Алергичен ринит

Кр. Петрова

Педиатрия, Детска пулмология и фтизиатрия, “Аджибадем Сити Клиник Токуда болница”

 

Алергичният ринит (АР) е най-честото хронично алергично заболяване, като през последните 30-40 години честотата му нарaства постоянно. Според различни проучвания с тази диагноза са повече от 10% от децата под 14-годишна възраст и 20-30% от юношите и младите възрастни, след 5-годишна възраст се отчита рязко нарастване на заболяването. В немалко случаи АР е неадекватно диагностициран и лекуван. Значимостта на заболяването, освен с високата му честота, е свързана и с негативния ефект, който има АР върху когнитивните функции на децата и като цяло върху качеството им на живот.

АР е възпалително заболяване на назалната лигавица, характеризиращо се с хипереактивност и проявяващо се с назална обструкция, сърбеж, ринорея и кихане в резултат на имунна реакция след контакт с алерген.

 

Патогенеза

Патогенетично за изявата на АР е необходимо да се осъществи среща на организма с аероалерген, към който има предварително синтезирани антитела. АР представлява IgE-медиирана (или първи тип) имунна реакция при генетично предразположени индивиди, която значително опростено може да се раздели на три фази, фиг. 1:

Сензибилизация (първичен имунен отговор) – синтез на IgE, специфични за определен алерген, и фиксирането им върху повърхността на мастоцитите, намиращи се в носната лигавица. Тук основна роля имат антигенпредставящите дендритни клекти (DC) от тип 1, свързването им с Т-хелперните клетки (Th) и пролиферацията и диференциацията на последните към Th2 тип. Th2 лимфоцитите синтезират и отделят цитокини като IL-4, IL-5 и IL-13, които стимулират производството на IgE от В-клетките, както и еозинофилията. Този процес няма клинична изява. Терминът атопия означава именно наличие на антигенспецифични IgE у определен индивид.

Ранна фаза – дегранулация на мастоцитите в резултат на кръстосано свързване на две съседни молекули IgE, фиксирани върху клетъчната повърхност от повторно нововлезлия в лигавицата алерген. Това води до освобождаване на предварително и наново синетзирани възпалителни медиатори като хистамин, простагландин 2 и цистенил левкотриени. Те предизвикват вазодиратация, повишен съдов пермеабилитет и оток, които клинично се проявяват като секреция и запушване на носа, сърбеж и кихане. Тази фаза настъпва до 10 мин. след експозицията на алерген и приключва в рамките на 1-3 часа.

Късна фаза (възпаление) – инфилтрация на лигавицата от възпалителни клетки като неутрофили, еозинофили, базофили, мастоцити, мононуклеарни клетки и Th2 лимфоцити, произвеждащи и отделящи субстанции, които поддържат възпалението. Клинично се проявява с назална обструкция, хиперреактивност и хипосмия. Тази фаза започва часове след алергенната експозиция и продължава до 24 часа.

Възможно е възпалението да персистира дни, месеци и дори години, най-често в резултат на повтарящ се контакт с алергена. При риноскопия се установяват характерни за алергичното възпаление макроскопски промени – оточна и бледа/или ливидна лигавица, бистра секреция.

 

 

Класификация

В миналото класификацията на АР се е базирала на продължителността на екпозицията, според което са обособени сезонен и целегодишен АР. Сезонният АР най-често се свързва с полени (полиноза) и плесени. Целогодишният АР по правило се предизвиква от домашни алергени като микрокърлежи, мухъл и животински алергени. Понастоящем според продължителността на симптомите АР се разделя на интермитентен и персистиращ, а според тежестта на протичане и въздействието му върху социалния живот – на лек и умерено тежък/тежък (табл. 1).

 

 

Клинична картина

Типичните клинични симптоми на АР са секреция и сърбеж от носа, обструкция на носните ходове, кихане – те са обратими, спонтанно или след лечение. Често са придружени от очни симптоми като сълзене, конюнктивална инфекция и сърбеж. При повишена експозиция на алергена оплакванията се засилват. Най-общо би могло да се каже, че за поленовата алергия (интермитентен или сезонен АР), където алергичната реакция протича предимно по типа на мастоцитна дегранулация, са характерни секрецията, сърбежът, кихането и очните симптоми, докато за алергията към алергени от домашната среда (персистиращ или целогодишен АР), протичаща по типа на алергично възпаление, е характерна продължителната назална обструкция.

