Резултати от ранната рехабилитация на кърмачета с ниско тегло след чернодробна трансплантация
И. Такева, Й. Узунова, Р. Митрова
Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“, София
УБ „Лозенец”
Двигателната активност (ДА) е сбор от двигателните функции на организма, а психомоторното развитие (ПМР) е процес на развитие на двигателната активност, свързан с психиката. Малнутрицията и изоставането в растежа, съпътстващи хроничните чернодробни заболявания при децата, предразполагат към забавяне на ПМР особено под петгодишна възраст. Чернодробната трансплантация (ЧТ) спира ретардацията във физическото и ПМР на децата с чернодробна недостатъчност. Подобрява се хранителният статус и повечето деца имат шанса да достигнат нормални ръст и тегло. Подобряват се моторните, познавателните, поведенческите и социалните умения на децата и се възстановява потенциалът за развитие, отговарящ на тяхната възраст.
Много са факторите, които повлияват развитието на трансплантираните деца – възрастта, на която е осъществена трансплантацията, основното заболяване, функцията на присадката (графт), продължителността на болничния престой, появата на усложнения в посттрансплантационния период, употребата на кортикостероиди и др.
Изоставането в ПМР при кърмачетата, нуждаещи се от ЧТ, е тежък проблем, който не се разрешава бързо и лесно след осъществяването й. Важен подход за постигане на правилно ПМР е провеждането на рехабилитация още в ранния постоперативен период. Тя благоприятства развитието на потенциалните възможности на кърмачето и намалява негативното влияние на имобилизацията и тежкия имуносупресивен режим.
В настоящата статия описваме ранната рехабилитационна програма при седем трансплантирани пациенти (на възраст под 1 година и с тегло под 8 кг) и резултатите от нея.
Материал и методика
Изследвани са 7 пациенти с осъществена ортотопна ЧТ – 3 момчета и 4 момичета. Средната възраст е 7.7 мес. Индикациите за ЧТ са както следва: билиарна атрезия (БА) – 6 случая, прогресивна фамилна интрахепатална холестаза (PFIC) – 1 случай. При 6 от децата графтът е от жив донор, а при едно – от трупен (табл. 1). Включващи критерии за това изследване са: възраст под 1 година, тегло под 8 кг, забавено претрансплантационно психомоторно развитие и липса на патологична неврологична симптоматика след ЧТ.
Таблица 1. Клинична характеристика на пациентите.
| Пациент | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Възраст (в месеци) | 8 | 6 | 10 | 11 | 5 | 7 | 7 |
| Пол | м | м | ж | ж | ж | ж | м |
| Диагноза | БА | БА | PFIC | БА | БА | БА | БА |
| Тегло преди ЧТ (г) | 6800 | 7480 | 6650 | 7200 | 5600 | 6920 | 5600 |
| Ръст преди ЧТ (см) | 67 | 66 | 62 | 70 | 60 | 67 | 62 |
| Донор | жив | трупен | жив | жив | жив | жив | жив |
За оценка на психомоторното развитие се използва методът на Манова-Томова, който определя моторната и сензорната дейност, емоционално-социалното развитие и говора във възрастта от 0 до 12 месеца. ПМР се изразява като коефициент на общото развитие (КОР) и се изчислява по формулата: КОР (%) = ПВх100/КВ, където ПВ е психическата възраст, а КВ – календарната възраст [1]. В табл. 2 са показани степените на ПМР.
Таблица 2. Степени на ПМР по Манова-Томова
| степен | много високо | високо | нормално | слабо | изостаналост | |||
| лека | умерена | тежка | дълбока | |||||
| КОР % | >120 | 110-120 | 86-110 | 70-85 | 50-69 | 35-49 | 20-34 | 0-19 |
За допълнително изследване на двигателното развитие се използва Скалата на двигателното развитие Алберта – Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Предназначена е за пациенти на възраст от 0 до 18 месеца. Използват се илюстрации за съответните пози и движения (от положение на тялото по гръб, по корем, седеж и стоеж), които са 58 на брой. На всeки елемент отговаря една точка, като максималният брой точки е 58 и те трябва да бъдат постигнати на 12-месечна възраст. Получените точки могат да се превърнат в персентили за сравняване с възрастовите еквиваленти от нормативната извадка [2].
Състоянието на изследваните пациенти се проследява преди започване на рехабилитацията, при изписването от трансплантационния център и 6 месеца след трансплантацията.
Въз основа на направената функционалната оценка се прилага алгоритъм за ранна рехабилитация, който включва:
- дихателна рехабилитация – oсигуряване на дълбоко дишане (отвеждане на ръцете пасивно назад и нагоре по време на фазата на вдишване и кръстосване пасивно пред гърдите при издишване) и мануален дренаж на бронхиалното дърво;
- пасивно раздвижване във всички стави, по физиологичните оси на движение;
- масажни похвати;
- обръщане от гръб по корем, обръщане от корем по гръб;
- обучение в движенията на пълзене;
- постепенно извеждане на тялото от хоризонтално във вертикално положение – обучение в седеж и изправяне;
- трениране на равновесието чрез активно извеждане на детето от равновесие от седеж;
- стимулиране на координацията на движенията;
- изграждане на опорната функция на ръцете;
- изграждане на опорната функция на краката.
