Еозинофилен езофагит
Кр. Гроздева
Педиатрия, Детска гастроентерология, “Аджибадем Сити Клиник Токуда болница”
Еозинофилният езофагит (ЕоЕ) се оформя като отделна клинична единица преди около 20 години. През последното десетилетие се установиха данни за генетичните и имунните фактори на заболяването.
ЕоЕ е хронично имунно/антигенно-медиирано възпалително заболяване, асоциирано с езофагиална дисфункция поради тежко еозинофилно прeдоминирано възпаление на хранопровода [1]. Допълнително към дефиницията на диагнозата се добавя и изискването за хистологични промени – повече от ≥15 еозинофила на поле при поне една едноскопски взета лигавична биопсия от хранопровод и/или наличието на други микроспопски белези на еозинофилно възпаление (еозинофилни микроабсцеси или екстрацелуларни еозинофилни гранули), водещо до фибростенотични процеси в хранопровода.
Клинична характеристика
Патогномонични клинични и едноскопски характеристики на ЕоЕ не съществуват. Епидемиологичните изследвания показват, че ЕоЕ е по-чест при мъжкия пол и при пациенти с атопия (хранителна алергия, бронхиална астма, алергичен ринит) [2, 3, 4].
Клиничните симптоми варират с възрастта. При кърмачета и малки деца те обикновено са неспецифични и са свързани с различни проблеми с храненето – повръщане, регургитации, отказ от храна, което може да доведе до недобро наддаване на тегло. При по-големите деца симптомите са предимно повръщане и/или коремна и ретростернална болка. При юношите по-често се наблюдават ГЕРБ, дисфагия, засядане на храна в хранопровода.
Лабораторните изследвания може да показват периферна еозинофилия над 700 кл/мм3 и повишени специфични IgE към някои храни.
Диагноза
Eндоскопско изследване. Като находки се откриват езофагиални пръстени, уплътнена, понякога бледа мукоза с линеарно набраздяване и бели ексудати, по-рядко стриктури на езофага, фиг. 1. Нормалната ендоскопска находка на езофага не изключва диагнозата ЕоЕ, защото при заболяването няма лигавични промени като ерозии и улцерации.
Рентгеноскопия. Позволява да се види стриктура на хранопровода, която при ендоскопско изследване в почти половината от случаите може да бъде пропусната, особено ако не е силно изразена.
Хистологичната диагноза. Според Gonsales et al. при вземането на една биопсия чувствителността на метода е 55%, а при пет биопсии се покачва до 100% [5]. Затова се препоръчва, независимо от ендоскопската находка, да бъдат взети 3-4 биопсии от проксималната и дисталната част на хранопровода. Типичната хистологична находка е еозинофилия в мукозата на езофага, хиперплазия на базалната зона, фиброза на ламина проприя и понякога еозинофилни микроабсцеси. Диагнозата се поставя при инфилтриране на многослойния плосък епител на хранопрода с еозинофили повече от 15 на HPF и/или други микроскопски данни за еозинофилно възпаление (при изключване на други заболявания, асоциирани с подобни клинични, хистологични и ендоскопски характеристики).
Диференциална диагноза
Основната диференциална диагноза е гастроезофагеална рефлуксна болест. В диференциално диагностичен план се обсъжда и инфекциозен езофагит, езофагеална ахалазия, целиакия, болест на Крон, болест на съединителната тъкан, свръхчувствителност към лекарства, хипереозинофилни синдроми.
Терапия
Целта на лечението е изчезване на симптомите и нормализиране на макро- и микроскопските аномалии, поддържане на ремисия, превенция на повторни появи, на усложнения като фиброза и стриктури, на ятрогенни странични ефекти като хранителен дефицит и лекарствена токсичност. Осигуряване на добро качество на живот.
Според препоръките за лечение на ЕоЕ, публикувани през 2013 г. в Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, лечението включва следните етапи:
Инхибитори на протонната помпа (PPI). При всички деца с хистологични данни за EoE се препоръчва 8-седмично лечение с PPI. След провеждането му се назначава повторна ендоскопия, дори и симптомите да са изчезнали. Ако хистологичните данни корелират с EoE, се поставя диагноза еозинофилен езофагит. Ако първата ендоскопия е проведена след адекватно лечение с PPI и хистологичните данни корелират с ЕоЕ, диагнозата се потвърждава и се започва специфично лечение.
