Рехабилитация на деца след чернодробна трансплантация

И. Такева, Й. Узунова, Р. Митрова

Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“, София

УБ „Лозенец”

Чернодробната трансплантация (ЧТ) е утвърден лечебен метод за много заболявания с тежко чернодробно засягане. Историята й се свързва с името на Томас Старлц, който през 1963 г. извършва първата ЧТ. През годините са създавани и усъвършенствани нови хирургични техники, нови имуносупресивни медикаменти, нови подходи в постоперативния период. Резултатът е висок процент на преживяемост при трансплантираните пациенти.

Важен параметър при оценката на резултата от ЧТ в наши дни е качеството на живот. Целта на ЧТ е не само физическото оцеляване на болния, а той да постигне физически и психически интегритет. Един от компонентите на качеството на живот е физическата активност, която при трансплантираните деца е намалена. Това понижение се дължи както на увредения соматичен статус преди ЧТ, така и на тежкия посттрансплантационен период. Намаленият двигателен капацитет обикновено корелира с тежестта и продължителността на заболяването, довело до ЧТ.

Повечето нуждаещи се от ЧТ деца са с редки, вродени заболявания, като по наши и литературни данни над 50% са с атрезия на жлъчните пътища [1]. Поради хроничния си ход всички тези заболявания водят до изоставане в растежа. Децата губят мускулна маса, снижава се мускулната сила, намалява се минерализацията на костите, лесно се уморяват. Отговорни за тези промени са:

• малабсорбцията на мазнини и мастно разтворими витамини;
• абнормният метаболизъм на протеини, холестерол и въглехидрати;
• промяната в концентрацията на растежния хормон;
• лошият апетит;
• страничните действия на медикаментите.

Възстановяването на нормалния растеж и развитие на децата след ЧТ се възпрепятстват от имобилизацията и тежката имуносупресия в ранния постоперативен период, както и от множеството усложнения, които могат да възникнат във всеки един момент след трансплантация.

Важен подход за достигане на добро качество на живот е рехабилитацията. Преди изготвяне на рехабилитационната програма се изследва психомоторното развитие на детето, като се прави сравнение с това на здраво дете на същата възраст. Уточнява се функционалният капацитет на опорно-двигателния апарат с неврологичен и ортопедичен статус, включващ редица клинико-функционални методи. В най-ранната възраст се определя динамиката на безусловните двигателни рефлекси и рефлексите на вертикализация и прохождане. Въз основа на направената функционалната оценка се изготвя и прилага индивидуална рехабилитационна програма с цел развитие на моторните умения. Тя включва методите на кинезитерапията:

• масаж на крайниците и гърба;
• пасивни движения;
• лечение с положение;
• похвати, стимулиращи активните движения.

Рехабилитацията при деца с ЧТ е дълъг процес и включва два периода – ранна (стационарна) и късна (извънболнична) рехабилитация. И в двата периода индикациите и контраиндикациите за рехабилитационните прийоми трябва да бъдат ясно дефинирани.

Ранна (стационарна) следоперативна рехабилитация

Рехабилитационните практики при критично болни пациенти в отделенията за интензивно лечение не са добре дефинирани. Най-честите бариери пред провеждането на ранна мобилизация са противоречивите становища относно безопасността ѝ и клиничните прагове. Липсват практически насоки и научни доказателства за ефекта на използваните техники за ранна рехабилитация. Най-често прилагани са дихателната рехабилитация и пасивната мобилизация (77.8%) [2]. Установено е обаче, че ранното раздвижване има статистически значими ползи за подобряване на физическото функциониране, мускулната сила, дишането; скъсява престоя в реанимация; намалява продължителността на хоспитализацията и подобрява качеството на живот [3].

Рехабилитацията на децата с ЧТ може да започне на следващия ден след операцията, ако пациентът е хемодинамично стабилен. Tsuboi и съавтори (2016) установяват, че ранната мобилизация при трансплантирани деца е добре поносима и безопасна, тъй като не наблюдават нежелани събития нито по време на приложението й, нито след това [4].

По литературни данни работната рамка трябва да включва:

1. екипен подход – мултидисциплинарен екип с добра комуникация и координация на грижите;
2. поставяне на ежедневни индивидуални цели за всеки пациент;
3. стандартизиране на практиката – протоколи за работа;
4. система за одит – обратна връзка за подобряване на ефективността.

За да се осигури безопасността, се провеждат мултидисциплинарни срещи за обсъждане на състоянието на пациентите. Критериите за временно прекратяване на рехабилитацията са точно дефинирани. Прагът на виталните показатели по време на рехабилитацията са определени в зависимост от възрастта [4, 5].

В първите дни след операцията децата са имобилизирани поради наличието на различни катетри – дренажни, уринарни, назо-гастрални, съдови, а понякога и поради продължителна механична вентилация. Физиотерапията цели да намали последиците от имобилизацията – мускулна атрофия, намален бронхиален дренаж и последващи белодробни усложнения. При децата се използват само мануални техники: масаж, перкусия и вибрации. Раздвижването се извършва поeтапно, за да се толерира добре – движения на крайниците в легнало положение, сядане в леглото, изправяне и ходене.