При децата се наблюдават типични поведенчески прояви, свързани с опит за облекчаване на симптомите. По-големите пациенти издухват носа си, докато при по-малките се наблюдава често сумтене, подсмърчане, бъркане в носа (което може да доведе до кървене поради физическа травма на лигавицата). Характерен е т. нар. „алергичен салют“ (поздрав), при който децата търкат с отворена длан върха на носа си в посока от долу на горе – така сърбежът и запушването на носните ходове за кратко се намаляват. Честото повторение на това движение води до образуване на транзверзална кожна гънка на прехода между долната и средната една трета на носа, наречена назална бразда. Тези повтарящи се, често автоматизирани движения, може да доведат до проблеми в социализацията на детето и общуването му с околните. Продължителната назална конгестия и свързаното с нея постоянно дишане през устата при персистиращия АР е причина за оформяне на типични структурни промени на лицевия череп – високо небце и ретрогнатия. Оформят се тъмни кръгове под очите поради венозен застой. Описаните промени се обобщават с термина аденоиден фациес. Други прояви са чести фарингити, хронична кашлица (поради постназалното стичане на секрети), главоболие (поради оток на назалната лигавица), нарушен слух (във връзка с дисфункция на тъпанчевата мембрана поради обструкция на Евстахиевата тръба със или без серозен отит), нарушено обоняние. Възможи са внезапни нощни събуждания и апнеи. Тези нарушения в съня могат да са причина за сънливост през деня, влошени когнитивни функции, поведенчески нарушения като синдром на дефицит на внимание.

Съществува асоциация на АР с други заболявания, между които на-добре проучена е връзката с бронхиалната астма (БА). Известно е, че АР е рисков фактор за развитие и влошаване на протичането на БА. Според концепцията за единния дихателен път еднаквата хистологична структура на епитела на назалната и бронхиалната лигавица е предпоставка за функционирането им като интегрирана структура. До 78% от пациентите с БА имат и АР, а 38% от страдащите от АР имат и БА. Като възможни механизми се считат: системен ефект на възпалителни медиатори, образувани в назалната мукоза и достигащи до бронхите по кръвен път (най-вероятно); назо-бронхиален рефлекс; дишане предимно през устата, което възпрепятства филтрирането на алергените в носните ходове и улеснява достигането им директно до бронхите; постназално стичане и аспирация на възпалителни субстанции (непотвърдено). При част от пациентите с АР, при които липсват клинични симптоми на БА, се доказва бронхиална хиперреактивност, която е признак на субклинично възпаление на долните дихателни пътища и се счита за прогностичен маркер за развитие на БА. Доказан е благоприятният ефект на назалните кортикостероиди за намаляване на бронхиалната хиперреактивност и подобряване на протичането на лека астма. При пациенти с АР и новооткрита БА имунотерапията може да подобри дългосрочната прогноза на двете заболявания.

Хроничният риносинузит се счита за възможно, но не доказано усложнение на АР. Понякога той е свързан с бактериална инфекция, но в по-голяма част от случаите се установява значително задебеляване на лигавицата, обезвъздушаване на параназалните синуси, назална полипоза и еозинофилно възпаление, без да се изолира бактериален причинител. В патогенезата на възпалението е възможно участието на гъбични алергени.

Хроничното алергично възпаление може да доведе до хипертрофия на небните тонзили и аденидите и свързаната с това обструкция на Евстахиевата тръба с последващ серозен отит или рецидивиращи гнойни средни отити, както и до сънна апнея (тя е абсолютно показание за хирургично лечение).

 

Диагноза

Диагнозата на АР се базира на наличието на поне два от класическите клинични симптома, съответна находка при предна риноскопия и доказване на сенсибилизация към определен алерген/алергени чрез кожно алергични проби (КАП) или изследване на специфични IgE в кръвта.

КАП се считат за златен стандарт за диагностициране на IgE-медиирана алергична реакция при АР. Предимства са високата им чувствителност и специфичност, бързото получаване на резултат, ниската цена и добрата поносимост. Много важно е качеството на използваните алергени, поради което се препоръчва работа само с високо стандартизирани екстракти. Трябва да се има предвид, че при малките деца кожната реактивност може да е намалена в сравнение с тази при големите деца и възрастните. За да бъде избегнат фалшиво отрицателният резултат, пациентите не трябва да са приемали медикаменти, потискащи алергичната реакция – монтелукаст (поне един ден), седиращи антихистамини (минимум 3-4 дни), неседиращи антихистамини (5-7 дни).

Измерването на специфични IgE в серум е алтернативен тест при пациенти с изразен дермографизъм; дерматит, заемащ голяма площ от кожата; приемащи медикаменти, нарушаващи мастоцитната дегранулация; пациенти с висок риск за анафилаксия и такива, които не са в състояние да съдействат при изследването. Диагностичната стойност на теста е сравнима с тази на КАП, но е по-скъп.