Диетично лечение. Основава се на хипотезата, че хранителните антигени тригерират еозинофилното възпаление и че, ако те се идентифицират и избягват за период от 4-12 седмици, може да се постигне и поддържа клинична и хистологична ремисия. Препоръчват се следните диетични режими:
- TED (таргетна елиминационна диета): въз основа на подозираните хранителни тригери от анамнезата и на резултатите от специфичните IgE, SPT (skin pick test), APT (patch test). Провежда се в продължение на 8-12 седмици. Тъй като протеините на кравето мляко са най-честият хранителен тригер за ЕоЕ при деца под 3 години се препоръчва елиминирането му от диетата, независимо от специфични IgE, SPT/APT.
- ААF (аминокиселинни кърмачески формули): при пациенти с множество хранителни алергии, с ненаддаване на тегло, с тежко заболяване. Провежда се в продължение на 4 седмици.
- ЕЕD диета (eмпирична елиминационна диета): елиминират се най-честите хранителни алергени, които се асоциират с ЕоЕ – мляко и млечни продукти, соя, яйца, пшеница, фъстъци, риба и морски дарове. Провежда се в рамките на 8-12 седмици.
След постигане на ремисия, храните се въвеждат постепенно с внимателно наблюдение за повторна поява на симптомите. Няма точни препоръки как да стане това.
Недиетично лечение на ЕоЕ. Стероидите са ефективни за постигане на ремисия при ЕоЕ. Прилагат се флутиказон пропионат и орален течен будезонит за минимум 4 и максимум 12 седмици – като самостоятелно лечение или в комбинация с елиминационна диета. При 50-94% от пациентите се наблюдава клинична и хистологична ремисия [6]. Когато е необходимо бързо повлияване на симптомите или когато другите терапевтични възможности не са дали необходимите резултати, се препоръчват системни стероиди.
Други препарати – кромолин натриум, левкотриен рецепторни антагонист, имуномодулатори и биологични агенти не се препоръчват за лечение на деца с ЕоЕ.
Езофагеална дилатация се препоръчва при пациенти с изразена езофагеална стеноза, която не се повлиява от другите форми на лечение.
Ефективността на лечението се отчита, като се мониторират симптомите и ендоскопският/хистологичният отговор от терапията. При постигане на хистологична ремисия се титрират дозите и се обсъжда спиране на лечението. Ако след постигната ремисия симптомите персистират или се появят отново, е необходимо енодскопско и хистологично изследване.
Заключение
ЕоЕ е рядко срещано заболяване в детската възраст, но трябва да се познава, защото изисква специфично, индивидуализирано и продължително лечение с цел превенция на инвалидизацията на пациента. Необходимо е да бъдат открити биомаркери, оценяващи ефекта от лечението, както и такива с предиктивна стойност за късните усложнения.
Библиография
- Furuta, G.T., Liacouras, C.A., Collins, M.H. et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology, 2007. 133:1342–1363.
- Dalby, K., Nielsen, R.G., Kruse-Andersen, S. et al. Eosinophilic oesophagitis in infants and children in the region of southern Denmark: a prospective study of prevalence and clinical presentation. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2010. 51:280–282.
- Spergel, J.M., Brown-Whitehorn, T.F., Beausoleil, J.L. et al. 14 Years of eosinophilic esophagitis: clinical features and prognosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 48:30–36.
- Spergel, J.M., Brown-Whitehorn, T.F., Cianferoni, A. et al. Identification of causative foods in children with eosinophilic esophagitis treated with an elimination diet. J Allergy Clin Immunol, 2012. 130:461–467.
- Gonsales,, Policarpio-Nicolas, M., Zhang, Q. et al. Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic – esophagitis. Gastrointestinal Endoscopy, 2006. 64:313–9.
- Konikoff, M.R., Noel, R.J., Blanchard, C. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of fluticasone propionate for pediatric eosinophilic esophagitis.
N/A: Национална научна конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието