценката и категорията на пациента с дата, час и подпис;
• разпределение на пациентите (според състоянието им) към най-подходящата клинична област [23].

Съществуват различни триажни систими за оценка на тежестта на състоянието на пациентите, като те варират от 2- до 5-степенни нива [2, 16, 19]. По данни от 2001 г. в САЩ най-често използвана е 3-степенната триажна система (69%). 4-степенен триаж се наблюдава в 12% от случаите, 5-степенен – само при 3%, а при 16% въобще не е използван. Статистиката за 2009 г. пък показва, че 57% от спешните отделения в Щатите изпълняват 5-степенен триаж по системата Еmergency Severity Index/ESI, 25% – 3-степенен, 10% – 4-степенен, 6% – 5-степенен, но различен от ESI, 1% – 2-степенен триаж, 1% – без триаж.

Понастоящем най-актуалните системи за триаж, включително и системата за педиатричен  триаж, са от 5 нива. Като най-надеждни сред тях се очертават Еmergency Severity Index(USA), Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale, Manchester Triage System, Australian Triage Scale (ESI, Ped CTAS, MTS, ATS). Оценките за тези триажни системи са разработени въз основа на мнението на експерти, но здравните специалисти от различни области се насърчават да разработят собствени протоколи и триажни програми. За да се оцени дали една триажна система е по-добра от друга, са необходими повече и по-задълбочени проучвания [4, 5].

Жизнените показатели – телесна температура (Тeмп.), сърдечна честота (СЧ), дихателна честота (ДЧ), кислородна сатурация (SO2) и телесно тегло (ТТ), се считат за неразделна част от първоначалната оценка на пациентите от медицинския персонал и често се използват като инструмент за вземане на решение при определяне на триажната категория. Жизнените показатели са важна част от триажния процес [1, 2, 3, 4, 16, 17, 19].

Корелацията на категориите в триажните системи е оценена в различни проучвания спрямо няколко критерия – време на изчакване на пациента, преди да бъде видян от лекар, продължителност на болничния престой, ниво на хоспитализациите [5, 10].

Определеното ниво на приоритет трябва да съответства на действителната степен на спешност на пациента. При отсъствие на златен стандарт за определяне на реалната степен на неотложност, заместителни маркери като ниво на хоспитализации, ниво на прием в интензивните отделения, използване на ресурси, смъртност и продължителност на болничния престой се използват за оценка на валидността на триажната система [5,10,13,15,18].

Съответствието между степента на спешност и времето на изчакване от пациента, преди да бъде видян от лекар, се използва като мярка за качество и ефективност на работата [8, 10].

Цел и задачи

Целта на настоящата статия е да опише педиатричната 3-степенна триажна система в болница „Джахра“, Кувейт, и да оцени ефикасността й и маркерите за валидност (интервал на изчакване и процент на хоспитализациите в различните триажни нива).

Метод

Проследяват се актуализираните местни корекции на триажната система – процес, процедура и времева рамка (Kuwait Triage Implementation Challenges, Dr. D. A. Jarvis, 2011), [20]. Проучването е ретроспективно, проведено в една от главните държавни болници в Кувейт, и проследява пациенти от 0- до 12-годишна възраст, посетили Педиатричната спешна помощ през произволно избрани 21 дни за периода януари-февруари 2017 г. Включени са всички пациенти, категоризирани в триажни нива В и С. Пациентите от категория А са изключени от оценяване на интервала на изчакване, тъй като са приети незабавно в стаята за реанимация.

Направен е преглед на случайни извадки от документираните данни (попълнени триажни формуляри, регистрационни книги) за пациентите в педиатричното спешно отделение, като са отчетени:

• пълнотата и точността на нанесените в документите жизнени показатели на пациентите – ТТ, СЧ, ДЧ, SO2, Темп. Измерването на тези показатели е сравнено с това, направено в предходните години – 2014, 2015 и 2016 г. (СЧ и SO2 са измерени с Welch Allyn pulse oximetry);
• интервалa на изчакване от отделните триажни категории и работни смени – изчисляване и оценка;
• хоспитализациите от различните триажни категории за същия период от време – анализ.

Статистика

Измерването на жизнените показатели преди и след използването на триажа е сравнено посредством Рaired T test. За да се провери връзката между отделните работни смени и продължителността на интeрвала на изчакване на пациентите от различните триажни категории, както и тази между нивото на хоспитализациите и триажните нива е използвана дескриптивна статистика. Нивото на статистическа значимост се определя при р ≤ 0.05.

Начин на организация на триажа

От ноември 2015 г. за всички клинични нехирургични случаи в детското спешно отделение в болница „Джахра“, Кувейт, се използва стандартна 3-степенна триажна система. В края на 2016 г. системата за подбор на пациентите се актуализира като 3 плюс-степенна триажна система.

Имайки предвид особеностите в детската патология в областта Джахра, Кувейт, свързана с високия процент на кръвородствени бракове, а оттам и със засилената честота на генетичните вродени редки метаболитни заболявания, ние обособихме в нашата 3-степенна триажна система субниво В (+).

Процедурата по триажа включва установяване от медицинските сестри на тежестта и остротата на съществуващия проблем и насочване на пациентите към подходящото място за лечение. Това става посредством следните стъпки:

• преценяване на нивото на съзнание и осъществяне на бърза визуална оценка на състоянието;
• проверка на жизнените показатели (на всички пациенти – ТТ, СЧ, ДЧ, SO2, Темп., на определени пациенти – кръвно налягане или кръвна захар) и сравняването им с физиологичните параметри;
• снемане на анамнеза и записване на настоящите оплаквания;
• оценяване на степента на болка (Wong-Baker scale);
• записване на всички тези данни на специална бланка за педиатричен триаж.
• категоризиране на пациента според клиничния дискриминатор (табл. 1).

Внимание: целият триажен процес се наблюдава от опитен лекар.

Резултати

Жизнените показатели са част от първоначалната клинична оценка на състоянието на пациента. Като маркер за качество на работата ние проследихме от 2014 г досега данните, касаещи измерването им. Прегледът на данните за периода февруари-април 2014 г. показва, че Педиатричното спешно отделение е било посетено от 23 867 пациенти и измерването на жизнените им показатели е както следва – ТТ е измерено при 17 483 (73%), Темп. – при 16 818 (70%), СЧ – при 2 197 (9%), ДЧ – при 37(0.15%). СЧ и кислородната сатурация (SO2) са измерени едновременно с пулсоксиметър. Броят на пациентите с измерени СЧ и SO2 е напълно еднакъв.

След проведено обучение на медицинския персонал относно важността на измерването на жизнените показатели на пациентите се забелязва промяна в данните. За периода май-юни 2015 г. през Педиатричното спешно отделение преминават 12 816 пациенти, като при 77% от тях се отчита измерено ТТ, при 71% – измерена Темп., при 11% – СЧ, при 2% – ДЧ.

Въвеждането на 3-степенната триажна система също се отразява върху процеса на измерване на жизнените показатели. Проверените 1 020 триажни бланки за периода януари-февруари 2016 г. отчитат следните резултати – 99.8% от пациентите са с измерено ТТ, при 98% от тях е измерена Темп., при 99.8% – СЧ, при 97% – ДЧ.

За периода януари-февруари 2017 са проследени триажните формуляри на 1 310 деца. Според тях при 99.8% от пациентите е документирано измерване на ТТ, при 99.4% – на Темп., при 99.4% – на СЧ, при 95% – на ДЧ., фиг. 1.

Оценяване на интервала на изчакване

От общо 7 522 пациенти, посетили Педиатричното спешното отделение през 21 дена за периода януари-февруари 2017 г., 1 310 пациента са избрани на случаен принцип, за да бъдат оценени интервала на изчакване при триажни нива В и С, табл. 2.

Триажно ниво В включва общо 622 деца, като 86% от тях са били прегледани от лекар в първите 15 минути, а 14% – между 15 и 30 минути. Нито един пациент от тази категория не е чакал повече от 30 минути, фиг. 2.

Фиг. 2. Брой пациенти, разпределени в ниво В.

Триажно ниво С включва 688 пациенти, като 71% от тях са били прегледани през първите 15  минути от пристигането им, 20% – между 15 и 30 минути, 9% са чакали повече от 30 минути, фиг. 3.

Фиг. 3. Брой пациенти, разпределени в ниво С.

Всички пациенти от ниво А  са приети директно в стаята за реанимация и те са изключени от  изчисляването на интервала на изчакване.

Брой на пациентите с различен интервал на изчакване в отделните триажни нива и работни смени 

Оценяване на хоспитализациите

За същия период от време – януари-февруари 2017 г., е направен анализ на хоспитализациите от различните триажни нива. От общия брой 7 522 пациенти, посетили през произволно избрани 21 дни Педиатричното спешно отделение, 402 (5.3%) са приети за болнично лечение. От тях 80% са от триажно ниво В, а 10% – от триажно ниво С. 10% от пациентите са от триажно ниво А, като всички от тях са били хоспитализирани, а един е приет директно в педиатрично интензивно отделение. Табл. 3, фиг. 4.

Дискусия

При стандартния 3-степенен триаж измерването на жизнените показатели е от решаващо значение за вземането на решение колко дълго може да изчака пациентът, преди да бъде видян от лекар и да получи лечение. В много от случаите, ако са налице нормални жизнени показатели, пациентите могат да бъдат оставени да чакат и по-дълго време. Отчитането само на жизнените показатели обаче не е достатъчно за идентифицирането на критично болните пациенти [1, 2, 3, 4, 6, 10].

Тежко болните деца (според ESI и PaedCTAS – ниво 1 и ниво 2; според нашия триаж – ниво А) обикновено не изчакват да бъдат видени в триажната стая, а се отвеждат директно до място с непосредствена медицинска грижа (стая за реанимация), където веднага се снемат жизнените им показатели и паралелно с извършването на активна ресусцитация пациентите се мониторират [2, 14].

Нашето проучване показва, че след въвеждане на триажната система в болницата, процентът на пациентите, на които е направен пълен набор от изследване на жизнените показатели, се увеличава значително. А именно този пълен набор от витални показатели, включващ СЧ и ДЧ, може да предостави подкрепящи данни за подлежащо сериозно заболяване. Например, промените в СЧ и ДЧ могат да бъдат единственият индикатор за подлежащ сепсис/синдром на системна възпалителна активност, тежка дехидратация, предстоящ шок, конгестивна сърдечна недостатъчност [2, 4]. Кислородната сатурация, СЧ и ДЧ са особено ценни показатели и при определяне на степента на респираторен дистрес и дихателна недостатъчност.

Смятаме за неубедителни резултатите от проучвания, където тревожността, болката и високата температура се възприемат като фактори, повлияващи СЧ и ДЧ, и в резултат на това тълкуване водят до осъществяването на “down-triage”. Подценяването на триажното ниво и отсъждането на по-ниско ниво заради вероятността промените в СЧ и ДЧ да се дължат на външни влияния, а не на клинично влошаване, не осигурява безопасна практика [22]. Високата температурата и болката са включени в клиничния дискриминатор и сa важен показател за определяне на триажното ниво.

Според други проучвания по-често в практиката се среща друга грешка и това е надценяването на триажното ниво, т. нар. “оver-triage”, в резултат на което пациентите чакат по-кратко време, отколкото действителното им състояние заслужава. Това показва по-висока сенситивност и намалява специфичността на триажната система като инструмент за определяне на спешността.

Изводите, до които достигнахме в нашето проучване, са в няколко посоки. Първо, измерването на пълния набор от жизнени показатели увеличава безопасността на пациентите и качеството на работата на медицинския персонал. Резултатите  отчитат, че продължителността на изчакване напълно кореспондира с времевата рамка на различните триажни нива, тоест, триажната система оказва положително влияние върху времето на изчакване за получаване на лечение и респективно подобрява качеството на обслужване и удовлетвореността на пациентите. Второ, нивото на хоспитализациите е 5.3% и е изключително свързано с триажната категория. Това показва, че определеното приоритетно ниво съответства на действителната степен на спешност. Съотношението на хоспитализациите като резултатен маркер и интервала на изчакване може да се използва за потвърждаване на валидността на триажния инструмент.

Как триажът се отразява на смъртността, продължителността на болничния престой и използването на ресурсите ще бъде обект на по-нататъшно изследване, резултатите от което биха допринесли за по-прецизна оценка на валидността на триажната система.

Анализираните в това проучване резултати ще послужат като основа за сравнение с 5-степенната триажна система, която в близко бъдеще предстои да бъде внедрена в нашето отделение.