Късна (извънболнична) следоперативна рехабилитация

След изписване от болницата периодът на възстановяване продължава. Създават се структурирани, системни и индивидуални програми за рехабилитация в амбулаторни условия, като основната цел е да се стимулират растежът и развитието на детето.

Ранният период на детското развитие е важен за усвояване на всички фундаментални движения, за развитие на сензомоторното обучение, когнитивните умения и интегрирането им в развиващата се нервна система. Задачата на кинезитерапията в късния посттрансплантационен период при кърмачетата е да развие безусловната рефлекторна дейност. За да се осигури правилно развитие на условнорефлекторната двигателна дейност и волевата двигателна активност, е необходима работа върху статокинетичните безусловни рефлекси. Неврофизиологичната основа на съвременните кинезитерапевтични методи е там, където липсват нормално съществуващите за дадения етап от психомоторното развитие на детето безусловни рефлекси, да бъдат подпомагани и възпроизвеждани по няколко пъти на ден в съответни серии. Следи се за нормално развитие на верижните реакции на положение, реакции на вертикализация, реакции на подражание.

В по-голямата детска възраст упражненията след ЧТ са за гъвкавост – нежно разтягане на мускулите, аеробни упражнения за подобряване на работата на сърцето и белите дробове и за увеличаване на издръжливостта, анаеробни упражнения за мускулна сила.

В извънболничния период след ЧТ често се наблюдават наднормено тегло и затлъстяване, резултат на имуносупресията. Това налага оптимален хранителен режим и повишена двигателна активност [6].

Състоянието на реципиента се проследява регулярно с цел прецизиране на терапията, включително и на рехабилитационните мероприятия [7]. Изпълнението на лечебния план се контролира от специалисти, но родителите трябва да бъдат обучени и мотивирани. Членовете на семейството се запознават с последователността и етапите в психомоторното развитие на детето и се обучават на някои техники, които са приложими в домашни условия. Ето защо родителите са важни партньори в постигането на крайната цел – добро качество на живот на детето с ЧТ.

Спорт при трансплантирани деца

Известен е положителният ефект на спортната дейност като помощно средство за физическото, психическото и социалното израстване на децата. Спортът е важен елемент и в процеса на рехабилитация след ЧТ. За трансплантираните деца е особено важно да участват в нормалните дейности от ежедневието, да практикуват спортове, да се възприемат и третират като равностойни на връстниците си [8]. Те могат да спортуват, когато достигнат подходящата за това възраст и когато здравословно им състояние е добро. Целта на спортните занимания е да се постигне оптимална гъвкавост, мускулна сила, мускулна издръжливост и висок аеробен капацитет.

В началото се препоръчват леки дейности като ходене, изкачване на стълби, боулинг, дартс. Като дейности със средна интензивност могат да бъдат предложени тенис на маса и волейбол. Плуване, лека атлетика, бадминтон, колоездене, гребане, тенис и мини-маратон се препоръчват след привикване с леките и умерени дейности. Плуването в обществени басейни не се препоръчва през първите три месеца след операцията поради висок риск от инфекции. Контактните спортове като футбол, борба, баскетбол, а също конна езда и бънджи скокове не са подходящи, тъй като могат да доведат до сериозна травма и увреждане на органите.

Заключение

ЧТ осигурява възможност на децата да водят продължителен, активен и пълноценен начин на живот. Успехът зависи от сътрудничеството на мултидисциплинарен екип от специалисти, включително и специалистите по физикална и рехабилитационна медицина. Добре планираната рехабилитация е ефективна и безопасна във всички периоди след ЧТ на деца и доказано профилактира някои постоперативни усложнения.

Библиография

1. Узунова, Й. Ранен постоперативен период при деца с чернодробна трансплантация. Дисертационен труд за придобиване на образователна и научна степен „доктор“. СУ „Св. Климент Охридски“. София. 2016.
2. Choong, et al. Early mobilization in critically ill children: a survey of Canadian practice.Critical care medicine. 41(7). 1745-1753. 2013.
3. Kayambu, et al. Physical therapy for the critically ill in the ICU: a systematic review and meta-analysis.Critical care medicine. 41(6). 1543-1554. 2013.
4. Tsuboi, N. et al. Early Mobilization after Pediatric Liver Transplantation. Journal of Pediatric Intensive Care. DOI: 10.1055/s-0036-1593387. 2016.
5. Bakhru, et al. An environmental scan for early mobilization practices in US ICUs.Critical care medicine. 43(11). 2360-2369. 2015.
6. Sundaram, et al. Obesity after pediatric liver transplantation: prevalence and risk factors. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 55(6) 657. 2012.
7. Patterson, et al. Physical activity and its correlates in children and adolescents post‐liver transplant. Pediatric transplantation. 20(2). 227-234. 2016.
8. Miserachs, et al. Health-Related Quality of life after pediatric liver transplantation: a qualitative analysis of the perspectives of health care providers. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2017/5274923.