Бронхиална астма в детската възраст

В. Кендерова

Педиатрия, детска пулмология и фтизиатрия, „Аджибадем Сити Клиник Токуда болница“

Бронхиалната астма (БА) е заболяване, което е резултат на хронично възпаление на дихателните пътища, водещо до обратима, частична или пълна бронхиална обструкция, която може да премине спонтанно или след прилагане на специфични медикаменти. Възпалението на дихателните пътища е резултат от сложни взаимовръзки между клетките на имунния отговор, клетките на дихателните пътища и цитокините. В резултат на тези взаимодействия се достига до възвратим или персистиращ бронхоспазъм, който клинично се изявява в „свиркащо“ дишане, чувство на задух, кашлица – предимно нощем или в ранните сутрешни часове, както и след физическо усилие.

БА е социално значимо заболяване, от което страдат над 300 милиона души по света. По данни на Световната здравна организация около 500 000 хоспитализации годишно се дължат на БА, от които около 35% са при индивиди под 18-годишна възраст. Разходите по лечението на пациентите с астма възлизат на около 6.2 билиона долара годишно. Приблизително 1 810 000 пациенти посещават спешни центрове поради екзацербации на астма, от които около 47-48% са деца под 18-годишна възраст. Ето защо заболяването трябва добре да се познава, диагностицира и да се поддържа в добър контрол.

Патогенеза

В патогенетично отношение бронхиалната констрикция при астмата протича в две фази:

Фаза на ранен астматичен отговор – развива сe в рамките на 20-30 минути след контакт с провокиращия алерген и е резултат на IgE-медиирана мастоцитна дегранулация.

Фаза на късен астматичен отговор – развива се в следващите 4-12 часа след антигенната експозиция. Тежестта на промените в хода на тази фаза определя продължителността и тежестта на астматичните симптоми. Инфилтрацията с клетки на възпалението и инфламаторните медиатори играят основна роля в протичането на късния астматичен отговор.

В повечето случаи провокаторите на астматичните прояви при децата са добре познати и могат да се променят с възрастта. Най-често се касае за респираторни инфекции, от които на първо място са вирусните инфекции. Така например инфекция с респираторно синцитиален вирус, протекла в кърмаческия период с бронхиална обструкция, впоследствие (до навършване на 3-5-годишна възраст) може да доведе до повтарящи се епизоди на „свиркащо“ дишане. Инфекция с човешки риновирус, наложила хоспитализация, се асоциира с развитие на БА към 6-годишна възраст. Някои гъбични инфекции (алергична бронхопулмонална аспергилоза), бактерии (Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis) и паразити също може да бъдат обсъждани. Повечето от кърмачетата и малките деца, които имат персистиращо свиркащо дишане и астма-симптоми, са с високи нива на IgE и еозинофилия към времето на първата вирусна инфекция на горния респираторен тракт. При тях сравнително рано се установява и IgE-медиирана локална свръхчувствителност към аероалергени.

Алергените могат да бъдат от домашната среда (например от домашни животни, плесен, мухъл, гъби, прах) или от външната среда (например дървесни, тревни полени, спори на плесени и др.) Тютюневият дим, студеният въздух, химикалите от битовата химия, парфюмите, боите, спрейовете за коса също може да играя роля на иританти, провокиращи или обострящи астматичните епизоди. Астматични атаки биха могли да се отключат и вследствие на атмосферни промени (повишена влажност на въздуха) и прекомерни емоции (както негативни, така и позитивни – силен плач, смях). Физическото усилие може да е тригер на ранен астматичен отговор. Съпътстващи заболявания като алергичен ринит, синуит, хронични или персистиращи инфекции също е възможно да имат отношение към изявите на БА в детска възраст, както и към нейния контрол.

Клинична картина

Клиничната картина на бронхиалната астма е добре известна и включва следните симптоми:

• свиркащо дишане;
• кашлица;
• нощна кашлица;
• кашлица при физическо усилие;
• чувство за недостиг на въздух;
• задух;
• експекторация.

Диагностика

За поставяне на диагнозата имат значение данните от фамилната анамнеза, клиничната картина, промените във функционалните белодробни тестове – спирометрия, бодиплетизмография, определяне на издишания азотен окис, рентгенографията на бял дроб (обикновено с хиперинфлация на въздух по време на астматичния пристъп и нормален рентгенов образ в междупристъпния период), някои промени в лабораторните показатели – определяне на общи и специфични IgE, еозинофилен брой, алергологични тестове, както и повлияването от противоастматичното лечение.