Резултати
Болничният престой на изследваните пациенти е между 52 и 95 дни, средно – 51 дни. Всички деца са изписани в добро общо състояние, с нормални лабораторни и ехографски показатели за функцията на графта. Рехабилитацията се провежда в болнични и домашни условия.
Болничната рехабилитация започва между 7 и 10 дни след трансплантацията, с изключение на пациент 1. и 7., при които стартира съответно на 32-ри и 36-и ден поради тежки усложнения в ранния постоперативен период. Постигнатото е: повлияване на хипотонията, активно обръщане в легнало положение от корем на гръб и от гръб на корем, самостоятелен седеж, опит за пълзене, опора на краката, задържане в изправено положение. Само при един от пациентите се отчете липса на опора на долните крайници.
Родителите на децата са обучени за провеждане на рехабилитационната програма в домашни условия. При контролното изследване след 6 месеца се намира значително подобрение в ПМР при всички деца. Резултатите от оценката по Манова-Томова за определяне на ПМР показват покачване на стойностите на КОР, особено при третото проследяване (фиг. 1). Скалата на двигателното развитие Алберта отчита резултати, показани на фиг. 2.
Обсъждане
След ЧТ се провежда медикаментозно лечение, което цели да профилактира отхвърляне на присадката, евентуални инфекции и тромбози. Рехабилитацията е съпътстващо лечение. Няма установени правила кога да започне и с каква интензивност да бъде.
В ранния постоперативен период реципиентът има повишена склонност към кървене и ограничения в позицията на тялото, което затруднява рехабилитационните процедури. Според някои автори при хемодинамична стабилност рехабилитацията може да започне на следващия ден след трансплантацията [3, 4]. При наличие на тежки усложнения като тромбоза на артериалната анастомоза, некротизиращ ентероколит с масивна хеморагия и холангит, рехабилитацията се отлага.
Целта на приложената от нас рехабилитационна програма е следоперативно възстановяване и развитие на моторните умения. Използват се методите на пасивната и активна кинезитерапия, включително и специализирани методики. Извършва се двукратно дневно. За да се осигури безопасността по време на рехабилитационната процедура, всяка сутрин се провеждат мултидисциплинарни срещи за обсъждане състоянието на пациентите. За всеки пациент се поставят ежедневни индивидуални цели. Критериите за временно прекратяване на рехабилитацията са точно дефинирани от N. Tsuboi [4].
Всички изследвани от нас деца преди трансплантацията са с различна степен на изостаналост в ПМР по методиката на Манова-Томова. Единствено пациент 5. при започване на рехабилитацията е извън зоната на изостаналост в ПМР.
Пациентите 3. и 4. показват тежка изостаналост. Трансплантацията при тях е извършена на по-голяма календарна възраст, съответно 10 и 11 месеца. В края на болничната рехабилитация не се отчита съществен напредък в ПМР поради кратката ѝ продължителност – един месец. При третото проследяване – 6 мес. след трансплантацията, резултите им по скалата на Манова-Томова са с 40% по-добри, което се отчита като много добър резултат.
При четири от децата (пациенти 1., 2., 6. и 7.) се установява умерена изостаналост преди започване на болничната рехабилитация. Пациенти 1. и 7. показват по-нисък резултат при второто изследване. Поради тежките усложнения в ранния постоперативен период рехабилитацията стартира значително по-късно. Въпреки продължителността ѝ в болнични условия (3 месеца), не са постигнати големи функционални резултати. Шест месеца след операцията и двете деца, въпреки подобрените резултати, остават в зоната на леката изостаналост. При другите две деца от тази група рехабилитацията е започната между 7-10 дни. Поради липсата на усложнения тези деца завършват болничната рехабилитация без особено подобрение в ПМР, но на 6-ия месец след ЧТ показват значителни функционални резултати, доближаващи се до нормалното ПМР.
Анализът на резултатите от AIMS показва също положителен ръст при всички изследвани пациенти, въпреки данните за изоставане преди ЧТ. Шест месеца след трансплантацията нито едно дете не достига максимума от 58 точки, което е най-високо ниво на двигателно развитие, но увеличеният брой точки, съответни на изпълнените движения от различните пози, е показателен за подобрение. Две от децата (пациенти 1. и 7.) и тук показват забавено възстановяване.
Заключение
Успешната ЧТ в съчетание с рано инициирана и индивидуализирана рехабилитация води до компенсиране на изоставането в ПМР при децата под едногодишна възраст. Необходимо е членовете на семейството да се информират за последователността и етапите в ПМР на детето и да се обучават в някои рехабилитационни техники, приложими в домашни условия.
Библиография:
- Манова-Томова, В. Психологическа диагностика на ранното детство. Народна просвета. 1974.
- Piper, et al. Construction and validation of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Canadian journal of public health. Revue canadienne de sante publiqu.83:46-50. 1991.
- Choong, et al. Early mobilization in critically ill children: a survey of Canadian practice.Critical care medicine. 41(7). 1745-1753. 2013.
- Bakhru, et al. An environmental scan for early mobilization practices in US ICUs.Critical care medicine. 43(11). 2360-2369. 2015.
- Tsuboi, N. et al. Early mobilization after pediatric liver t Journal of Pediatric Intensive Care. DOI: 10.1055/s-0036-1593387. 2016.