Специални благодарности на: д-р Marzouq Al Azmi, началник на Педиатричното спешно отделение в болница „Ал Адан“, който пръв използва ефективна педиатрична триажна система в Кувейт и подкрепи въвеждането на тази система в нашето педиатрично отделение; проф. Мая Миткова, преподавател в Gulf University of Science and Technology, Кувейт, която изготви статистическия анализ.

Библиография

1. Jocelyn Gravel, MD, Lucie OpatmyMD, Serge Gouin,MDCM. High rate of missing vital signs data at triage in a pediatric emergency department. Pediatric Child Health, 2006 Apr;11(4):211-215

1. (Guidelines) Agency for Healthcare Research and Quality. Emergency Severity Index(ESI): A triage Tool for Vital Signs in ESI, Version 4. 2012
2. Katherine Bakes MD, Thompson et al..Variations in Pediatric Triage Protocols in USA Ped Emergency Care 2010 Aug
3.  David W.Warren,MD;Anna Jarvis MD, Lowise LE Blanc,RN et al, Revisions to the Canadian Triage and Acuity Scale Paediatric Guidelines(PaedCTAS). CAEP Update. Mise A JOUR DE L’ACMU,2008 May10(3)
4. Mirjam vanVeen and Heriette A Moll. Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care.2009 Aug
5. Fleming et al. Normal range of vital signs. 2011.Lancet, 19 March 2011, p.1011-1018
6. Hamid-RezKhanken, Davoud Khorasani-Zavareh et al, Triage effect on waiting time of receiving treatment: Example from Iran.Iran Jf Nurs and Midwifery Research2013 Jan-Feb;18(1):79-83
7. ElkumN., M.Fahim et al.Which patients wait longer to be seen and when?A wait time study in the emerg .department.La Revue de Sante de la Mediterrance orientale , Vol.15, No2,2009
8. Twomy M., CheemaB, BuysH et al . Vital signs for children at triage.Multicentre validation of the revised South African Triage Scale(SATS) for children. South African medical journal.103(5); 304-8,May 2013
9. M Van Veen, Ewout W Steyerberg, Madelon Ruige. Manchester triage system in paediatric emergency care: prospective observational study BMJ 2008; 337doi:a1501September 2008.
10. Roukema J, EW Steyerbergs, Avan Meurs et al. Validity of the Manchester Triage system in paediatric emergency care. Emergency Medical Journal, Volume23, isuue12, 2006.
11. Rouhani SA et al . Evaluation of the implementation of the South African Triage System at an academic hospital in central Haiti. Int.Emerg.Nurs.2017
12. Morgan Thorn Yatas, Takuro Ishikawa, Amy Schneeberg and Mariana Brussoni. Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale( PaedCTAS) as a Measure of Injury Severity, International Journal of Environmental Research and Public Health, July2016.
13. Updated Guideline Paediatric emergency triage, assessment and treatment.Care of critically ill children. World Health Organization. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data.( NLM classification: WA320).
14. Emilio Carlos Elias Baracat. Triage and risk classification, protocols in Pediatric emergency. Rev Paul Pediatr.2016 Jul-Sept;34(3):249-250
15. Lei Wang, Hong Zhou, Jing-Faug Zhu.Application of severity index in pediatric emergency department.World J Emerg Med,2011;2(4):279-282
16. Durani Y. The emergency severity index version 4: reliability in pediatric patients.Ped Emerg Care.2009,154:A1109
17. Ma W,Gafni A. Goldman R D. Correlation of the Canadian Pediatric Emergency Triage and Acuity Scale to ED resource utilization Am J Emerg Med 2008,Oct,26(8)893-7.
18. Thompson T, Strifort K. Dick R. Graham J. Triage assessment in pediatric emergency departments; a national survey. Ped Emerg Care. 2010 Aug;26(8):544-8.
19. Jarvis D.A.Kuwait Triage Implementation Challenges, 1^st Paediatric Emergency Conference, Kuwait, October 2011
20. Disque Karl.Pediatric Advanced Life Support. Provider Handbook.2015 Guidelines and Standards.
21. Takahashi T,et al. Down-triage for children with abnormal vital signs: evaluation of a new triage practice at a paediatric emergency department in Japan. Emerg Med J. 2016;33:533-537.
22. ( Guidelines) Australasian College for Emergency Medicine(ACEM):Guidelines on the implementation of the Australasian  triage scale in emergency departments. G24. Nov00. V04. Last Revision: Jul 2016.