В диференциално диагностичен план трябва да се имат предвид аспирационни синдроми, остър бронхиолит, бронхопулмонална дисплазия, чуждо тяло в дихателните пътища, аспергилоза, бронхиектазии, гастроезофагеален рефлукс, първична цилиарна дискинезия, муковисцидоза, някои вродени сърдечни малформации и др.

Лечение

Целите на провеждания противоастматичен подход са няколко:

1. Контрол на астмата чрез повлияване и превенция на хроничните промени в бронхиалната стена.
2. Редуциране на нуждата от бързодействащи бета-2-агонисти за бързо облекчаване на симптомите.
3. Поддържане на максимално добра белодробна функция.
4. Поддържане на нормална физическа активност (включваща физически упражнения и липса на отсъствия от училище поради астма-симптоми).
5. Удовлетвореност на пациента и неговите родители от резултатите от провежданото лечение.

Оценката на терапевтичния подход включва:

1. Оценка и мониториране на състоянието.
2. Обучение.
3. Контрол на факторите на околната среда и коморбидните състояния.
4. Фармакологична терапия, табл. 1.

При децата с установена алергенна сенсибилизация и прояви на БА може да се приложи и имунотерапия. Тя включва два подхода: субкутанна хипосенсибилизация или сублингвална имунотерапия. В тази връзка са проведени редица проучвания с цел оценка на ефективността на двата имунотерапевтични метода. Като цяло резултатите от тях показват значително подобрение в астма-симптомите при децата, особено когато са в съчетание с прояви на алергичен ринит. Отчита се много добър ефект, когато е установена моноалергия, и по-слаб ефект, когато се касае за полиалергия. Тогава се прилага комбинирана имунотерапия. Субкутанната и сублингвалната имунотерапия са със сходна ефективност и сходни странични ефекти при децата с БА. Някои автори дават превес на сублингвалната имунотерапия при децата, особено когато е установена алергия към домашен прах или тревен полен. Освен това тя е много по-лесна за приложение в домашни условия, за разлика от субкутанната имунотерапия, която изисква многократно инжекционно приложение на алерген от алерголог.

Пациентите и техните родители трябва да бъдат обучени как да разпознават симптомите на астматичния пристъп, как да използват съответните инхалаторни устройства, режимите на употреба. Създадени са устройства, които измерват върховия експираторен дебит (peak flow meter) в домашни условия, което ги прави изключително удобни за мониториране на контролиращото лечение.

Лечението на астматичния статус включва:

1. Корекция на хипоксемията чрез подаване на кислород; при тежките случаи на хиповентилация е необходима апаратна вентилация.
2. Незабавно повлияване на бронхиалната обструкция чрез повтарящи се на определени интервали бързодействащи бета-2-агонисти; ранно приложение на системен кортикостероид.
3. Стабилизиране на постигнатия ефект – обикновено чрез кратък курс със системен кортикостероид.

Прогноза

По отношение на прогнозата на заболяването, при около 60% от децата, които са имали епизоди на свиркащо дишане в хода на остри инфекции на горните дихателни пътища в ранна детска възраст, при навършване на 6 години са асимптомни. При тези обаче, които продължават да имат епизоди на бронхиална обструкция към 6-годишната си възраст, проявите на бронхиална хиперреактивност продължават и в следващите години. Децата със средно тежка астма, които са асимптомни между атаките, имат добра прогноза за по-далечното бъдеще. Повечето автори съобщават за ремисия на астмата по време на пубертета (настъпва по-рано при момичетата).

Библиография:

1. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report.J Allergy Clin Immunol. 2007. 120(5):S94-138. [Medline].
2. Akinbami, L.J., Moorman, J.E., Garbe, P.L., Sondik, E. Status of childhood asthma in the United States, 1980-2007.Pediatrics. 2009. 123(3):S131-45. [Medline].
3. Boggs, Blood Lipid Profile Tied to Childhood Asthma and Bronchial Responsiveness. Reuters Health Information. Available at Мedscape. July 20, 2015.
4. Nelson, H.S., Weiss, S.T., Bleecker, E.R., Yancey, S.W., Dorinsky, P. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol.Chest. 2006. 129(1):15-26. [Medline].
5. Rachelefsky, Inhaled corticosteroids and asthma control in children: assessing impairment and risk.Pediatrics. 2009. 123(1):353-66. [Medline].