Сравнително отскоро като специфичен тип на АР е обособен т. нар. локален алергичен ринит (ЛАР). Той се характеризира с локализирана в назалната лигавица Th2 алергична възпалителна реакция с локална продукция на специфични IgE и съответен позитивен отговор при назален алергенен провокационен тест (НАПТ) при липса на сестемна атопия, установима с коневенционални диагностични тестове като КАП и изследване на специфични IgE. Симптомите на ЛАР не се различават от тези на АР, но НАПТ е единственият приложим диагностичен тест. Доказването на ЛАР е важно в клиничната практика с оглед обосновката за назначаване на лечение като при АР, от което се очаква добър ефект за разлика от другите типове неалергичен ринит.

Диференциална диагноза при АР се прави с вазомоторен ринит (повишена чувствителност на назалната лигавица към физични стимули), инфекциозен ринит (особено чести инфекциозни ринити, характерни за предучилищната възраст), стуктурни аномалии като девиация на носната преграда, медикаментозен ринит (при прекалена употреба на назални деконгестанти), хормонално предизвикан ринит (бременност, хипотиреоидзъм), неоплазми, васкулити, гранулометозни болести.

 

Лечение

Целта на лечението на АР е да се потисне алергичното възпаление на назалната лигавица, като по този начин се облекчават симптомите и се намалява рискът от развитие на усложнения и асоциирани заболявания. То включва обучение на пациента (семейството), фармакологични средства и специфична имунотерапия.

Обучението е свързано с конкретни мерки, целящи да намалят, доколкото е възможно, срещата на пациента със специфичния за него алерген, тъй като е доказано, че това може да облекчи симптомите на АР.

Медикаментите за лечение на АР са антихистамини (АХ), кортикостероиди (КС), кромони и левкотриенови рецепторни антагонисти.

Пероралните АХ са ефективни за облекчаване на симптомите, медиирани от хистамина – ринорея, кихане, сърбеж и очни сиптоми, но нямат почти никакъв ефект върху назалната конгестия, тъй като имат минимално противовъзпалително действие. Предпочитат се АХ от втора генерация поради намаления им седативен ефект. Те са с добра поносимост и малко странични ефекти поради което могат да се прилагат продължително време. Назалните АХ се считат за еднакво ефективни с пероралните АХ, които се използват при възрастни, но липсват съответни проучвания при деца.

Интраназалните КС достигат висока концентрация на мястото на приложение, при това с минимален риск от системни странични ефекти. Те стабилизират мастоцитната мембрана и частично блокират къснофазовата (възпалителна) реакция. Страничните ефекти са сравнително леки – образуване на крусти и сухота в носа, както и лек епистаксис. Поради механизма на действие ефектът настъпва 7-8 ч. след приложението на дозата, но за достигане на максимален ефект може да са необходими до две седмици. Трябва да се подчертае, че системното приложение на КС не е стандартно лечение при децата с АР. Това е допустимо само при тежко протичане и липса на ефект от останалите медикаменти. В тези случаи се прилага взможно най-кратък курс.

Алерген-специфичната имунотерапия (АСИТ) се препоръчва най-вече зе лечение на алергия към полени и акари при АР и БА и за разлика от медикаментозната терапия може да промени естествения ход на болестта. Установено е, че при пациенти с АР имунотерапията може да намали риска от развитие на БА – вторична превенция на БА.

АСИТ традиционно се прилага субкутанно и не се препоръчва преди 5-годишна възраст. Съществува риск от системна, вкл. анафилактична реакция, но при АР той е сравнително по-малък отколкото при БА. През последните години е възможно и сублингвално приложение, което е по-безопасно.

Описаните форми на лечение и различните медикаменти може да се прилагат самостоятелно или в комбинация в зависимост от спецификата на всеки отделен случай.

 

В заключение

Алергичният ринит често е подценяван като незастрашаващо живота заболяване, но в последно време все повече проучвания сочат, че той може сериозно да наруши качеството на живот, да доведе до различни усложнения и нарушения в социалното общуване, когнитивните функции и продуктивността на индивида. Поради това познаването му е важно с оглед навременната диагноза и адекватното му лечение.

 

Библиография:

1. Del Giudice, M., Galdo, F., Leonardi, Allergic rhinitis. ERS Handbook, Paediatric Respiratory Medicine. 2013.
2. Hellings, Allergic rhinitis. Global Atlas of Allergy. 2014.
3. Milgram, H., Leung, Allergic rhinitis. Nelson Textbook of Pediatrics, 19^th ed., 2011.
4. Corren, The influence of upper airway disease on the lower airway. Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8^th ed., 2012.
5. Arasi et al. Local allergic rhinitis. Pediatric Allergy and Immunology, vol. 27, 2016.
6. Balfour-Linn, I., Davies, Acute infections that produce upper airway obstruction. Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th ed., 2012.